创伤烧伤导管相关性感染的防治的策略

导管相关感染的危险因素

创伤患者导管相关感染的危险因素包括内源性因素和外源性因素。其内在因素是创伤患者基础疾病严重，免疫功能低下，感染发生率高。

外生因素主要与插管部位、留置时间、操作技巧、日常护理、插管部位、插管类型、插管次数等因素有关。导管部位感染的风险由高到低依次为股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。

烧伤患者导管相关感染的发生与年龄、性别(女性)、烧伤总面积、Ⅲ程度烧伤面积、吸入性损伤、迟发性第一结痂、伤口感染或细菌植入、大量手术、住院时间长、急诊导尿及伤口附近置管等危险因素有关。

导管相关感染的病原学特征

革兰氏阴性杆菌是我国导管相关感染的主要病原菌，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌最为常见。

值得注意的是，95.9%的铜绿假单胞菌和95.3%的鲍曼不动杆菌对卡巴培南耐药，96.3%的金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药。2%的肠球菌对万古霉素耐药，75.0%的肺炎克雷伯菌为超广谱β-内酰胺酶细菌，甚至对卡巴培南耐药。

此外，金黄色葡萄球菌、鲍曼酸杆菌和铜绿假单胞菌可在深静脉导管中形成生物膜，诱导细菌耐药基因和多耐药基因的表达，是烧伤后导管相关感染的重要原因。

导管相关感染的预防

1.专业培训和教育

对导管的合理、规范使用进行了培训和定期检查，包括留置血管导管的适应症、导管的规范化操作流程、规范化的护理操作以及预防导管相关感染的措施。

二。穿刺部位的选择

微生物导管定植和感染主要来自以下四个部分：穿刺部位周围的皮肤或伤口、导管接头、远端感染传播至导管尖端和输液污染。

短期而言，没有胶囊，没有隧道导管，放置导管的皮肤是主要的定植源。微生物通过导管的外层、真皮内和皮下节段迁移到导管的头部，这可能进一步导致血液系统感染。长期留置导管、导管关节或空洞是细菌定植的主要来源.这些部位的污染与医务人员的工作密切相关。

烧伤患者留置静脉导管感染的风险与穿刺点到烧伤创面的距离成反比。5cm烧伤创面细菌定植率和导管感染风险分别是5cm外导管的2倍和5倍。因此，导管穿刺点应避免伤口或距离烧伤创面足够远，以避免或减少相关感染的发生。

创伤和烧伤患者应尽可能选择周围静脉补液。中心静脉置管时，应从感染、手术损伤、血栓形成、病情等方面考虑插管部位的选择。

主要结果如下：(1)感染因素：相对来说，股静脉插管的发生率最高，这与腹股沟皮肤中存在高密度细菌有关。颈内静脉感染高于锁骨下静脉感染，主要原因是口腔、鼻分泌物污染、气管插管或胃管固定带、固定困难等。

由于导管放置当天可发生导管表面的微生物定植和生物膜形成，因此在股静脉和颈内静脉的细菌定植时间早于锁骨下静脉导管。根据导管相关感染的可能程度，锁骨下静脉更适合作为首选。

如果留置时间小于5×7天，则颈内静脉并发症发生率最低，适宜选择。但当留置导管超过5~7d时，如果操作熟练且机械损伤风险不高，则锁骨下静脉以其感染率较低而成为最佳选择。对于有明显凝血功能障碍或呼吸衰竭的患者，首先要考虑的是选择大腿静脉。

(2)手术损伤因素：颈内静脉置管和锁骨下静脉置管易引起动脉损伤、血肿、血胸和气胸。锁骨下静脉置管时更易发生气胸和血胸，颈内静脉穿刺易引起相关动脉损伤。但对于吸入性损伤、ARDS、呼吸机辅助通气或严重缺氧的患者，应避免选择锁骨下静脉。一旦发生气胸和其他并发症，死亡的风险明显增加。

烧伤后全身水肿导致颈部痕迹相对模糊，颈内静脉插管困难，机械性损伤发生率高。股静脉插管手术速度较快。在进行紧急休克复苏治疗时，应优先选择。

复苏后，可根据病人自身情况调整体位。大面积烧伤患者的烧伤部位多位于颈静脉和锁骨下静脉穿刺点附近。腋下静脉和大腿静脉可作为替代穿刺部位。如果腹股沟部位感染严重，应避免股静脉感染。值得注意的是，股静脉置管时发生血肿和动脉损伤的风险明显高于颈内静脉或锁骨下静脉。

在实际工作中，导尿管往往存在困难。盲穿刺根据体表位置增加相应的并发症。因此，借助多普勒探头引导和体表定位，可以明显提高穿刺成功率，减少穿刺引起的感染、损伤等并发症的发生。

(3)血栓形成因素：据统计，33%的ICU患者存在导管相关性静脉血栓形成，其中21例。5%在股静脉置管时有导管相关静脉血栓形成。5%的患者易发生血栓形成，1.9%的患者采用锁骨下置管术，颈动脉血栓形成的概率是锁骨下置管术的4倍。

(4)因素：严重烧伤患者多为损伤型。只有采用深静脉导管，才能满足大量休克和围手术期、快速、持续的补液要求。即使是深静脉穿刺，可供选择的部位也非常有限，甚至需要穿透伤口。早期植皮是首选关闭多个中心静脉穿刺点周围的伤口，减少导管相关感染的发生率。

3.消毒及导管选择

手消毒是限制微生物定植的主要手段之一。置管前后洗手，更换，检查，触诊，调整或更换敷料。即使你戴着手套，你也应该注意手部的卫生。

中心静脉置管可以通过严格的无菌程序，如戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌手术服和铺无菌床单，显著降低导管相关感染的发生率。局部消毒液为20×50g·L碘酊、1g·L碘伏、50×150 g·L聚维酮碘或75%乙醇。

与聚维酮碘消毒法比较，用5g·L洗必泰作为消毒剂，在置管换药过程中对皮肤进行消毒。与聚维酮碘消毒相比，导管相关感染发生率下降1.6%，下降0。5%病死率为23%。其原因是血、血清、蛋白质均能降低聚维酮碘的抗微生物作用，但对洗必泰无明显影响。

导管的选择和插管方式对感染风险也有不同的影响。塑料导管的风险高于金属导管，导管腔的数目更危险，静脉切开置管比穿刺置管更容易感染。静脉切口是创伤性的，不应作为常规的导尿方法。

10 cm皮下隧道可防止细菌从结向中心静脉的转移，减少导管感染。目前抗感染导管主要有氯己定/银磺胺嘧啶涂层导管、二甲胺四环素/利福平涂层导管、铂/银涂层导管、银套导管等。然而，目前尚不清楚抗感染导管能否减少导管相关感染，有待进一步研究。

4.导管置换术

每日监测导管部位。如有感染，应立即拔除任何导管。导管置换术可以改善导管相关性菌血症和真菌病的预后，因此血流动力学不稳定，怀疑导管相关感染。必须立即拔除中心静脉导管，更换新的部位。对于中心静脉导管，应尽快更换紧急留置导管，一般不超过48小时。

导尿管置换术较新穿刺部位置管容易，机械损伤等并发症也较少。严重烧伤患者留置导管时间长，更换频率高，不可避免地增加了穿刺并发症的发生几率。

研究表明，烧伤患者每3天更换一次导管不会显著减少细菌定植。定期更换导管（3天或7天）不低于需要更换导管以显示导管相关感染的发生率，但随着导管留置时间延长，导管护理操作增加，导管相关感染的可能性增加。每天评估穿刺点和患者情况，并确认导管是否为血液学感染的来源，而不是依靠定期更换导管来预防感染。因此，当血管导管不再需要医疗时，立即将其移除以恢复人体的正常生理屏障。

5.预防留置导管感染的措施

医源性感染是导管相关感染的重要来源之一.建议导管护理应洗手，使用无菌手套。正规的教育和培训在降低导管相关感染率方面比指导方针更有效.

预防性使用抗生素：预防性使用万古霉素或替康平等全身抗生素不会降低导管相关感染的发生率；相反，可能产生万古霉素耐药性肠球菌和其他耐药菌株。因此，抗生素的使用可能不利于预防导管相关感染。

局部使用聚维酮碘软膏和盐酸莫匹罗辛软膏可预防导管相关感染，降低感染风险，但也可产生金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌耐药性。新霉素和多粘菌素软膏用于静脉置管也可以降低导管相关感染的风险，但研究表明，它增加了念珠菌感染的风险。

(2)敷料的选择：透明敷料和纱布各有优缺点。透明或半透性聚戊酯能保护导管，方便导管部位的检测，但局部应用仍可能是湿的，尤其是在穿刺部位有伤口的情况下，可增加细菌的定植和感染。纱布是出汗、高温或局部血液渗出患者的首选。

当敷料被湿润、松散或污染时，应及时更换，以保持穿刺部位干燥和清洁。定期对导管部位进行目视检查，以判断情况。如存在压痛、发红、肿胀、脓、局部或血液学感染无明显体征，应及时清除敷料进行彻底检查。

鼓励任何改变或不适来表达导管部位。置管换药时间的日期应当按照规定记载。临床高度怀疑导管相关感染的，应当进行常规血液培养，必要时进行导管培养。

(3)防止密封管：肝素预防可以减少血栓的发生，使用连续低剂量肝素可以是有效预防导管相关感染的方法。研究表明，头孢克肟-肝素密封管显著降低导管相关血栓的相对风险（56.5%）和血行感染的相关风险（50.5%）。

陶罗司汀是一种广谱抗感染药物。它可以通过改变细菌细胞壁的结构和影响菌毛和鞭毛来封闭管相关感染。目前尚无相关的耐药报告。

导管相关感染的诊断

发热和寒战并不具体，因此导管相关感染的诊断需要细菌学证据.目前，导管相关感染的诊断主要分为拔管导管的诊断和非拔管导管的诊断。

1.导管清除的诊断：只有15%~25%的因疑似感染而拔除中心静脉导管的患者通过导管的定量培养证实存在感染。因此，当有怀疑导管相关感染的局部感染迹象时，中心静脉导管可以用导丝代替。

如果在导管1中发现严重的细菌植入，则立即拔除导管2，并将导管重新放置在新的位置，与直接放置在新位置的导管相比，并发症较少，但可能进一步增加导管相关感染的风险。

二。导管不拔除的诊断：同时取中心静脉导管取血，外周血培养。取10 mL血进行离心和定量分析。当导管抽血的菌落数是外周静脉血的5倍以上时，提示存在导管相关感染。同时用中心静脉导管和外周静脉取血。中心静脉血培养阳性时间至少比外周血早2h，可诊断导管相关感染。

此外，血管内刷洗技术和吖啶橙白细胞试验也可用于导管相关感染的诊断。该方法不需要拔除导管，灵敏度高，特异性高。然而，这种方法的使用会导致6%的患者出现暂时性菌血症。因此，这一方法在导管相关感染诊断中的应用还需要进一步的研究。

集群干预模型

近年来，针对导管相关感染而提出的聚类干预的思想受到了世界各国的广泛关注。美国的ICU基本计划和西班牙的零细菌耐受性计划将设计几项措施来改善预后，这些措施是易于接受的聚类措施，包括洗手、在放置管道时使用最大的无菌屏障、建立氯消毒皮肤、避免使用股静脉管和拔除不必要的导管。这些研究表明，集群干预可以有效地降低导管相关感染的发生率.

总之，在科学的指导和严格的监督下实施群体性干预措施，不仅可以规范静脉置管的操作，而且可以进行局部调整，大大降低导管相关感染的发生率，提高严重创伤、大面积烧伤等危重病人的治疗成功率。