进行性脊旁肌无力病因溯源

重症肌无力是临床上最常见的症状之一，可能表现为肌肉或神经源性损害，其潜在原因复杂，需要仔细筛选。最近，“神经病学”杂志刊登了一个加拿大学者施耐德的例子。在一份报告中，病人表现为进行性脊髓肌肉无力，如教授。这个病例说明了重症肌无力病因的鉴别诊断，并强调了肌肉活检的重要性。

第一部分

64岁男性患者，主要因进行性肌肉无力加重5个月.病人首先出现屈曲姿势和步态障碍，然后是上下楼梯和举重物体的困难。患者症状逐渐加重，治疗时使用轮椅，不能自行起立。此外，病人最近开始出现球状症状，包括吞咽困难和声音变化，躺在地上或平躺时感到呼吸急促。

患者没有视觉症状，弱视和面部肌肉无力，症状没有昼夜波动。患者无肌病家族史，16岁时有1例慢性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病变，对常规静脉注射免疫球蛋白(IVIg)反应良好，另1例患儿急性炎性脱髓鞘性多发性神经病已完全康复。

体格检查无肌束震颤，左眼轮匝肌和额肌轻度无力，其他颅内神经检查正常。右侧肱骨和桡骨肌消瘦，其他肌肉正常，肌肉张力正常，四肢肌力5级，患者难以从椅子上站起来前弯，病理征象为阴性。深反射、感觉检查和共济失调是正常的。病人站立时有明显的腰部突出和腹部突出，踝关节和脚趾正常。

思考：

1.根据病人的症状和体征，应考虑什么鉴别诊断？

二。需要哪些辅助检查才能进一步缩小鉴别诊断的范围？

第二节

患者出现肌无力5个月，以椎旁肌受累为主，伴有轻度上肢和球肌受累。尽管患者有炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病变的家族史，但患者的表现并不一致，因为患者没有感觉症状和反射正常。

鉴别诊断包括运动神经元病变伴下运动神经元受累、炎性肌病(如多发性肌炎、包涵体肌病)、侵袭性肌病(如淀粉样变)、伴有甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进或酸酶缺乏的代谢性肌病和迟发性遗传性肌病。鉴别诊断包括下运动神经元受累、炎性肌病(如多发性肌病、包涵体肌病)、侵袭性肌病(如淀粉样变)、合并甲状腺功能减退的代谢性肌病、甲状腺功能亢进症或酸性苹果酸酶缺乏及晚期遗传性肌病。实验室检查结果表明，肌酸激酶(CK)为116 IUL，PTH为6mm/h，TSH和PTH均正常。血清电泳显示IgGλ副蛋白呈阳性。

神经传导试验正常，肌电图显示L5脊髓旁纤颤电位T8，L4，L5。椎管旁肌有大量的多相运动单位电位。右肱二头肌发生纤颤，右肱二头肌和肱三头肌出现大量的小多相电位(<2mv)。右三角，肱骨桡骨，股四头肌。肌、胫前肌等动作电位波幅正常，但多相电位频率增加。

思考：

1.根据上述结果，应考虑哪些鉴别诊断？

二。需要哪些辅助检查才能进一步明确诊断？

第三部分

紊乱。病人的病史、体格检查和肌电图检查结果表明病人是肌萎缩而不是周围神经病变。患者没有肌肉束颤动和较大的运动单位，表明运动神经元疾病是不可能的。病人的肌肉疾病是可以接受的。可以继承也可以获得。获得性肌病的原因包括吸毒、代谢紊乱、严重疾病或中毒暴露；然而，在这个病人中没有发现这些原因。

CK和ESR检测正常，多发性肌炎基本排除。但包括肌炎仍然是一个可能的诊断。正常的TSH和PTH基本消除了甲状腺功能减退和甲状旁腺功能减退的可能性。λ侧蛋白阳性者可认为是淀粉样肌变性和散发性迟发性肌肉疾病(SLONM)。

紊乱。脊柱CT扫描显示胸段椎管旁肌有明显的脂肪改变(图1)，这是轴肌结构受累患者的常见表现。肌肉活检以确定肌萎缩的原因。左肱二头肌活检显示肌纤维体积有中度变化。不均匀的，以散在的、小的碱性纤维(再生)和角状纤维(萎缩)为特征，伴有轻度子宫内膜纤维化。

HE染色和G m ri三色染色显示，部分肌纤维呈小密质聚集。电镜显示肌纤维排列异常，形成大量肌质纹状体。免疫组化染色显示肌纤维中存在IgG、IgG 4和k/λ轻链，而在血管和间质中K活性高于λ。

SLONM的诊断有病史、体格检查和病理活检的支持。与线性肌病相关的9个突变基因均为阴性。

思考：

1.单克隆γ球蛋白病在单纯性脊髓炎诊断中的意义是什么？

二。对于这个病人，我该如何治疗？

第IV部

线状肌病是遗传性肌病中最常见的一种。典型的临床特征包括肌肉无力和肌肉张力下降，以及偶尔出现的症状，如头下垂、吞咽困难和呼吸不足。线性肌病通常是常染色体隐性遗传。然而，散发性迟发性线性肌病则完全不同.继发于单克隆性丙种球蛋白病的后天性肌病无家族史，多表现为面部肌肉及近端肢体肌肉无力。

术后出现临床进展和近端肢体无力，肌力为：颈伸肌4≤5，颈椎屈曲4≤5，双侧三角肌2≤5，双侧肱二头肌和三头肌4≤5，洋地肌伸肌4≤5，臀屈3≤5，伸膝和屈膝4≤5，踝背屈4≤5，患者出现呼吸症状和吞咽困难。骨髓活检排除了由浆细胞恶性肿瘤引起的单克隆γ球蛋白的可能性。超声心动图显示左室舒张功能不全。

1年后，患者开始接受6个周期的地塞米松、环磷酰胺和硼替佐米(CYBOR-D)化疗。治疗2个月后，患者能用拐杖行走，除臀屈(2≤5)外，下肢肌力恢复正常。考虑到患者肌肉无力，化疗后4个月给予自体干细胞移植和大剂量米弗兰治疗。出院后无复发或加重症状。

讨论

1966年首次在文献中描述了成人线性肌病的表达。后来，同一小组报告了其与单克隆GD的关联。在一项大规模的线性肌肉疾病研究中，143例。6例成人发病，发病年龄41~59岁，4例出现肌痛，2例出现肌无力和疲劳。全部六人。所有患者均有轻度面部肌肉和近端肢体无力。

CK水平正常，肌电图表现为肌病特点，伴有纤维电位。有关肌肉的活检可以证实这一诊断。在G m ri三色染色下，病理特征为小的红色包涵体或“线状体”，通常位于萎缩的肌纤维中(图2A-D)。线状体主要由α肌动蛋白组成，其密度与Z线相似(图2e)。

含有线状体的肌纤维比例可能因人而异，与临床表现无关。然而，单克隆球蛋白疾病与呼吸衰竭和预后不良有关。小内膜和血管周围炎性浸润在一些患者中偶见。α肌动蛋白是自身免疫性疾病的潜在靶点。部分患者可合并自身免疫性疾病，免疫治疗后预后良好，提示可能是免疫介导的病因。

在这种情况下，艾滋病毒呈阴性，但应当指出，SLONM可能与艾滋病毒感染有关。HIV阳性的患者可能有相似的临床表现和活检，即使使用单克隆丙种球蛋白.经验性证据表明，类固醇的使用可以改善HIV相关的SLONM患者的肌力。

由于案件数量不多，关于SLONM治疗的信息有限。一些病例报告或小规模研究描述了不同的治疗方法。自体干细胞移植可改善单克隆球蛋白病和肌力。文献显示，8例患者中有7例在接受大剂量MILRAN和干细胞移植后随访8年，临床持续改善。病例资料表明，单抗丙种球蛋白的SLONM患者在接受IVIg、强的松和霉酚酸酯治疗后，能恢复肌力。

在接受化疗后，该患者取得了显著的临床改善。这个病人建议有时需要做肌肉活检。SLONM是成人轴突肌和肢体肌无力及球肌受累的重要鉴别诊断之一。