认识宫颈癌从接触性的阴道出血开始

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认识宫颈癌从接触性的阴道出血开始

陕西省万锁中医肿瘤研究所研究员 王晓雷

【摘要】宫颈癌是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤，是女性常见恶性肿瘤之一。发病原因目前尚不清楚，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。初期没有任何症状，后期可出现异常阴道流血，在妇科肿瘤中排行榜首。对于宫颈癌的转移，可向邻近组织和器官直接蔓延，向下至阴道穹窿及阴道壁，向上可侵犯子宫内膜，向两侧可侵犯盆腔组织，向前可侵犯膀胱，向后可侵犯直肠。也可通过淋巴管转移至宫颈旁、髂内、髂外、腹股沟淋巴结，晚期甚至可转移到锁骨上及全身其他淋巴结。血行转移比较少见，常见的转移部位是肺、肝及骨。当宫颈癌的症状出现三个月后就诊者已有2/3为癌症晚期。

本病在中医临床中多属于“崩漏” 、“五色带”等范畴。中医学认为本病和冲任失调有关。崩漏、带下是冲任虚损，督脉失司，致使带脉有病；或外受湿热，毒邪凝聚，阻塞胞络；或肝气郁结，疏泄失调，气血凝带，淤血蕴结；或脾虚生湿，湿郁化热，久遏成毒，湿毒下注，遂成带下。此病以七情所伤，肝郁气滞，冲任损伤，肝、脾、肾诸脏虚损为内因，外受湿热淤毒积滞所致。

【关键词】宫颈癌接触性阴道出血中医治疗临床体会典型病例

一、临床表现

早期宫颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。

1.症状

（1）阴道流血 早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量多；内生型较晚出现该症状。

（2）阴道排液 多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。

（3）晚期症状 根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。

2.体征

原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血；内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。

3.病理类型：常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。

（1）鳞癌 按照组织学分化分为Ⅲ级。Ⅰ级为高分化鳞癌，Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞。

（2）腺癌 占宫颈癌15%～20%。主要组织学类型有2种。①黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。②恶性腺瘤：又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入人宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。

（3）腺鳞癌 占宫颈癌的3%～5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。

4.转移途径：主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。

（1）直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及宫腔；癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。

（2）淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组织包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组织包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。

（3）血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。

二、宫颈癌的中医药治疗

祖国医学并无宫颈癌的病名，按症状来分析宫颈癌包括于中医妇科的“崩漏”、“带下”及“癥瘕”病的范畴。如《黄帝内经》云：“任脉为病，女子带下瘕聚”；“盖冲任失调，督脉失司，带脉不固，因而带下。”《诸病源候论》云：“崩口之病，是伤损冲任之脉，……冲任气虚，不能统制经血，故忽然崩下，……伤损之人，五脏皆虚者，故五色随崩俱下”。总之，由于内脏虚弱，风寒侵袭五脏经络，瘀血积结胞门，或忧郁悲伤等内因，与外邪湿热相结合，聚结于冲任胞宫，积久成毒而发此病。中医学类似宫颈癌症状的论述见于“崩漏”“带下”“癥瘕”唐朝孙思邈在《千金要方》妇人方下曰：“崩中漏下，赤白青黑，腐臭不可近，令人面黑无颜色，皮骨相连，月经失调，往来寒热，小腹拘急，或苦绞痛上至心，两胁肿胀，食不生肌肤，令人偏枯，气息令少，腰背痛连胁，不能久立，每嗜卧困懒”，此描述与中晚期宫颈癌颇相似。并认为本病与冲任损伤，肝脾受损，气情所伤及性生活卫生密切相关。故宫颈癌发生的病机，主要是肝失疏泄，气血功能失调，冲任损伤，湿毒蕴结流注下焦所致。

本病预后较其它脏癌好。宫颈和外界相通，易早期发现诊治。对早期宫颈癌患者，以中医辨证与局部用药相结合，定可获比较满意的效果。临床中、晚期患者，在手术后或应用放、化疗疗法时可同时服用中药，也可达到调理阴阳，培扶正气，控制和缩小肿瘤，预防和减少肿瘤并发症的目的。

中医对宫颈癌的辨证分型

1、气滞血瘀型

症状：神疲乏力，面色无华，形体消瘦，肌肤甲错，腹部包块，坚硬固定，腹胀腹痛，二便不畅，尿少色黄，舌质暗，脉沉弦。

治法：行气活血，软坚散结。

2、痰湿凝聚型

症状：腹胀胃满，时有恶心，面虚浮肿，身倦无力，舌质暗淡，苔白腻，脉滑。

治法：健脾利湿，化痰软坚。

3、湿热郁毒型

症状：由于情志抑郁，郁而化火，火热挟血蕴结而生瘤疾，患者一般表现为病态困倦，腹胀有块，口干苦不欲饮，大便干燥，尿黄灼热，阴道不规则出血，舌质暗，脉弦滑或滑数。

治法：清热利湿，解毒散结。

4、气血亏虚型

症状：消瘦困倦，面色苍淡，心悸气短，体力不支，动则汗出，口干不多饮，舌质暗红，脉沉细弱，虚大无根。

治法：补气养血，滋补肝肾。

中医学认为子宫颈癌的发病由脾湿、肝郁、肾虚，脏腑功能亏损，致冲任失调，督带失约而成。《内经》中提到：“任脉为病，女子带下瘕聚”；“盖冲任失调，督脉失司，带脉不固，因而带下”。所以脏腑气血之瘀滞，为致发肿瘤之病源。

因肝郁气滞，或脾虚湿盛，或肾虚不固，皆可导致本病的发生。冲任之脉系於肝肾，冲为血海，故临证时，应明辨虚实，分清脏腑，或疏肝理气，或健脾祛湿，或补肾固涩，与肝、脾、肾三脏密切相关。

中医药对子宫颈癌，早期以局部用药为主，阴道给药，使子宫颈癌病灶发生凝固、坏死、脱落；而晚期癌，需辨证论治进行治疗，扶正祛邪、攻补兼施、标本合治，能使子宫颈癌患者减轻痛苦，延年益寿，常用药有莪术、天南星、鸦胆子、紫草根等。

放射治疗是子宫颈癌主要治疗方法之一，在进行放疗时，应用中药配合治疗，减轻其毒副作用，如服用具有抗癌、增强抵抗力，可有效减轻放化疗毒副作用的药物。也可用养阴清热法，治疗放疗所致带下黄白、腥臭，阴部疼痛，口干口渴，大便硬结的症状，可用生地黄、沙参、麦门冬、天花粉、苦参、金银花、蒲公英等水煎服。

三、中医治疗宫颈癌的临床体会从典型病例谈起

例1、周素萍、女、38岁，江苏省昆山市人。患者因阴道不规则出血半年余，于1998年2月经苏州某医院病理切片诊断为：子宫颈鳞型细胞癌二期。阴道分泌物涂片找到癌细胞。患者拒绝手术，后经化疗四个疗程病情加重，体质下降。 1998年9月24日前来就诊。患者阴道不规则出血，加有血块，胸肋胀满，小腹坠胀疼痛，口苦咽干，情绪急躁易怒，舌红质暗苔黄，脉弦紧。

证属气滞血瘀，湿毒之邪内结，肝脾不和，迫血妄行。治以：健脾疏肝，清热化湿，解毒散瘀。方用：逍遥散和龙胆泻肝汤加减，冲服清宫去癌散。药用：炒白术30g茯苓20甘草10g柴胡12g黄芩9g当归15g赤芍20g香附15g川楝子30g木通10g龙胆草10g山栀10g生地30g滑石60g三棱10g莪术10g桃仁10g党参20g三七粉12g（冲服）蒲黄15g地榆30g白茅根20g车前子30g清宫去癌散12g每日一剂水煎服。服药10剂胸腹胀痛减轻，阴道出血减少，精神明显好转，情绪稳定。原方加减继服60剂，临床症状基本消失。之后每月服药10剂，2000年8月复诊面色红润，饮食二便正常，可以从事家务劳动。

本例患者治疗特点：依据肝为女子先天之本，经络上足厥阴肝经的循行环绕阴器少腹。用药上始终以疏肝健脾为主，结合补肝、养血、止血、清热解毒、活血化瘀之品，将扶正祛邪的关系处理好，使疏肝不离健脾，化瘀而不伤正，止血而不留瘀，利湿而不能伤其津。

例2、顾阿娣、女、62岁，江苏省锡山区人。患者因绝经15年后，白带增多，色黄有臭味，伴阴道不规则出血半年多，于1998年8月经当地医院妇科检查示：宫颈结节，宫体增厚，弹性较差。宫颈细胞学涂片报告：恶性裸核。病理诊断：鳞状上皮癌。临床诊断：宫颈癌二期、结节型。之后经化疗两次病情加重。于1998年10月15日前来就诊，症见黄白带下量多，小腹疼痛拒按。纳呆少食，大便不爽，尿少色黄，舌红质暗，脉弦细数。

证属热毒下注胞宫，发为黄带，积聚成癌。治以：清热解毒，去腐生肌，化瘀消肿止痛。方用：龙胆泻肝汤合五味消毒饮加味。药用：龙胆草20g栀子10g黄芩10g车前子30g 木通10g泽泻20g生地15g当归15g甘草10g柴胡12g 蒲公英15g野菊花15g地丁15g天葵子12g白花蛇舌草15g白术25g土茯苓10g元胡12g川楝子12g三棱12g莪术12g桃仁12g芡实20g 黄檗12g 生姜三片，每日一剂水煎服。冲服清宫去癌散12g。服药30剂症状明显好转，黄带减少，疼痛减轻。原方加活络效灵丹、失笑散继服60剂。经妇检癌肿消失。之后每年定期服药，2000年10月复诊精神很好，饮食二便正常，面色红润。

本例患者治疗特点：病属肝经湿热之毒下注阴器。症见黄带量多，小腹疼痛为热毒瘀结为癌肿，阻滞气血经脉之通畅。故用药上以清热解毒，去腐生肌，化瘀止痛为主，兼用疏肝理气，收涩除湿止带之品，之后用扶正补气养血之品善后。使邪去正自安，扶正不留邪。清热解毒，化瘀活血之品贯穿整个治疗过程。

例3、叶红云、女、48岁，江苏省吴江市人。患者因阴道不规则出血一年余，1997年4月，经苏州某医院确诊为宫颈癌三期，行放疗五个疗程后，妇检：阴道壁稍粘连，宫前壁粘膜充血，无弹性。1998年12月阴道再次出血，经妇检发现子宫颈旁有3个硬结，接触出血。诊断为宫颈癌复发。1999年3月在苏州某医院CT检查：右肺见多个结节阴影，考虑为肺内转移。右锁骨上可及数枚肿大的淋巴结，经病理活体检查发现恶性细胞，逐诊断为宫颈癌肺内转移，伴锁骨上淋巴结转移。1999年5月10日来诊，自诉阴道出血量多，乏力少气神疲，小腹胀痛。观其面色无华，症见：胸闷气短，咳嗽气喘，右锁骨上可及数枚肿块最大的约2*3CM，小腹疼痛胀痞拒按。纳呆少食，口干不欲饮水，大便数日一行，小便短少色黄，阴道出血量多。舌红少苔质暗有瘀斑，脉细沉紧涩。

证属邪毒内结，气阴两虚，治以：解毒散结，补气养血，肃肺降逆，纳气归肾。方用：清热固经汤合栝楼薤白汤加减。药用：黄芩12g 栀子10g 生地30g 地骨皮15g 地榆15g 阿胶12g（烊化）藕节20g 鳖甲15g 牡蛎30g 全栝楼30g 薤白12g 枳实10g 厚朴10g 杏仁10g 蒲黄15g 五灵脂15g 三棱12g 莪术12g 三七粉12g 桃仁12g 沙参20g 麦冬15g 甘草10g 清宫去癌散12g 每日一剂水煎服。服药20剂症状好转，胸闷气短减轻，小腹疼痛减轻，纳食增加，二便正常。上方加减继服40剂，症状基本消失，锁骨上肿块消失。

本例患者为宫颈癌经多次放疗后出现肺转移和淋巴转移。全身症状较明显，治疗上要注重整体与局部的关系，原发病灶与转移病灶的关系。既要整体上补气、养血以扶正，局部又要清热、凉血、止淋以祛邪。既要顾及原发宫颈癌的病灶，又要考虑肺转移的肃肺降逆，淋巴转移的软坚散结，祛瘀消肿。在中医治疗上强调急则先治其标，缓则治其本。该病例就是在这一理论指导下合理运用中医的理法方药。

例4、蒋瑞娟、女、43岁，南通市人。患者因腰部酸痛小腹胀满三月余，月经不规则，白带增多近一年，近月余阴道不规则流血及接触性出血。2000年2月26日经南通某医院妇科检查：见宫颈有菜花状新生物3*3CM，弹性尚可，盆壁无浸润，略见轻度糜烂。经阴道涂片，病理诊断为子宫颈原位癌。2000年5月9日来诊，症见：患者情绪低沉，神疲乏力，纳呆口干，腹胀、腰背酸痛，便干尿黄，舌质紫暗少苔，脉沉细无力。

证属肝肾阴虚，瘀热互结，脾弱气亏。治以：健脾补气，化瘀清热，消癌祛滞。药用：党参20g 黄芪20g 白术15g 白芍15g 木瓜15g 三棱12g 莪术12g 沙参30g 丹参15g 龙胆草6g 大黄12g 生山药15g 元参20g 山芋肉15g 丹皮12g 桃仁12g 红花10g 木通10g 甘草10g 清宫去癌散12g 每日一剂水煎服。服药20剂症状减轻，阴道出血减少。原方加减继服60剂。症状基本消失，饮食二便正常。

病人误以为治愈自行停药。之后又行化疗2个疗程，使病情再度复发。2000年12月再服中药，2个月后使病情再度得到控制，肿瘤虽未完全消失，但已基本控制。患者间歇服药，定期复查。使患者带瘤生存1年余至今健在。这里要提醒的是患者病情得到控制，症状消失，后又因急于彻底根治，进行2个疗程的化疗，使人体的免疫功能再度遭到极大的损害，使病情再度恶化。后经中医治疗虽未彻底根治，但病情基本控制，可以使患者长期带瘤生存。说明中医治疗肿瘤消除癌块不是唯一的目的，而提高患者生存质量，有效延长患者生存时间就显得更加重要了。

例5、陆雪芬、女、41岁，江苏省丹阳市人。患者因接触性阴道出血三月余，2000年3月12日经丹阳市某医院妇科诊断为：子宫颈癌三期，菜花样。2000年4月15日来诊。症见带下量多，气味腥臭，腰冷酸痛，午后低热，夜间盗汗，头晕心烦，失眠多梦，大便溏，小便频，夜尿多，舌红少苔，脉沉细无力。

证属阴虚内热，瘀毒互结。治以：健脾补肾，滋阴清热。方用：归脾汤合两地汤加味。药用：生黄芪30g 党参30g 白术20g 茯苓30g 当归15g 生地20g 地骨皮12g 玄参12g 白芍12g 麦冬15g 三棱12g 蚤休12g 三七粉12g 地榆碳12g 阿胶12g 甘草10g 清宫去癌散12g 每日一剂水煎服。服药20剂症状明显好转，原方加减继服40剂。症状基本消失，饮食二便正常，精神如常人。

本例患者为湿毒瘀血互结，脾肾双亏。故症见带下量多，腰冷酸痛等证。治疗上以健脾补肾滋阴扶正为主，兼用活血化瘀之品，结合清宫去癌散专用药，使扶正祛邪，相得益彰，共收疗效。中医学认为，肿瘤患者的局部肿块是由于瘀血积滞，痰饮热毒等因素在一定的环境条件下互相聚结而成。只要辨证准确，用药合理，定会有桴鼓之效。

四、积极防治宫颈糜烂防止癌变

保持外阴清洁，没有感染，不要用各种冲洗液，以免破坏阴道天然防护屏障，以至越洗越烦。做好避孕节育。免受流产刮宫的痛苦和创伤。分娩引起的宫颈裂伤，应及时缝合。 定期进行妇科检查。宫颈糜烂与早期宫颈癌肉眼很难区别，可行宫颈刮片检查法，简便、易行，结果可靠。发现宫颈糜烂积极治疗。保持精神愉快，增强抗病能力。宫颈糜烂是一种慢性病，虽是宫颈癌诱发因素，但还不算癌前病变，不必为此忧心忡忡。

所谓癌前病变，是指病变本身不是癌，也不一定必然转化为癌，但在这些病变的基础上，在适当的条件下，有可能转化为癌者。 子宫颈癌的前期病变过去曾认为是子宫颈糜烂、息肉、撕裂、外翻等。病状为时疼痛。但现在认为应从子宫颈活组织的病理组织学变化来看，如果子宫颈活检鳞状上皮中发现有不典型增生者，则称之为癌前期病变。观察子宫颈癌组织的发生和发展，于生理变异中可见有子宫颈上皮细胞化生现象；在活跃的化生过程中，加上某些外来致癌物质的刺激，可以使活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮细胞向不典型增生方向发展，此时的上皮细胞可以不同于正常细胞，但不足以诊断为癌。虽然并非所有的不典型增生均会发展为子宫颈癌，但据统计，如不给予治疗，有10%—15%的轻、中度和75%的重度不典型增生将会转变为浸润癌。 凡有子宫颈癌前期病变者，应给予及时治疗，如激光、冷冻、电烙、锥切等方法治疗。但对病理活检为重度不典型增生病变者，因癌变的可能性大，应考虑行子宫全切术，术后还需定期随诊，以免复发或漏诊。

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王晓雷医生毕业于北京中医药大学，曾就任于北京朝阳医院、解放军总政机关门诊部长期从事中医内科、中医妇科、中医肿瘤科门诊，现任陕西省万锁中医肿瘤研究所研究员，江苏省中医药学会中西医结合学会会员，江苏省糖尿病专业委员会会员，江苏省病专业委员会委员，无锡市滨湖区中医医院主任医师......