“三联”疗程+滋阴清化法为主治疗 IgA肾病 的临床研究

 IgA肾病(IgAN) 是最常见的原发性肾小球疾病之一。目前认为 IgAN 包括呈隐匿性肾炎表现的 IgAN, 并非均呈良性病变, 许多患者进展至终末期肾病。造成社会和家庭的经济负担, 已经成为一个世界范围内的社会问题。由于 IgAN 的发病机制尚不明确, 目前尚无治疗 IgAN 的特效方法。IgAN 的预后主要与大量蛋白尿、高血压、肾功能受损、肾小球硬化、间质纤维化以及肾小球动脉硬化有关。因此 IgAN 的治疗在于减少蛋白尿、控制高血压, 延缓病程的进展。根据 IgAN 在发病过程中有免疫失衡, 凝血功能亢进, 最终导致纤维蛋白沉积、肾小球硬化的发病机制以及临床上以反复肉眼血尿和镜下血尿、蛋白尿, 中医辨证属肝肾阴虚、湿热夹瘀为主要表现的特点, 应用知母、黄柏、生地清热利湿, 怀山药、山萸肉滋补肝肾, 茯苓、泽泻利水渗湿, 红花、桃仁、川芎活血化瘀, 丹皮、白茅根、旱莲草、茜草根凉血止血; 西药皮质激素、氮芥可抑制循环免疫复合物生成, 降纤酶可抗凝、防止血栓形成、纤维蛋白沉积和肾小球动脉硬化的作用。因此将滋阴清化药物和西药激素、氮芥、降纤酶组合在一起可达到消除或减轻血尿、蛋白尿的协同作用, 并抵消激素、氮芥的毒副作用, 增强对 IgA 肾病的疗效, 防止或延缓肾功能衰竭的发生。我们自 1997 年开展肾穿刺病理诊断技术以来, 即应用滋阴清化法为主, 中西结合治疗大量的 IgAN 患者取得了显著的疗效。在此基础上, 利用前瞻对照性的临床实验进一步观察滋阴清化汤+三联组的疗效, 通过大样本、长疗程观察, 效果满意。

    我们的研究认为 IgAN 血尿者多为肝肾阴虚、湿热夹瘀所致。肾阴不足, 阴虚火旺, 则迫血妄行, 导致血尿。阴虚内热而煎熬, 亦可致瘀, 故我们采用滋阴清化汤治疗 IgAN, 取得了良好的疗效。回顾性临床研究显示, 滋阴清化汤（方药:知母 10 g, 黄柏 10 g, 生地 20 g, 淮山药 20 g, 山萸肉 10g, 泽泻 10 g, 丹皮 10 g, 茯苓 10 g, 川芎 10 g, 红花 6 g,白茅根 20 g, 旱莲草 15 g, 桃仁 6 g, 茜草 10 g, 随证加减。水煎服, 每日 1 剂, 30 d 为 1 个疗程）+“三联”疗法能有效地减少 IgAN患者的蛋白尿。我们前瞻性地观察滋阴清化汤+三联疗法治疗 IgAN 的临床疗效，治疗组治疗 1 个月后总有效率即占 93.83%, 极罕见有药源性柯兴氏综合征, 肝功能损害少见, 较为常见的是血 WBC 下降, 但采取防治感染、升白细胞对症治疗, 未出现严重感染等并发症。

    现代医学比较一致的看法是 IgAN 为免疫复合物介导的肾小球疾病, 亦有原位自体抗原致病的可能。患者免疫紊乱的机制可以是黏膜免疫屏障的减弱, 或为机体对免疫复合物的清除能力减弱, 亦可为 IgAN 产生的调节紊乱, 大分子的 IgAN- 免疫复合物形成, 激活补体及凝血纤溶障碍等一系列的炎症介质包括细胞因子等造成肾小球的损害。一些非免疫因素如血流动力学影响及遗传因素在 IgAN 的发病中也起一定的作用。目前常用的治疗方法包括: ACEI、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、激素、免疫抑制剂、抗凝、抗血小板聚集及促溶药、鱼油、中药的应用以及扁桃体摘除。最近使用吗替麦考酚酯治疗 IgAN 肾病有一定疗效, 但尚需要大样本的前瞻性研究加以验证, 且价格昂贵, 未作为常规用药。我们采用三联疗法, 作用机制在于甲基强的松龙和氮芥可抑制循环免疫复合物形成, 减轻肾小球系膜增生性病变, 可有效地减少尿蛋白以及进入肾衰竭的风险。降纤酶具有去纤、溶纤和抗凝作用, 去除了沉积在肾小球内的纤维蛋白和血栓, 使肾小球滤过率增加, 阻止肾小球硬化, 间质纤维化。对于血肌酐升高患者, 治疗组短期内血肌酐升高, 之后血肌酐下降显著, 机制可能为激素导致高分解状态, 致短期内血肌酐升高, 随着尿蛋白的持续减少、肾小球滤过率的增加, 血肌酐逐渐

下降并趋稳定。

   滋阴清化汤+三联疗法, 具有协同作用并可减少毒副作用, 可减轻激素使用后出现的毒副作用。甲基强的松龙可减少氮芥使用后的胃肠道反应、骨髓抑制作用以及血管炎的发生, 降纤酶可以防止皮质激素引起的高凝状态。