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【医案】清热解毒,通腑利水治乙肝

中国中医药报2021-01-11 09:50:16

谢蕴峰,男,1984年12月生。

 

就诊日期:2015年4月11初诊。

 

主诉:反复身目黄、腹胀2年,再发伴气促1月,发热、腹痛7天

 

现病史:患者2013年1月因“腹胀”就诊,诊断失代偿期肝硬化,12月出现自发性细菌性腹膜炎(SBP),在我科住院28天自发性细菌性腹膜炎治愈。由于经济拮据,直至此次再复发自发性细菌性腹膜炎入院治疗。入院时发热,腹胀,腹痛,胸满气促,口干苦,口臭,恶心,呕吐,大便秘结,小便深黄。另有轻度性格改变及昼夜睡眠规律改变。既往有慢乙肝病史十余年。

 

体格检查:查目眶黑,身目黄染,有朱砂掌及蟹纹,舌质淡红,苔黄干,脉弦,腹膨隆,全腹部切痛明显,腹水征阳性,双下肢浮肿。

 

辅助检查:B超示肝硬化声像,脾大,大量腹水,胆囊壁厚8mm,右侧胸腔积液。

 

中医诊断:1.鼓胀伴神昏(湿热壅盛,阳明腑实)。2.黄疸(肝胆湿热,肝脾血瘀)。3.胆胀(肝胆湿热,肝脾血瘀)。4.悬饮。

 

西医诊断:1.乙肝肝硬化(活动性,失代偿期)并肝性脑病(1~2期)。2.自发性腹膜炎。3.肝胆道感染。

 

治法:清热解毒,通腑泻下,利水逐饮

 

处方:大承气汤合茵陈蒿汤合葶苈大枣泻肺汤加减(大黄30克,芒硝9克,枳实24克,厚朴24克,茵陈30克,栀子18克,银花30克,连翘30克,葶苈子15克,大枣18克)。

 

复诊:经以上治疗5天后,患者肠腑得通,尿量增多,但出现夜尿2次,发热消失,腹胀腹痛及切痛明显缓解,睡眠改善,苔黄减退,但仍干燥,口苦口臭明显减轻,但仍有口干。患者病情好转,肝性脑病,自发性腹膜炎等并发症治愈。转以第二步加强从痰瘀互结,肾虚血瘀黑疸论治,方以大黄虫汤(重用生地60克)合硝石矾石散和茵陈蒿汤加用胆星、浙贝等汤药及丹参粉针、川芎嗪针,治疗满40天后出院时患者血常规正常。B超显示无腹水及胸水,胆囊壁厚4mm。

 

心得体会:自发性细菌性腹膜炎初期,标实证明显,故病性多实,表现为湿热内蕴兼血瘀证、水湿内停兼血瘀证、热毒炽盛等证型。在自发性细菌性腹膜炎早期即当重用清下法,重在清热泻火,凉血解毒,通腑(胆、肠腑)攻下,泄水逐饮(胸腹水、肢肿)。后期患者病势缓解,当加强消补之法。

 

对于自发性细菌性腹膜炎治疗应用清下消补四法二步。自发性细菌性腹膜炎早期即当重用清下法。《医学津梁》称:“臌胀之病,脐满者重,脐突者死,发热者重,坚满者死。”肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎若治疗不及时,或药力不足,病情常急转直下,迅速恶化,向癃闭、出血、神昏等转化。张仲景《伤寒杂病论》提出了“夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,乃后治其痼疾也”。另外,《内经》中也提出了“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也”,即六腑当以通为用。清代温病学家余师愚《疫病篇》则提出,“疫证腹痛,或左或右,或痛引小肠,乃毒火冲突,发泄无门,若按寻常腹痛分经络而治之必死”。自发性细菌性腹膜炎中后期经清下法及抗生素治疗后,标实证将得到缓解,本病病性、病机重新显现,且清下法中药多味苦性寒,故此时患者病性多将转化为虚实错杂,病机关键为“痰”“虚”“瘀”等。此时当在减少清下之力基础上,加强消补二法的实施,以消痰散结祛瘀、益气升提、养阴活血、补益肝脾肾等消补法为主,清下法为辅,重在继续清除残余毒邪,巩固疗效加快黄疸消退,减少并发症。


*文中治法应在医师指导下使用


作者:杨宏志 戴敏 广州中山大学三附院中医科


新媒体编辑:朱蕗鋆


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