久治不愈的痤疮，可试着从肝阳虚治疗

作者：许嗣立

编辑：李邦源

小议痤疮从肝阳虚论治

余自学医以来，对祖国医学甚是喜爱，现有幸跟随我校中医诊断学专家严石林教授侍诊，聆听教诲，见严老在难治性痤疮的治疗上，采用从肝阳虚角度治疗，获得奇效。现结合一则病案，对肝阳虚所致的痤疮的病机及其治疗加以总结，并以此与读者共同探讨。

01

病例介绍

曾某 ，女， 25岁，患痤疮7年。2006年6月8日初诊，因见鼻两旁痤疮，按常规，诊断为肺胃热盛，选用枇杷清肺饮。

2006年7月1日复诊：服药2剂，大便溏稀，毫无疗效。仔细辨证，发现鼻两旁痤疮，左脸颊尤多，色暗红，胸背散在性分布，经常怕冷，身体困倦，睡眠较多，咽喉反复疼痛，口淡不渴，左半身肢体不适，左乳腺小叶增生，月经推迟，大便经常稀溏，苔少，舌淡红，脉微细。

诊断为肝阳虚。

治用温肝暖脾法。

方用当归四逆汤加减：

当归12g，柴胡10g，川芎10g

生地30g，桂枝15g，黄芪30g

党参30g，细辛6g，半夏15g

郁金12g，泽泻15g，甘草6g

服4剂。

2006年7月5日三诊：复诊时痤疮有明显好转，上方再服4剂，痤疮未再复发。

02

讨论

现代医学认为，寻常痤疮发病与人体的内分泌功能紊乱，皮脂腺作用及毛囊内微生物滋生因素有关。临床表现以颜面部、胸、背部毛囊及皮脂腺的慢性炎症性皮肤病变为特征。中医称本病为“肺风粉刺”，由素体血热偏盛、饮食不节、复感外邪致气血不畅，血郁痰结，凝滞皮肤发窍所致。治疗上，疏风清热解毒、活血散结。常以枇杷清肺饮随证加减，局部以颠倒散水调擦，适当配以针灸刺络疗法以助疗效。

此病案，该患者痤疮已经7年，用了枇杷清肺饮后，不仅症状没有好转，而且出现了大便溏泻的情况，结合患者自述平时怕冷，至少可以证明此患者体质属于阳虚。

经过仔细辨证后，发现患者左脸痤疮严重，左部身体常不适，左乳腺小叶增生。《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右。”左右为阴阳之通路，人生之气，阳从左升，阴从右降。肝属木，应春，位居东方，为阳生之始，主生主升，肝气从左向上升，以助人体的生命活动。此患者左部症状明显，可考虑为肝阳气不足造成机体出现的病理表现。

《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。”患者出现“经常怕冷，身体困倦，睡眠较多”，肝之阳气虚弱，无力温煦人体，出现怕冷困倦症状。肝经循行于巅，阳气虚弱不能温养头目则见出现睡眠较多。“咽喉反复疼痛”是因为肝经走于咽喉时，阳气不足，无以温养咽部血脉，不荣不通，故现疼痛。肝经下绕阴器，肝阳气虚弱，无力温煦胞宫和冲任，所以患者出现了“月经推迟”的症状。肝阳虚不能温补脾土，故见口淡不渴、大便经常稀溏。其舌脉表现均属于阳虚之征。

肝阳虚导致痤疮的病机主要有两个方面：一方面是“寒火上犯”， “寒火”是严老师在多年临床经验中提出的观点，是指“本质为寒，表面似火的证候。遇寒加重，得温则减。”肝居下焦，其自身的阳气温补中焦和上焦，当下焦阳气不足，不足以温煦中焦，造成中下焦阳虚火浮，寒火上冲，蒸腾上焦和面部，即可形成痤疮。另一方面肝之阳气是肝脏升发、疏泄的一种生理功能。其主要作用是调畅全身气机和水液代谢，当肝阳虚，肝用难展，疏泄无权，升降失司，常可夹痰留瘀，且肝阳虚后，虚寒内生，寒凝经脉，也可致气血流通不畅，便发为痤疮。

针对此病案肝阳虚的特点，严老采用了“温肝暖脾”的治法，用药也十分精当。《医学衷中参西录》云：“肝属木应春生，其气温而性条达，黄芪性温而上升，以之补肝，乃有同气相求之妙用，思之临证以来，凡遇肝气虚弱，不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，少佐以理气之品，服之复杯而见效。”认识到黄芪是补肝要药，此方用党参与黄芪相配，以助黄芪补肝之力，重用了桂枝，以取其温补肝阳之用。今人秦伯未指出“正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和条畅的一种能力，故称做`用'”。故肝阳不足，则气血难行，易出现气滞血瘀痰结，故在方中配伍郁金以行气，配四物汤以行血，配半夏和泽泻以散痰利饮。柴胡在此作用有二：一方面是升举肝之阳气，另一方面则是引大量补气养血药入肝经，取到温补肝阳的作用。细辛则助柴胡升提阳气之力，服药四剂，顽疾顿挫。

肝阳虚的证型由于古代医学著作少有提及，故古代的医家往往忽视了此证型，但在现今的中医学界对肝阳虚的认识是普遍认同的态度。例如在《蒲辅周医疗经验》中提出了“肝阳虚则筋不能动，恶风，善惊惕，喜冷阴湿，饥不欲食”的观点。而且此痤疮通过从肝阳虚这一特殊证型治疗取得了满意的效果。在临床的治疗中，从一般思路辨证治疗无效的情况，我们应该考虑另一种病机，从而使自己的思路更加广阔，辨证更加准确。

摘自《四川中医》2007年25卷第6期

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