藏不住也忍不住的咳嗽,该如何辨证治疗?

咳嗽的病位主要在肺，肺主气，主宣发肃降。宣发者，宣散于皮毛；肃降者，清阳肃降于五脏六腑。引起咳嗽的病因虽然复杂多样，但终不离乎内、外二因。明张景岳云：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”“六气皆令人咳，风寒为主。”外因风、寒、暑、湿、燥、火六淫都可以引起咳嗽，内因脏腑功能失调之中以肺为多。如《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽多由外感犯肺居多，或风寒束肺，风热犯肺，燥热伤肺，风躁动肺等。虽经治疗，咳嗽病愈，但必致肺气已虚，或余邪未净，伏留于肺，而转为内伤咳嗽，或五脏六腑功能失调，痰湿蕴肺，痰热郁肺，肝火犯肺（木火刑金），肺阴亏耗，肺气阳虚伏饮（寒水射肺）等。临床中的内伤咳嗽，又都非孤立的内伤引起，或多或少又带有外因的诱发因素，多为外因、内因复合因素所致，只是孰多孰少、孰实孰虚、孰轻孰重不同罢了。《医宗金鉴·咳嗽总括》曰：“有声曰咳有痰嗽，声痰俱有咳嗽名，虽云脏腑皆咳嗽，要在聚胃关肺中。胃浊脾湿嗽痰本，肺失清肃咳因生，风寒火郁燥痰饮，积热虚寒久劳成。”

咳嗽不论外感内伤，都是肺系受病、肺气上逆所致。外感咳嗽为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴见他脏兼证，临证时当辨而治之。

咳嗽声重，喉痒气急，咳痰稀薄色白，伴头痛、鼻塞、流清涕、肢体酸痛、恶寒发热、无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。证属风寒外束，肺失宣降，郁闭不通。治宜疏散风寒，宣肺止咳。方选三拗汤（《局方》）合止嗽散（《医学心悟》）加减：麻黄10g,杏仁15g,荆芥7.5~10g,桔梗10g,紫菀15g,百部15g,白前15g,陈皮12g,甘草7.5g。水煎服。

（1）若夹痰湿，咳而多痰、胸闷，苔白腻者，可加二陈汤（《局方》）或三子养亲汤（《韩氏医通》）。

（2）若寒饮伏肺（寒水射肺），咳嗽上气，痰液清稀，不渴饮，或恶心，身痛重，舌淡苔滑，脉浮紧者，治宜散寒化饮，止咳平喘。小青龙汤（《伤寒论》）加减：麻黄10g,白芍15g,甘草5g,细辛3g,桂枝10g,半夏15g,五味子3g,干姜3g。水煎服。

（3）若风寒外束，肺热内郁（寒包火证）：身热无汗或有汗，咳嗽喘急气粗，心烦口渴，脉浮数者，治宜宣肺泄热，止咳定喘。方选麻杏石甘汤（《伤寒论》）加减：麻黄7.5~10g,杏仁15g,生石膏20~30g,甘草5g,桑白皮15g,款冬花15g,苏子10g。水煎服。

咳嗽频作，气粗或咳声音哑，咽干喉痒或痛，咯痰不爽，痰黏或黄，鼻干热涕黄，口渴头痛，恶风，舌红苔薄黄，脉浮数或浮滑。证属风热犯卫，肺失清肃，肺热伤津。治宜疏风清热，宣肺止咳。方选桑菊饮（《温病条辨》）和银翘散（《温病条辨》）加减：桑叶15g,菊花12g,杏仁12g,连翘12g,薄荷6g,桔梗10g,芦根15g,甘草6g,金银花15g,牛蒡子12g,射干12g,浙贝母10g,黄芩12g。水煎服。

干咳少痰或无痰、咽干鼻燥、咳甚胸痛、痰黏不易咯出，或伴身热恶寒头痛、舌尖红、脉浮数。属于温燥伤肺，肺失清肃。治宜疏风清热，润肺止咳。方选桑杏汤（《温病条辨》）加减：桑叶12g,杏仁12g,北沙参15g,浙贝母10g,黄芩10g,桔梗10g,连翘10g,知母10g,花粉12g。水煎服。

（1）若痰质清稀、恶寒无汗、苔薄而干、脉浮弦，为凉燥犯肺，卫气郁遏。治宜疏风散寒，润肺止咳。方选杏苏饮（《局方》）加减：紫苏叶12g,茯苓15g,半夏12g,前胡12g,桔梗10g,枳壳10g,杏仁12g,橘红12g,甘草6g,生姜3g。水煎服。

（2）若痰中带血者，加生地黄15g,白茅根30g。

阵发性剧咳，无痰或少痰，咽干紧痒，痒即咳嗽阵作，气急，多在夜卧或晨起咳剧，遇外界气候寒热变化或异味等因素突发或加重，苔薄白，脉弦。证属风邪犯肺，气道挛急，肺失宣降。治宜疏风宣肺，解痉止咳。

偏风热者，选银翘散和桑杏汤加减：金银花20g,连翘10g,荆芥6g,薄荷6g,牛蒡子12g,桑白皮15g,杏仁15g,甘草6g,黄芩12g,前胡12g,白前15g,鱼腥草20g。另加僵蚕10g、蝉衣10g以解痉止咳。水煎服。

偏风寒者，选止嗽散（《医学心悟》）加减：桔梗10g,荆芥6g,紫菀15g,百部15g,白前15g,甘草6g,陈皮10g,麻黄10g,生姜5g。另加白芍15g,防风12g,蝉衣10g,蜂房10g以解痉止咳。水煎服。

阴虚者，加麦冬12g,五味子3g,乌梅10g以润肺止咳。

久病者，加赤芍12g,桃仁10g以化瘀止咳。

咳嗽气粗或喉中痰鸣、痰多、质黏黄稠、咯吐不爽或有热腥味或痰中带血、胸胁胀满、咳时引痛、面红、口干渴、苔薄黄腻、脉滑数。证属痰热郁肺，肺失清肃，痰阻络伤，甚者可转变成肺痈。治宜清肺泻热，化痰止咳。自拟清肺化痰汤：金银花20g,桑白皮15g,杏仁12g,前胡12g,黄芩15g,浙贝母12g,瓜蒌15g,生石膏20g,葶苈子15g,鱼腥草25g,甘草5g。水煎服。

咳逆上气阵作，咳时面红目赤，咳引胸胁胀痛，口苦，烦热咽干，痰黏滞喉不能咳出，舌红、苔薄黄，脉弦数。证属肝郁化热，木火刑金，肺失清肃。治宜泻肝清肺止咳。方选黄芩泻白散（《症因脉治》）加减：黄芩15g,桑白皮15g,地骨皮15g,甘草5g,栀子12g,赤芍15g,瓜蒌15g,浙贝母10g,海浮石20g,青黛6g(单包分3次冲服）。水煎服。

阵发性咳呛，气急，咳甚时伴呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，平素上腹不适，嘈杂泛酸或灼痛，舌红、苔白腻，脉弦。证属胃气上逆，痰浊壅中（似西医诊断的反流性胃炎），肺胃失和，气道受累。治宜降浊化痰，和胃止咳。方选旋覆代赭汤（《伤寒论》）合半夏泻心汤（《伤寒论》）加减：旋覆花10g(包煎），代赭石15g,半夏15g,党参15g,干姜3g,黄芩10g,黄连5g,枇杷叶12g,浙贝母10g,煅瓦楞子20g,紫菀10g。水煎服。

干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中见血，声音渐渐嘶哑，口干咽燥，午后潮热颧红，手足心热，或夜寐盗汗，日渐消瘦，神疲，舌红少苔，脉细数。证属肺阴亏虚，虚热内灼，肺失滋润，肃降无权。治宜养阴清热，润肺止咳。方选沙参麦冬饮（《温病条辨》）加减：北沙参15g,麦冬15g,天花粉15g,玉竹15g,桑叶15g,知母10g,川贝粉4.5g(分3次冲服）。水煎服。

加减：咳而气促者，加五味子5g、诃子10g以敛肺气；痰中带血者，加藕节10g、白茅根20g、海浮石15g、丹皮10g以清热止血；潮热者，加青蒿15g、地骨皮15g、鳖甲10g、胡黄连7.5g以清虚热；盗汗者，加乌梅15g、煅牡蛎15g、浮小麦15g以收敛止汗；咯吐黄痰者，加黄芩12g、浙贝母10g以清热化痰；气虚心悸者，可加人参6g、五味子5g以补提心肺之气。

（1）咳而有声，咯痰或无痰。

（2）由外感引发者，多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者，多病程较长，可伴喘及其他脏腑失调的症状。

（1）肺胀：肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，除咳嗽症状外，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心悸，甚至面目肢体浮肿，面色晦暗。证属心肺脾肾功能失调，痰浊水饮与瘀血互结。常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、肺积水、结核性胸膜炎等，须结合现代医学检查以明确诊断，分别辨证治之。病情多缠绵，难以速愈。

（2）肺痈：以咳吐大量腥臭脓血痰为特征。多伴有咳嗽、胸痛、发热等症，属毒热壅肺，血瘀化脓成痈。治疗可分为初期、成痈期、溃脓期和恢复期，分期辨证治疗。结合现代医学辅助检查，以明确诊断。

（3）肺痨：以干咳或痰中带血或咳血痰为特征，常伴低热、盗汗、消瘦等症状。其发病多由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致。结合现代医学检查，早期确诊。笔者常用百合固金汤（《医方集解》）加黄芩、百部、黄精以抗痨，效果满意。

（4）肺癌：咳嗽持续，顽固不愈，反复咳血痰，或不明原因的胸痛、气急、发热，伴消瘦乏力等。其病机为脏腑阴阳气血失调，正气虚弱，外邪入侵，痰、湿、气、瘀、毒等搏结日久，渐积而成（古称“息贲”）。须结合现代医学检查早期确诊。中药治疗以扶正祛邪并举，切不可辛散耗气，温燥伤肺，苦寒败胃，滋腻碍脾。笔者自拟抗癌汤：党参、太子参、白术、陈皮、桔梗、茯苓、甘草、黄芩、百部、黄精、山慈菇、浙贝母、丹参、半枝莲、白花蛇舌草。

咳嗽无风寒表证，属于风热袭肺，鼻咽干燥或久嗽、肺痈、肺痨、肺癌者，切记慎用麻黄、桂枝、细辛、干姜之品，免致抱薪救火之弊，肺阴愈耗，正气愈虚，热愈炽烈。

清热药不能与抗菌抗炎之西药混为一谈，不分寒热虚实即用清热解毒药，不仅无益而且有害。应用清热药有四个指征，即发热、咯黄痰、白细胞升高、舌红苔黄等热象。笔者喜用的清热药有金银花、鱼腥草、重楼、北豆根。

化痰药多温燥，风热袭肺或燥邪伤肺，无痰或少痰咽干者，慎用化痰药。常用的化痰药方如二陈汤、三子养亲汤。笔者喜用瓜蒌、半夏、浙贝母、橘红，咯痰稠黏时加北沙参以养阴，使痰能咯出。

活血化瘀能改善心肺血液循环，改善缺氧，促进炎症和毒邪代谢。临证略见唇舌青紫或咳嗽日久者，即可加用赤芍、桃仁。赤芍配甘草即芍药甘草汤，可解除气管痉挛而止咳。桃仁不但活血化瘀，还可通利肺气。曾记得1963年春随师侍诊，余师曾用桑杏汤合血府逐瘀汤加减，治疗风温咳嗽10数例，效果甚佳，其理在于此，笔者临床常仿效。

风为六淫之首，百病之长。风胜则动，不论外感、内伤咳嗽，凡剧烈性、阵发性咳嗽，多与风邪有关。所以加息风止痉药是治疗咳嗽的重要方法，既有抗炎解痉作用，又能快速达到止咳平喘的效果。笔者常选用防风、蝉衣、僵蚕、威灵仙。

咳喘、肺胀、慢性阻塞性肺部疾病，以及肺心病患者，常见胸闷咳喘、心悸、面部眼睑浮肿，甚则四肢浮肿，不能通调水道。加用利尿药可以改善心肺功能，有利于病邪或代谢物的排除。笔者常选用茯苓、猪苓、泽泻、车前子、葶苈子。茯苓除利水渗湿外，还可增强机体免疫功能，可谓是一举两得。

咳嗽早期邪实，尚有表证者，慎用收涩药。若表邪已解，邪气已虚，可加用适量收涩药，能减轻和改善咳嗽症状，缩短病程。收涩药大多有抗过敏、抗炎、增强免疫功能的扶正作用。笔者常选用五味子、白果仁、、诃子等。

无论外感或内伤咳嗽，“无虚不受邪”，“邪之所凑，其气必虚。” 所以临证根据正邪的盛衰情况，加扶正药是必要的，益气、养阴、养血、温阳等类药，酌加一至数味以为辅，可缩短病程，提高疗效。益气药常选党参、太子参、白术；养阴药常选沙参、玉竹、麦冬、百合等，但切忌大队滋腻。