肌病诊断一二三

肌病的特点是近端和远端肢体无力和血清肌酸激酶升高。病因如图1和图2所示。

除了肌肉无力，有时肌病的第一症状可能是心脏或呼吸问题，肌痛或肌肉僵硬，强直性肌营养不良症(DM1)更为多样。

由于肌病可引起肌肉无力，容易误诊，因此肌病需要基因分化，以避免医源性损伤。然而，一些症状和体征有助于鉴别，例如翼状胬肉肩部提示面部肩部肱骨肌营养不良(面肩型肱骨营养不良症，FSHD)，只有复发性横纹肌溶解是由代谢异常引起的。

临床评价是诊断的第一步。

I.各种临床表现

1.远端肌无力的肌病

一般来说，远端肢体无力是神经原性疾病(神经病变或运动神经元疾病)。然而，一些肌病也会导致前臂远端和胫骨肌肉(尤其是胫骨前肌、胫骨后肌)的无力。胫前肌无力常常会导致脚下垂；腓肠肌无力会导致爬楼梯和走路困难。手足小肌严重无力，神经源性疾病多见，远端肌病少见(图3)。

图3.趾短伸肌下垂：萎缩(神经源性)或肥大(肌病)？

远端无力的肌病如下。

(1)包涵体肌炎

包涵体性肌炎患者可引起足下垂。由于股四头肌无力，萎缩往往是不对称的和经常下降。由于膝关节伸肌的肌力往往弱于髋关节的肌力，患者下楼比上楼更困难。肌肉疾病，肩关节，髋关节外展肌无力是罕见的。

上肢远端的无力常可为诊断提供线索，如前臂屈肌萎缩、握力丧失、前臂非优势侧症状更为严重，患者常感到表带松动。在肌病中，大的和小的大鱼际肌被保留，而神经源性病变导致大鱼际肌的严重萎缩和衰弱。

在包涵体肌炎中，面肌无力和吞咽困难是常见的，先是吞咽困难，然后是构音障碍，而运动神经元疾病在吞咽困难之前就会出现构音障碍。

虽然包涵体肌炎属于炎症范畴，但炎症只是外观。免疫抑制疗法无效，甚至有害。

(2)强直性肌营养不良1型(DM1)

DM1与包涵体肌炎相似，常伴有远端肢体无力、指屈无力或不对称足下垂、面部肌肉无力、上睑下垂、颈屈肌无力，以及肠易激、白内障、心率紊乱等多种表现。神经生理学评价有助于鉴别神经源性病变、肌病、肌张力障碍和肌无力综合征。

案例1

一位43岁的男性报告说他嗜睡，影响了他的工作；体力活动越来越困难；夜间肌肉疼痛；多发性肱骨骨折；病人的姐姐死于40岁以上的胶质瘤。患者有面部肌肉无力，屈肌无力(图4)，双足下垂；寒冷环境下，肌肉僵硬加重。

肌电图显示肌张力异常，基因检测可以证实DM1(染色体19q上蛋白激酶基因CTG的异常扩增)。

图4.前臂屈肌萎缩。(A)患者左拇长屈肌和拇指屈肌无力，上肢展肌力较强，上肢外展肌力不强于左拇长屈肌，上肢展肌力强于左拇长屈肌。

(3)面部肩肱骨肌营养不良症(FSHD)

有些肌肉损害可引起足下垂和肩峰周围肌无力(肩腓总综合征)，如面部肩部肱骨肌营养不良症、肌原纤维肌病、先天性肌病、酸性麦芽糖缺乏性肌病、EMERY-Dreifuss综合征和肢体带肌营养不良症。

FsHD是一种更常见的肌肉营养不良症(患病率为1≤20，000)，这是常见于青春期，困难的书架，不对称的肩膀和翅膀，以及更严重的肩关节受累在优势侧(非优势侧虚弱比包涵体肌炎更严重)，见图5。

图5.翼状胬肉肩(A)肢体带肌营养不良症2A患者，肩胛骨内侧外侧缘伸直。(B)面部肩部肱骨营养不良症患者，内侧缘旋转。(C)和(D)显示α-肌多糖病和肢体带肌营养不良症-1C翼状胬肉样肩。(E)患翼突肩的神经营养不良患者。(F)四肢带型肌营养不良型翼状胬肉型肩周炎多为不对称型。

部分病变为肩腓综合征，挛缩发生于肌无力前，伴有心脏病，遗传特点不同(见例2)。

案例2

一名35岁妇女被诊断为经常绊倒、远端肢体麻木、膝下小腿浪费、弓形足、踝关节背屈(肌力4≤5)、肘关节和颈部挛缩、无法屈膝、上肢近端轻度无力(肌力4≤5)、胫骨前肌萎缩和脚趾强屈。患者为由LMNA基因突变引起的Emery-Dreifuss综合征.

二。慢性进行性眼外肌麻痹(CPEO)或上睑下垂肌病(非重症肌无力)

CPEO或上睑下垂常继发于重症肌无力(包括血清阴性重症肌无力)，而肌病在病因上常被忽视。肌病的CPEO不会引起弱视。

血液检测中DNA聚合酶γ基因存在（POLG）突变和3243MELAS突变（图6）、

图6.在线粒体疾病中，前额肌肉过度活动以弥补上睑下垂和眼外肌麻痹。这个病人有上睑下垂的病史。

咽肌营养不良症(PABN 1基因突变)多见于中年、不对称上睑下垂和/或吞咽困难、进行性眼外肌麻痹(较有丝分裂轻)。

、线状肌病)和运动素(肌纤维肌病之一)中可见无CPEO的上腹部下垂。DM1也可能有上下垂，但面部弱点更明显。

3.肌无力误诊为Guillain‘s Barr’s综合征或神经肌肉结病

当你身体虚弱的时候，别忘了检查钾，磷酸盐和其他电解质的水平。低钾血症可引起肌肉无力，甲亢周期麻痹有时被误诊为格林-巴雷综合征。

原发性周期性麻痹是一种常染色体显性离子通道疾病，可引起阵发性肌无力，与重症肌无力不同，而重症肌无力很少累及眼外肌和呼吸肌。低钾性周期性麻痹(发病率10，000例)发生于20岁前，肌肉无力仅限于一肢，不适、僵硬、进食可诱发(胰岛素效应)，也可出现长时间全身肌肉无力、反射消失、肌肉肿胀。

高钾周期性麻痹是一种罕见的钠通道疾病。

案例3

一对父子，偶尔感到前肢局部不适，不能举重，但没有影响工作，没有全身虚弱，应激症状加重，乙酰唑胺可以减轻。该家族患有钠离子通道病，占低钾周期麻痹的10%。

甲状腺功能亢进周期麻痹发生在20岁和50岁，这在亚洲人群中是常见的。约2%的甲状腺功能亢进患者（这些患者可能有异常的钾内侧整流器通道）。

在安徒生-塔维尔综合征中也可发现周期性麻痹，但该综合征也有低耳、眼距变宽、颌骨狭窄等症状。患者有心脏猝死的危险，经常有钾通道基因KCNJ 2突变。

4.肌病引起的肌痛

肌痛很常见，可由肌病、风湿病或骨骼引起。它的评估非常复杂，需要在步行、半蹲下或上楼时进行，注意药物和饮酒的历史。

青年男性的肌痛、运动性痉挛和横纹肌溶解可能是代谢性肌病、Becker‘s肌营养不良和其他肢体带型肌营养不良症(如LGMD2I)。

DM2或近端肌张力性肌病(PROMM)可引起大腿不对称疼痛和僵硬，近端无力，有时还会引起腿部假性肥大。敲打远端或近端肌肉(如斜肌)可诱发肌张力。本病为常染色体显性遗传(锌指蛋白-9内含子CCTG序列扩增)，可发生系统性并发症，如白内障。

其他肌病伴肌痛包括酸麦芽糖缺乏、肌病和FSHD。

肌痛在性质上是轻微的，只会引起轻微的不适。疼痛越严重，肌痛的可能性就越小。无关节炎或滑膜炎的被动运动疼痛，如类风湿多肌痛。

案例4

一位老年人患有肩痛和上肢近端无力，被动运动疼痛，舌痛，ESR升高，认为是巨细胞动脉炎和多发性肌炎。肩部X线表现为双侧肩关节脱位，肱骨骨折，夜间发作伴舌部咬伤，血清肌酸激酶升高。

伴有明显肌痛的帕金森病患者应怀疑为肌病。老年人常见甲状腺功能减退还可引起肌痛、近端肢体无力和血清肌酸激酶升高。此外，电解质紊乱，如低钾血症，也会引起肌痛。

血管跛行是运动性肌肉疼痛最常见的原因。淀粉样肌病与下肢跛行非常相似，有时被误诊为多发性肌炎。

值得注意的是，肌痛发生在休息时，或伴随着运动或锻炼。运动后的肌痛可能是代谢性肌病，例如：

主要结果如下：(1)异常的糖原分解(如McArdle‘s病)可引起长时间运动后肌肉痉挛或挛缩(尤其是等长肌收缩)，肌酸激酶升高。

(2)脂肪酸紊乱(如肉毒碱棕榈酰转移酶II缺乏)可引起运动后6小时或24小时疼痛或应激(如感染)，常伴有横纹肌溶解，发作时肌酸激酶正常。

(3)无CPEO的线粒体肌病可引起运动性肌痛，常伴有恶心、气短、心动过速、出汗、头痛等症状。

5.肌肉疾病引起的僵硬。

肌张力障碍患者经常在寒冷的环境中出现手僵硬的症状。肌张力障碍综合征如下：

主要结果如下：(1)运动后先天性肌张力障碍(氯离子通道病)可表现为跌倒，手的柔韧性降低，症状改善。

（2）钾离子可加重肌和先天性强直肌痉挛。运动后，离子通道疾病引起的肌痛恶化，伴有疼痛，尤其是眶周肌。先天性强直性痉挛可引起无力、冷刺激或应激刺激。

(3)甲状腺功能减退性肌病也可出现肌肉僵硬和水肿。肺气肿可在电解质紊乱和一些愚蠢的狂犬病患者身上看到。

(4)波纹肌病是指敲击后的肌肉波纹，可为遗传性(肢带型肌营养不良，1c型)和获得性(自发免疫肌肉无力)。

(5)在Brody‘s病中，肌浆网Ca~(2+)ATP酶缺乏可引起肌肉僵硬，运动和寒冷可加重症状，多见于儿童或青少年，易误诊为肌张力障碍。

(6)神经肌张力障碍是周围神经过度兴奋所致，与运动性肌强直不同，肌电图(EMG)可与周围神经过度兴奋相区别。

6.继发于肌病变的心肺表现

涉及呼吸肌的肌病包括肢体肌营养不良2i型、肌强直性营养不良1型、EMERY-Dreifuss综合征、肌原纤维肌病、、炎症性肌病、线粒体病、代谢性疾病(如酸性麦芽糖缺乏性肌病、降纤酶缺乏性肌病)、危重性肌病等。

DM1患者在麻醉或镇静剂感染后可发生暴发性呼吸衰竭。由酸性麦芽糖缺乏引起的肌病可引起慢性呼吸衰竭，如精神错乱、头痛和疲劳。

在早期阶段也有可能导致心脏病的肌病。例如，肌病合并心肌病包括Beckers和Duchenne的肌肉营养不良、EmeryDreifuss综合征、线粒体疾病、酒精性肌病、淀粉样变、肌纤维肌病、肩胛和其他内分泌疾病，以及一些肢体带肌肉营养不良，如2I型。

肌病合并心率紊乱包括张力性肌营养不良1型、EMERY-Dreifuss综合征、线粒体病、Andersen-Tawil综合征、肌原纤维肌病和炎性肌病。

案例5

去年，一名64岁的妇女因几次意识障碍而住院。20年前，她有多发性肌炎的病史，但皮质类固醇疗效不佳，全身无力和肌肉疼痛，随后几年就消失了。缺氧(93≤，94%)。血气分析显示2型呼吸衰竭。

腰椎后凸；翼状突肩、侧肢疲劳较明显；行走缓慢，40岁以来因下肢疲劳屈曲髋关节不能坐车；血清肌酸激酶1500 U≤L(24≤170)；肺活量站1.1l，仰卧位0.5L(仰卧位下降10%以上表示膈肌疲劳)，患者仰卧位呼吸短促，目前使用无创呼吸机，无意识障碍复发。

椎管旁肌电图提示肌张力的变化与Wolff-帕金森-白综合征一致。白细胞酸性α-葡萄糖苷酶活性下降，证实了酸性麦芽糖的缺乏，证实了基因检测的诊断。

(2)下肢近端疲劳(尤其是髋关节屈曲)患者常伴有肌痛和腰后凸，年龄30岁，50岁，应视为椎管旁肌张力放电，可稳定呼吸功能，促进行走能力。

第二，肌病不是肌病。

1.脊髓性肌肉萎缩

脊髓性肌萎缩与肌病相似，有时活检具有肌病的特点(纤维断裂、。

脊髓性肌萎缩以3型最为常见，5岁为15岁，而Becker‘s肌营养不良最为相似。3型脊髓肌萎缩表现为近端无力，血清肌酸激酶约1000 U/L，肱三头肌无力(Becker‘s三头肌，肱二头肌萎缩)，下肢髋关节屈曲肌无力(髋关节屈曲肌合并Becker’s肌营养不良，髋关节伸肌无力)。

肌电信号能区分脊髓萎缩和肌病，而基因检测显示脊髓萎缩患者存在SMN 1基因突变。

脊柱萎缩与Becker‘s肌营养不良的鉴别诊断对判断预后(尤其是心脏并发症)有重要意义。此外，约8%的X-连锁贝克尔肌营养不良妇女表现出明显的肌肉无力，因此需要生殖遗传咨询。例6误诊。

案例6

一名45岁的男性肌肉无力超过10年，固定膝关节后无法跑步和改善，但逐渐加重，经常跌倒，上肢逐渐衰弱，手的小肌肉萎缩，咀嚼肉和太妃糖有困难。体格检查显示上肢和颌骨肌束震颤，反射消失，血清肌酸激酶4300 U·L-1·L-1。

虽然怀疑肌病(DM1和FSHD)患者血清肌酸激酶升高，但某些神经源性病变(包括运动神经元病)的血清肌酸激酶也增加到1000 U/L。手部肌肉萎缩、肌肉束震颤和反射消失更有可能提示脊髓性肌萎缩。。

2.Lambert-Eaton肌肉无力综合征

Lambert-Eaton肌无力综合征在临床和电生理中容易被忽视.本病可引起下肢近端无力。肌肉疼痛，反射消失(反射可在肌肉反复收缩后恢复)，口干，半数癌症患者(常见于小细胞肺癌)，症状通常出现在肿瘤10个月内；患者出现电压门控钙通道抗体。

3.先天性肌无力综合征

先天性肌无力综合征的电生理和肌肉活检与先天性肌变性非常相似。这种疾病的诊断是重要的，因为可以治疗。多数患者可引起眼肌麻痹，易与血清阴性肌无力混淆。先天性肌无力综合征伴酪氨酸激酶7(DOK 7)下游突变，可引起意识障碍、肢体和面部肌无力、血清肌酸激酶正常或轻度升高、上睑下垂、无眼肌麻痹、单纤维肌电图致纤颤。

4.造成近端肌肉无力的其他原因

其他容易误诊为肌病的疾病包括糖尿病肌肉萎缩、帕金森病-特纳综合征、脊髓病、运动神经元病和慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。临床上，上述病变均有上运动神经元症状或感觉症状。

癌脑膜炎下肢近端亚急性无力，可鉴别脑脊液检查。急性肝硬化病可以通过近端无力、肌痛和尿液变色而有意识地模糊，可误诊为急性火火化性肌红蛋白火化炎，EMG可以是肌痛、踝关节反射的早期表现，但腹痛、自主神经障碍、低钠血症、癫痫、罕见近端感觉丧失、精神异常、精神异常和正常血清肌酸激酶与腹痛、自主神经症、低钠血症、癫痫、近端感觉丧失、精神异常和正常血清肌酸激酶的患者不同。

三.肌病，而非多发性肌炎

对获得性炎症性肌病进行基因检测是很重要的，因为免疫抑制治疗和医源性损伤在诊断后是可以避免的。Becker‘s肌营养不良、四肢肌营养不良(特别是2b型)和酸性麦芽糖缺乏(例5)可误诊为多发性肌炎。混淆在于血清肌酸激酶升高、近端无力、肌电图显示的自发电活动，甚至部分肌营养不良症(2A型、2b型、FSHD型)伴肢体肌营养不良症也可出现炎症。

遗传性肌病而非后天性肌病的临床特点：

(1)慢性发作、非急性(小于4周)或亚急性(4或8周)在青春期开始。亚急性肌肉病通常与炎症、内分泌、药物性质或毒性有关。注意酒精可能导致急性和慢性近视。

(2)家族史阳性、亲属上睑下垂、心脏病早逝或虚弱。然而，消极的家族史不能排除遗传的可能性。

(3)翼突肩部(图5)。

(4)肌无力在离子通道病或神经肌病中较多见。

（5）在鉴别诊断中，应考虑相邻肌肉。髋关节外展肌力量正常，但髋关节外展肌力非常弱。

(6)鉴别诊断应考虑同名肌肉，如肱二头肌远端营养不良，近端正常，股四头肌组不同(图7)。

(7)骨骼畸形表现为慢性遗传，如硬腭高弓、脊柱侧凸或先天性髋关节脱位。

(8)肌肉伪肥大，擦除触觉，常出现在小腿肌肉中，也可累及其他肌肉。例如，四肢带状肌营养不良症2I巨人舌(图8)，1C型椎管旁肌(图5D)。有些后天性肌病也有假肥大，如淀粉样肌病、甲状腺功能减退性肌病，但多发性肌炎无假性肥大。

(9)严重的近端无力而远端无受累常被认为是营养不良，如果不累及近端严重无力，则肌炎可蔓延至远端。

图7.选择性肱二头肌远端萎缩伴(A)肢体肌营养不良症2b在α-肌聚糖病患者中的应用。(B)股四头肌选择性肥大和内侧萎缩。以上发现提示遗传性病变。

图8.2i型肢体带型肌营养不良患者的巨大舌头