社区获得性治疗失败的原因及应对措施

社区获得性(CAP)是一种可治愈的疾病。欧洲和的临床实践指南为这种疾病提供了明确的。

然而，随着世界人口老龄化的到来和细菌多药耐药现象的日益突出，如何认识导致患者预后不良的主要因素并妥善处理，已成为CAP治疗中亟待解决的问题。

导致CAP患者预后不良的主要因素包括患者的年龄、并发症、取得或治疗的地点、某一地区可能需要住院并入院的病原体(细菌或病毒)以及这些病原体的局部药敏模式。

然而，大约50%的CAP患者无法找到明确的病原体，这也使得为这些患者选择最合适的抗生素治疗变得更加复杂和困难。

尤其是在患者预后不良的危险因素较多的情况下，治疗方案较少将使医生面临更大的挑战。例如，当病人有肾脏、心脏或肝脏并发症时，由于其潜在的不良反应，一些抗生素可能无法使用。

然而，当CAP的诊断和治疗已经开始时，评估CAP患者的严重程度和监测一些生物标志物可以帮助医生更好地预测患者的预后。

本文着重探讨导致CAP患者预后不良的主要危险因素及对策。

引言

社区获得性(CAP)是世界上最常见的传染病之一，也是引起疾病和死亡的重要原因。在发达国家，CAP是最常见的传染性死亡原因，占所有传染性死亡原因的48%。

虽然CAP可以在任何年龄发生，但其流行病学在过去几十年中发生了重大变化。目前，CAP患者的发病年龄越来越高。因此，随着人口老龄化，预计今后几年，发达国家的这种疾病的发病率将上升。

虽然50%~80%的成人患者接受门诊治疗，但这些患者也经常住院，尤其是老年患者。65岁患者住院率最高。

CAP患者住院率高，住院时间长，与CAP相关的活动时间长，给人们带来了相当大的社会经济负担。此外，并发症在CAP患者中很常见，这进一步增加了死亡和住院的风险。

然而，由于以下因素，近年来CAP患者的住院率有所下降。这些因素主要包括生物标志物应用技术的发展、预测CAP严重程度的预后工具的开发、抗生素治疗的进展以及CAP治疗的现行指南，所有这些都包括CAP患者的住院标准。

对CAP治疗具有不良预后风险的患者的识别具有重要意义，这将影响患者的治疗和临床效果。实践证明，不适当的经验性抗生素治疗是CAP患者早期治疗失败或死亡的独立危险因素。因此，这种经验性治疗的选择也将影响患者的预后。

本文就影响SAP患者预后不良的因素进行综述，并探讨优化治疗管理的对策。

高危病人

许多因素与CAP患者的不良预后风险增加有关，包括疾病的病原体和严重程度、患者的年龄、并发症的存在以及患者接受治疗的地点。

病因对患者预后的影响

虽然在CAP患者中识别病原体有助于引导人们选择最适当的抗生素治疗，但在约50%的CAP患者中很难获得微生物诊断。部分原因可能是很难收集老年患者的有效痰标本。

在CAP患者中发现的病原体覆盖范围很广。其中链球菌、流感嗜血杆菌、衣原体、军团菌、金黄色葡萄球菌和肠杆菌科是最常见的致病菌，链球菌、流感嗜血杆菌、衣原体、金黄色军团菌和肠杆菌科的发生模式相似。

在这些病原体中，最常见的分离细菌是链球菌。这在门诊和住院的CAP患者以及在ICU(重症监护病房)的CAP患者中都是如此(表1)。

此外，链球菌感染在CAP合并严重脓毒症患者中更为常见。此外，还发现链球菌感染可引起肺部感染小鼠的菌血症和败血症。

在CAP患者中，最常见的病原体是流感嗜血杆菌。老年患者CAP发生率在5%~14%之间。

虽然由金黄色葡萄球菌感染引起的CAP较少，但预后较差。此外，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染已成为引起金黄色葡萄球菌的一个日益普遍的原因。MRSA的检测通常与CAP患者更严重的临床表现有关。

MRSA阳性CAP患者的共同特点有以下几点：(1)有MRSA感染史；(2)发病前一年曾在疗养院；(3)与皮肤感染患者有密切接触；(4)胸部X线检查显示肺部有多个侵袭性病变或空洞；(5)患者处于昏迷状态。病人曾在急诊室插管，使用升压药，或死于急诊室。

MRSA CAP的其他危险因素包括抗生素接触史、糖尿病、非法药物滥用和体内留置导管。

表1.不同治疗环境下社区获得性患者各种病原体的分离率

门诊病人(%)

住院非ICU病人(%)

ICU    病人(%)

[医]链球菌

38

27

28

[医]伊顿经纪人

8

5

2

[医]流感嗜血杆菌

13

6

7

[医]衣原体

21

11

4

[医]SA

一点五

3

9

肠杆菌科细菌

0

4

9

[医]铜绿假单胞菌

1

3

4

军团菌

0

5

12

贝斯勒(氏)考克斯体

1

4

7

[医]Respirovirus

17

12

3

未知病原体

50

41

45

重症监护病房

军团菌(以嗜肺军团菌为主)是CAP患者常见的非典型病原体。军团菌在门诊和住院患者中的发生率基本相同，接近4%。然而，文献报道的频率差别很大，变异范围在0%到25%之间。种群和使用的微生物检测技术的差异很可能是造成这种巨大差异的主要原因。

军团菌在门诊和住院患者的临床特点和预后有显着性差异。其中门诊就诊者年龄偏轻，并存疾病少，病情轻，多数无死亡。

军团菌CAP的早期抗生素治疗有较高的不合适率，在住院患者中尤为明显。因此，在停止非典型病原体抗生素治疗CAP患者之前，有必要对相关的尿抗原进行检测，以排除军团菌感染的可能性。

支原体或衣原体是中国、日本等地区CAP的一种重要非典型病原体。在欧洲和等地，这种病原体有时每三、五年引发一次。

此外，在支原体发病率较高的中国等地区，支原体对大环内酯类药物的耐药性尤其令人担忧。由于β-内酰胺类抗生素不适合治疗非典型病原体，故可选择广谱氟喹诺酮类药物治疗非典型病原体感染。

在大多数情况下，支原体或衣原体引起的是轻到中度，很少有病人出现严重，死亡率不高。因此，即使使用了不适当的抗生素，这些病人中的大多数也能自行痊愈。

据报道，肠杆菌引起的OP发病率一般低于的10%，但死亡率较高。在有诊断和有菌血症的患者中，死亡率分别为20%和22%。这类CAP患者的高死亡率可能与老年人革兰染色阴性菌(GNB)感染有关，并常与并发症有关。

事实上，65岁以上的心脑血管疾病，以及生活在疗养院的心脑血管疾病，已被证明是肠杆菌科细菌感染的独立危险因素。

还应注意的是，罕见的病原体，如革兰氏阴性菌和MRSA，可能对CAP一线经验性抗生素治疗不敏感。这也强调了需要仔细评估相关患者，尤其是疗养院患者多药耐药(MDR)病原体的危险因素(见下文)。

病毒不能排除在CAP患者的病因评估之外。应用新的PCR技术，可以检测到许多病人的病毒疾病(如流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和人类细小病毒感染)。一般情况下，病毒性的死亡率与相关细菌性的死亡率相似，且常伴有多种微生物混合感染。

病毒和细菌之间的相互作用仍然是一个有争议的话题。病毒感染主要通过刺激细菌的入侵过程来提高细菌的致病性。然而，在抗生素治疗的基础上，抗病毒治疗是否有效尚不清楚。

严重度评估对患者预后的影响

评估病情严重程度是CAP患者治疗的一个关键环节，因为它将对最合适的治疗方案的选择和患者的预后产生重大影响。这类评估的重要性引起了CAP疾病评估工具研究的极大兴趣。

通常，这种评估工具可以用来预测CAP患者的死亡率，并帮助医生选择地方为患者提供最好的治疗。目前，有许多这样的评估工具，但使用最广泛的是遏制-65指数和严重程度指数(PSI)评分。

PSI评分由20个参数组成。其中人口学指标3项，合并疾病5项，体格检查5项，实验室和影像学指标7项。PSI评分主要用于评价患者治疗时的状况，为每个患者选择最合适的治疗地点。

与PSI得分相反的是，限制-65指数只包含5个参数.另一方面，CRB-65指数去除了限制-65指数和唯一的实验室指标(血清尿素水平，U)，包括4个参数：意识改善、(C)、呼吸频率、(R)、低血压(B)和年龄>65岁(CRB-65)(表2)。

许多研究表明，CURB65指数及其改进的CRB65指数在预测CAP患者（住院患者和门诊）死亡率方面与PSI指数具有相似的准确性。然而，由于CRB65指数易于使用且不需要实验室指标，因此CRB65指数可作为评估一般临床实践中CAP患者严重程度的工具。

表2使用crb-65、抑制-65、psi指数等评估工具对疾病严重程度进行临床评估的方法。

根据目前的指导方针，CAP患者的住院决定至少由一个客观的死亡风险评估工具(如遏制-65、CRB-65或PSI评分等)进行验证。(表3)。值得特别注意的是，虽然临床医生应该像往常一样主观地评估与以下CAP患者相关的风险，但有限制-65分大于2，或PSI评分高于IV级的患者通常需要住院治疗。

需要进入ICU的CAPS患者，尤其是脓毒性休克或急性呼吸衰竭需要气管插管和机械通气的患者，符合重症CAP的定义。

表3.现行指引建议的社区获得性病人管理策略

生物标志物检测是评估CAP患者严重程度或预测其死亡率的一种替代方法。目前，C反应蛋白(CRP)、降钙素原降钙素(PCT)、血尿素氮、中间区前房钠肽(MR ProANP)、肾上腺髓质中段前体(MR-proADM)、白细胞计数(WBC)、肽(Peptidyl)等生物标志物较多。

Krüger等人将CRB-65指数与一些新的生物标志物(MRproANP、MR-proADM、Peptidyl、WBC和PCT)进行比较，以预测CAP患者的短期和长期死亡率。

结果表明，所有这些生物标志物均能很好地预测CAP患者的全因死亡率，其预测效果至少与CRB-65指数相同，但MR-proADM的预测效果最好。

提示MR-proADM和CRB-65联合应用对CAP患者死亡率的预测效果优于单纯疾病严重程度评分。

此外，另一项研究还表明，PCT在入院时的水平与CRB-65指数评分在预测CAP患者的严重程度和预后方面相似。其他对CAP患者死亡率有潜在预测价值的生物标志物包括肾上腺髓质素、皮质醇和血糖水平。

年龄对患者预后的影响

是一种主要发生于老年人的疾病，70岁以上老年人的发病率呈急剧上升趋势。与死亡风险较高的年轻病人相比，老年患者更容易住院，死亡风险更高。

根据分析，老年CAP患者的死亡率随年龄的增加而增加，直至第八个十年(图1)。

已证实CAP患者的年龄是其死亡率的独立预测因素，即使考虑到疾病的并发症和严重程度，这种相关性仍然存在。

事实上，在65岁以上的老年患者中，CAP似乎是一种临床特征明显不同的疾病。与年轻的CAP患者相比，老年患者通常表现出更严重的症状和较少的典型症状(如发热和胸痛)。

此外，中老年CAP患者的死亡率较高，尤其是有并发症的患者。

然而，目前的CAP严重程度评估工具对患者年龄的重要性有充分的理解。PSI评分和抑制-65指数均以患者年龄为重要影响因素。

由于CAP严重程度评分系统(如PSI评分、CRB-65评分或抑制-65评分)对中青年CAP患者的死亡率具有相同的预测能力，因此，目前对老年CAP患者病情的评估也是基于上述相同的评分工具。

此外，这种评分系统对于预测健康相关(Hcp)患者的死亡率和不良预后也同样可靠。

老年人CAP发病率和死亡率较高的原因尚不清楚，但可能与这一人群中并发症的发生率较高有关。此外，衰老引起的免疫系统和肺生理的变化也可能与衰老有关。

并发症对患者预后的影响

老年CAP患者并发症多见，对患者预后有显著影响。研究表明，充血性心力衰竭、脑血管病和慢性肝病是CAP患者30天死亡率增加的独立危险因素。在有明确并发症的CAP患者中，恶性疾病死亡率最高。此外，肺并发症(不包括慢性阻塞性肺病)和阿尔茨海默病也与较高的死亡率有关(表4)。

表4.不同并发症的社区获得性患者的死亡率

老年CAP的危险因素包括COPD、免疫抑制、吸烟、充血性心力衰竭、糖尿病、恶性肿瘤和既往CAP住院史。急性心肌梗死在住院CAP患者中也很常见，重度CAP患者的发生率高达15%。急性心肌梗死的危险性随PSI评分的增加而增加。

急性心肌梗死与CAP患者临床治疗失败密切相关。此外，据报道急性心肌梗死是严重脓毒症后CAP患者呼吸恶化的最常见原因。这表明AMI应排除在临床治疗失败的CAP患者的基本检查中。

事件心脏并发症，包括新的，或加重的心力衰竭，以及新的，或加重的心脏并发症，也经常发生在CAP患者，并增加短期死亡率在这些患者。这些并发症的危险因素包括老年、医务室居住、先前存在的心血管疾病和严重.

与免疫功能正常的CAP患者相比，免疫功能受损者(如HIV感染者、孕妇、恶性肿瘤或器官移植后免疫抑制患者)发生CAP的风险较高，而这些人的免疫功能变化也使他们在CAP发生后死亡的风险更高。

此外，免疫功能受损的CAP患者更容易出现各种并发症，如呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征或胸腔积液，而这组患者更易感染非典型病原体。

环境因素对患者预后的影响

生活条件对CAP患者的预后也有显著影响。研究表明，CAP治疗后在疗养院生活的老年人死亡率比社区中的CAP患者高四倍。

疗养院获得性(NHAP)是保健相关性(HCAP)中最大的亚组。在今后几年里，随着成年人预计将生活在疗养院，这一分组中的人口比例可能会急剧增加。

与其他CAP患者相比，医源性的高死亡率可能与年龄更大、并发症更多、功能障碍更严重有关。不同致病菌对HCAP死亡率的差异也可能是由不同致病菌引起的。

虽然有研究表明链球菌是HCAP和CAP患者中最常见的病原体，但也有一些研究表明，HCAP患者更容易分离出GNB、MRSA和多药耐药(MDR)病原体。

此外，尽管这些研究没有评估分离的肠杆菌科细菌的药物敏感性，但这些病原体以及mrsa或多重耐药病原体的存在，都与hcp患者的死亡风险更高有关。

尽管引入了HCAP的概念，但其主要目的是强调，疗养院的大多数病人都是老年人。但是，由于对HCAP缺乏统一的定义，其理想的也不明确，因此，HCAP概念的出现也可能导致这类患者的过度治疗。

基于上述原因，对患者的年龄、功能状况等关键危险因素进行细分，或帮助人们选择最合适的。此外，患者的分类方法还应考虑到患者多药耐药病原体感染的风险；在选择适当的抗菌药物覆盖范围时，应考虑患者的居住环境及其以往的抗生素治疗史。

存在“风险”CAP 患者的管理