如何治疗顽固性失眠？扶阳法诊疗老年顽固性失眠

失眠症是指睡眠的发生或维持障碍，影响日常生活的一类病证。《黄帝内经》中称为“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”。老年人由于年龄因素，肾阳渐衰，更易出现失眠、早醒等症状，且病情顽固不愈。现将我们运用扶阳法治疗老年顽固性失眠体会介绍如下。

1　病因病机

失眠的病因可概括为：思虑劳倦，内伤心脾；阳不交阴，心肾不交；阴虚火旺，肝阳扰动；饮食失调，痰热内挠；心神失养，心胆虚怯等。该病主要与心脾肾关系密切。临床上常用方剂有：归脾汤、黄连温胆汤、酸枣仁汤、安神定志丸、六味地黄丸、交泰丸、珍珠母丸、半夏秫米汤、栀子豉汤等，而从平衡阴阳角度辨证论治者较少。

人体正常的睡眠与“阴平阳秘”密切相关。《灵枢·口问》述：“阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·大惑论》称：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《张氏医通·不得卧》曰：“卫气行阳则寤，行阴则寐，此其常也。失其常则不得静而藏魂，所以目不得瞑也。”这里通过卫气循行解释失眠的病机，影响卫气入阴的原因有很多，包括寒盛相火上浮。

2　治则治法

肾中元阳又称“真阳”、“相火”、“龙火”、“命门火”等。水性至柔，封藏为要。龙潜水中，才能助肾化为阳气，若肾阳虚，肾水寒于下，逼龙火浮游于上，则上扰清空而成火不归原证。老年人肾阳渐衰，虚阳（相火）易上浮，不能归根，故致失眠多梦，夜寐早醒，或伴头昏目暝、头痛耳鸣等症，临床上常易误诊为肝阳上亢，用平肝潜阳药，实为误也。治当补益肾阳，引火归原。扶阳法的治疗目的在于“治病求本，本于阴阳”。《素问·阴阳应象大论》云：“阴平阳秘，精神乃治。”温阳扶正其实就是达到“阳密乃固”，而用治标的宁心安神法虽然也能起到一定效果，但疗效不稳定，病情易出现波动。针对阳虚阴盛，虚阳浮越，不能摄纳群阴的失眠，从阴阳平衡入手，扶阳补肾则为正治。

3　潜阳丹方义

潜阳丹系清末伤寒大家郑钦安所创制，由“西砂仁一两（姜汁炒）、附子八钱、龟板二钱、甘草五钱”组成。该方见于《医理真传》，主治“头面忽浮肿、色清白，身重欲寐，一闭目觉身飘扬无依”。其证为少阴阳虚，真阳为群阴所逼，上浮不能归根。郑钦安自解曰：“夫西砂辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾。附子辛热，能补坎中真阳。龟板一物，坚硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力，佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故曰潜阳。”依据原解“潜阳丹一方，乃纳气归肾之法也”，其法在潜阳，纳气归肾。纵观全方就是补益肾阳，纳气归肾，引火归原。郑钦安对于真气上浮即虚阳上越之证有深刻的认识，对头面五官诸疾，尤其红、肿、疼痛等症，多有虚阳上越引起之假热真寒之证，亦即阴火，临床极易误认为阳热或阴虚火旺之证，用潜阳丹常有桴鼓之效。可用于阴寒内盛，虚阳上浮之口腔溃疡、口臭、牙龈肿痛、出血、头昏头痛、喘促、咽痛、手足心热、潮热出汗等症，此方能在临床治疗40余种病症。我们在临床上常遇到老年人顽固性失眠，用此方加减治疗，疗效满意。

4　验案举例

例1：徐某，女，72岁，2010年8月20日初诊。患者诉反复失眠3年，入睡困难，需服舒乐安定每次1mg维持睡眠，白天头昏重，伴畏寒肢冷，腰酸乏力，夜尿次数多，平素易感，畏风汗多，口不干，喜热饮，纳可，二便调，有高血压病史，舌淡胖、有齿痕、苔白，脉沉迟。属肾阳虚、肺气虚，治当温肾补阳，培土生金。拟潜阳丹、玉屏风散加减。方药：（制）附子20g（先煎），龟甲12g，砂仁15g（后下），甘草15g，龙骨、牡蛎各30g，肉桂10g（先煎），熟地黄20g，黄芪30g，防风10g，白术20g，泽泻15g，茯苓20g，桂枝10g，7剂。8月27日二诊：诉服上药2剂后晚上8时许即有睡意，入睡困难改善，但夜间多梦，白天精神好转。舌淡胖、苔薄，脉沉。仍以原方再进7剂。9月3日三诊：诉入睡困难进一步改善，现能熟睡7个小时，梦少，夜间小便减至1次，畏风好转，出汗减少，精神好转。舌淡胖、苔薄，脉沉。予前方去防风、泽泻、桂枝，加干姜15g、大枣10g，健脾温中，1个月后失眠诸症均愈，停服舒乐安定片，以后随访，患者体健，感冒亦减少。

例2：陈某，女，53岁，2010年11月12日初诊。失眠焦虑半年，病起于近半年装修劳心后，思虑过多，烦躁易怒，入睡困难及早醒，一日睡眠仅三四个小时，形体消瘦，喉间有痰似物梗阻，纳差，口苦，二便调，冬季怕冷，手足不温，有慢性肾炎史，舌淡胖、苔白腻，脉沉细。属脾肾阳虚肝郁，治当温补脾肾，疏肝健脾化痰，潜阳丹合逍遥散、二陈汤加减。方药：（制）附子20g（先煎），龟甲20g，砂仁15g（后下），甘草10g，龙骨、牡蛎各30g（先煎），白芍9g，柴胡12g，茯苓15g，干姜15g，陈皮6g，（制）半夏15g，神曲15g，（炒）谷芽20g，7剂。11月19日二诊：服上药后入睡困难及早醒明显改善，情绪平稳，胃纳好转，喉间痰量减少，舌淡胖、苔白腻，脉沉。再以上方先后加减，曾用藿香、木香、豆蔻、桂枝、大枣、黄柏、厚朴、紫苏子、淫羊藿等药，如此调理2个月，患者失眠焦虑均改善，夜间能熟睡7～8个小时，心情开朗，怕冷明显好转。

例3：许某，男，79岁。失眠10余年，每于凌晨醒来不易入睡，服2mg舒乐安定片无效，纳可，大便每三日一行，质软，小便频数，头昏，平素怕冷易怒，有糖尿病、高血压史，舌淡、苔白腻，脉弦细。属脾肾阳虚，阴不潜阳，运化无力，治当温补脾肾，引火归原，潜阳丹合桂枝加龙骨牡蛎汤、六君子丸加减。方药：（制）附子30g（先煎），龟甲20g，砂仁24g（后下），甘草10g，桂枝20g，干姜20g，大枣10g，吴茱萸12g，肉桂10g，龙骨、牡蛎各30g（先煎），茯苓15g，（炒）白术15g，（炒）谷芽20g，太子参15g，木香10g，陈皮6g，7剂。此后曾先后加减合入半夏秫米汤、藿香正气散、火麻仁、柏子仁、杏仁、补骨脂、草果、肉苁蓉、夜交藤等药润肠通便，调理3个月余，患者舒乐安定片减至每晚0.5mg，睡眠时间7～8小时，便秘亦明显改善。