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如何治疗顽固性失眠?扶阳法诊疗老年顽固性失眠

扶阳学派论坛2020-09-15 16:23:43

失眠症是指睡眠的发生或维持障碍,影响日常生活的一类病证。《黄帝内经》中称为“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”。老年人由于年龄因素,肾阳渐衰,更易出现失眠、早醒等症状,且病情顽固不愈。现将我们运用扶阳法治疗老年顽固性失眠体会介绍如下。

1 病因病机

失眠的病因可概括为:思虑劳倦,内伤心脾;阳不交阴,心肾不交;阴虚火旺,肝阳扰动;饮食失调,痰热内挠;心神失养,心胆虚怯等。该病主要与心脾肾关系密切。临床上常用方剂有:归脾汤、黄连温胆汤、酸枣仁汤、安神定志丸、六味地黄丸、交泰丸、珍珠母丸、半夏秫米汤、栀子豉汤等,而从平衡阴阳角度辨证论治者较少。

人体正常的睡眠与“阴平阳秘”密切相关。《灵枢·口问》述:“阳气尽,阴气盛,则目瞑,阴气尽,而阳气盛,则寤矣。”《灵枢·大惑论》称:“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”《张氏医通·不得卧》曰:“卫气行阳则寤,行阴则寐,此其常也。失其常则不得静而藏魂,所以目不得瞑也。”这里通过卫气循行解释失眠的病机,影响卫气入阴的原因有很多,包括寒盛相火上浮。

2 治则治法

肾中元阳又称“真阳”、“相火”、“龙火”、“命门火”等。水性至柔,封藏为要。龙潜水中,才能助肾化为阳气,若肾阳虚,肾水寒于下,逼龙火浮游于上,则上扰清空而成火不归原证。老年人肾阳渐衰,虚阳(相火)易上浮,不能归根,故致失眠多梦,夜寐早醒,或伴头昏目暝、头痛耳鸣等症,临床上常易误诊为肝阳上亢,用平肝潜阳药,实为误也。治当补益肾阳,引火归原。扶阳法的治疗目的在于“治病求本,本于阴阳”。《素问·阴阳应象大论》云:“阴平阳秘,精神乃治。”温阳扶正其实就是达到“阳密乃固”,而用治标的宁心安神法虽然也能起到一定效果,但疗效不稳定,病情易出现波动。针对阳虚阴盛,虚阳浮越,不能摄纳群阴的失眠,从阴阳平衡入手,扶阳补肾则为正治。

3 潜阳丹方义

潜阳丹系清末伤寒大家郑钦安所创制,由“西砂仁一两(姜汁炒)、附子八钱、龟板二钱、甘草五钱”组成。该方见于《医理真传》,主治“头面忽浮肿、色清白,身重欲寐,一闭目觉身飘扬无依”。其证为少阴阳虚,真阳为群阴所逼,上浮不能归根。郑钦安自解曰:“夫西砂辛温,能宣中宫一切阴邪,又能纳气归肾。附子辛热,能补坎中真阳。龟板一物,坚硬,得水之精气而生,有通阴助阳之力,佐以甘草补中,有伏火互根之妙,故曰潜阳。”依据原解“潜阳丹一方,乃纳气归肾之法也”,其法在潜阳,纳气归肾。纵观全方就是补益肾阳,纳气归肾,引火归原。郑钦安对于真气上浮即虚阳上越之证有深刻的认识,对头面五官诸疾,尤其红、肿、疼痛等症,多有虚阳上越引起之假热真寒之证,亦即阴火,临床极易误认为阳热或阴虚火旺之证,用潜阳丹常有桴鼓之效。可用于阴寒内盛,虚阳上浮之口腔溃疡、口臭、牙龈肿痛、出血、头昏头痛、喘促、咽痛、手足心热、潮热出汗等症,此方能在临床治疗40余种病症。我们在临床上常遇到老年人顽固性失眠,用此方加减治疗,疗效满意。

4 验案举例

例1:徐某,女,72岁,2010年8月20日初诊。患者诉反复失眠3年,入睡困难,需服舒乐安定每次1mg维持睡眠,白天头昏重,伴畏寒肢冷,腰酸乏力,夜尿次数多,平素易感,畏风汗多,口不干,喜热饮,纳可,二便调,有高血压病史,舌淡胖、有齿痕、苔白,脉沉迟。属肾阳虚、肺气虚,治当温肾补阳,培土生金。拟潜阳丹、玉屏风散加减。方药:(制)附子20g(先煎),龟甲12g,砂仁15g(后下),甘草15g,龙骨、牡蛎各30g,肉桂10g(先煎),熟地黄20g,黄芪30g,防风10g,白术20g,泽泻15g,茯苓20g,桂枝10g,7剂。8月27日二诊:诉服上药2剂后晚上8时许即有睡意,入睡困难改善,但夜间多梦,白天精神好转。舌淡胖、苔薄,脉沉。仍以原方再进7剂。9月3日三诊:诉入睡困难进一步改善,现能熟睡7个小时,梦少,夜间小便减至1次,畏风好转,出汗减少,精神好转。舌淡胖、苔薄,脉沉。予前方去防风、泽泻、桂枝,加干姜15g、大枣10g,健脾温中,1个月后失眠诸症均愈,停服舒乐安定片,以后随访,患者体健,感冒亦减少。

例2:陈某,女,53岁,2010年11月12日初诊。失眠焦虑半年,病起于近半年装修劳心后,思虑过多,烦躁易怒,入睡困难及早醒,一日睡眠仅三四个小时,形体消瘦,喉间有痰似物梗阻,纳差,口苦,二便调,冬季怕冷,手足不温,有慢性肾炎史,舌淡胖、苔白腻,脉沉细。属脾肾阳虚肝郁,治当温补脾肾,疏肝健脾化痰,潜阳丹合逍遥散、二陈汤加减。方药:(制)附子20g(先煎),龟甲20g,砂仁15g(后下),甘草10g,龙骨、牡蛎各30g(先煎),白芍9g,柴胡12g,茯苓15g,干姜15g,陈皮6g,(制)半夏15g,神曲15g,(炒)谷芽20g,7剂。11月19日二诊:服上药后入睡困难及早醒明显改善,情绪平稳,胃纳好转,喉间痰量减少,舌淡胖、苔白腻,脉沉。再以上方先后加减,曾用藿香、木香、豆蔻、桂枝、大枣、黄柏、厚朴、紫苏子、淫羊藿等药,如此调理2个月,患者失眠焦虑均改善,夜间能熟睡7~8个小时,心情开朗,怕冷明显好转。

例3:许某,男,79岁。失眠10余年,每于凌晨醒来不易入睡,服2mg舒乐安定片无效,纳可,大便每三日一行,质软,小便频数,头昏,平素怕冷易怒,有糖尿病、高血压史,舌淡、苔白腻,脉弦细。属脾肾阳虚,阴不潜阳,运化无力,治当温补脾肾,引火归原,潜阳丹合桂枝加龙骨牡蛎汤、六君子丸加减。方药:(制)附子30g(先煎),龟甲20g,砂仁24g(后下),甘草10g,桂枝20g,干姜20g,大枣10g,吴茱萸12g,肉桂10g,龙骨、牡蛎各30g(先煎),茯苓15g,(炒)白术15g,(炒)谷芽20g,太子参15g,木香10g,陈皮6g,7剂。此后曾先后加减合入半夏秫米汤、藿香正气散、火麻仁、柏子仁、杏仁、补骨脂、草果、肉苁蓉、夜交藤等药润肠通便,调理3个月余,患者舒乐安定片减至每晚0.5mg,睡眠时间7~8小时,便秘亦明显改善。