临床综述：食管腺癌研究进展

流行病学

近年来，美国和其他西方国家的食管癌发病率逐年增加，已取代食管鳞状细胞癌，成为食管恶性肿瘤的最高发病率。然而，食管鳞状细胞癌在全世界仍占大多数食管恶性肿瘤。食管癌是一种随年龄增长而增加的肿瘤，其发病率高于女性。

研究表明，食管癌有许多危险因素：胃食管反流病、吸烟、肥胖、瘦素水平和饮食习惯。相反，Hp感染是食管癌的保护因素。另外，不同药物对食管癌的影响不同。质子泵抑制剂和阿司匹林可能对食管癌有保护作用，一些具有较低食管括约肌松弛的药物是食管癌的危险因素。（图1）

图1.Hp感染可能在食管癌的危险因素中起保护作用，包括吸烟、胃食管反流病、肥胖和脂肪因素。

临床表现与诊断

食管癌的典型症状是几个月内进行性吞咽困难。病人最初出现吞咽固体食物困难，随后出现吞咽液困难。此外，还可能出现体重减轻、疲劳和缺铁性贫血等症状。尽管大多数胃食管反流病患者经常接受内镜检查以监测Barrett食管，但只有不到15%的食管腺瘤是通过这些途径发现的。

因此，大多数患者在出现症状时都患有晚期食管癌。在疑为食管癌的患者中，CT不能准确定位肿瘤部位。食管钡餐造影可判断不规则狭窄或肿块，但内镜和内镜活检是诊断食管癌的金标准。食管腺瘤的内镜表现包括狭窄、肿块、突出结节、溃疡和粘膜不规则。

在内镜检查中，记录肿瘤的受累程度及肿瘤与胃食管结合部的关系，对外科治疗具有重要意义。例如，如果肿瘤远离贲门，食道部分切除术后应行结肠置换。

当肿瘤涉及食道腔的整个圆周并且胃食管结合部的正常解剖结构被完全破坏时，肿瘤位置的记录可能不准确。在少数情况下，可以通过内窥镜治疗较小的肿瘤。因此，肿瘤的大小、位置和形状对治疗疾病具有重要意义。

分期

食管癌的分期是以美国癌症分期联合委员会的分期为基础的。0期为原位癌，肿瘤局限于上皮，1期分为T1A期和T1b期，T1A期肿瘤局限于食管黏膜，T1b期肿瘤可累及粘膜下层，T2期肿瘤可累及肌层，T3期肿瘤可累及食管外膜，T4期肿瘤可累及食管邻近结构，T1A期肿瘤局限于食管粘膜，T1b期肿瘤可累及食管粘膜下层，T3期肿瘤可累及食管外膜，T4期肿瘤可累及食管邻近结构。(图2)

图2.食管癌分期。

许多检查可用于食管癌的分期。当需要评估肿瘤浸润深度时，内镜下切除可以区分T1A期和其他肿瘤。对于早期食管癌，CT和PET对判断肿瘤浸润深度没有实际意义。虽然食管内镜超声检查优于CT或PET，但对肿瘤浸润深度的评估并不适用于肿瘤的早期分期。

食道超声心动图可能在食管腺癌阶段过度发育。因此，在经食管内镜阶段指示为T1B阶段时，仍可考虑内镜下黏膜切除术。此外，当食道中的狭窄通过超声内窥镜阻断肿瘤的探针时，食道超声内窥镜可能不准确。

内镜超声检查很少用于发现转移瘤，但CT增强。此外，PET联合CT检查比单独使用CT更准确。由于正常脑组织葡萄糖摄入量大，脑转移瘤MRI优于PET/CT。

治疗

食管癌的治疗取决于许多方面，包括肿瘤分期和级别、肿瘤位置、患者并发症和年龄。因此，肿瘤的准确分期和分级有助于选择治疗。

1.浅表性食管癌(T1期)

近10年来，内镜治疗浅表性食管癌得到了长足的发展。虽然内镜治疗和手术治疗可以治疗浅表性肿瘤，但内镜治疗因其有效率高、病死率低等优点而逐渐成为主流治疗方法。随着内镜新疗法的发展和广泛应用，部分早期食管癌患者的预后发生了变化。

（1）内窥镜治疗

内镜治疗食管腺癌主要是内镜下切除。内镜下切除可以作为一种分期和治疗，因为完全切除食管粘膜腺癌可以改善患者的预后。研究发现，经内镜治疗的浅表性食管腺癌患者的生存时间与正常人比较无显着性差异(P>0.05)。(图3)

图3。早期食管癌的内镜治疗。

内镜下切除主要包括内镜黏膜切除(EMR)和内镜黏膜下渗出(ESD)，两者都能获得肿瘤浸润深度的信息。ESD能对肿瘤进行肿块切除，评价病灶的侧边，但技术要求也较高。

内镜治疗的适宜条件有中度分化或高度分化，缺乏淋巴血管侵袭，病变小于3cm，肿瘤仅限于粘膜。对于浸润粘膜下层的肿瘤，有争议的是，内窥镜治疗是否适合大多数已经有淋巴结侵入的肿瘤。

这项研究发现，约30%的患者在内镜下切除而没有进一步根治性切除的食管癌复发。因此，建议内镜根除治疗，以消除其他残留巴雷特食管病变后，内镜手术切除。射频消融术是一种常见的根治方法，据报道80%的患者能够完全根除。

经过内镜治疗后，专家建议在第一年每3个月进行一次随访，第二年每6个月随访一次，第三年后每一年随访一次。此外，内镜冷冻治疗和光动力疗法也被认为是有效的食管癌，但仍然没有关于病人的结果的数据。

(2)食管切除术。

手术治疗浅表性食管癌并不常见，但在某些情况下仍需考虑。例如，对于食管狭窄和蠕动继发的食管功能障碍患者，经内镜治疗后，食管功能可能无法恢复。在这些病例中，食管切除可以同时切除肿瘤和食管功能。值得注意的是，1/3的患者存在肺部感染、伤口感染和食管切除术后吻合口瘘等并发症。

二。局部晚期腺癌

在美国，局部晚期腺癌的治疗主要包括新辅助化疗和体外放射治疗。Meta分析结果表明，与单纯手术治疗相比，术前外照射能提高患者的总生存期。大多数不能治愈的食管癌患者仅为缓解吞咽困难和改善生活而接受手术治疗，但支架的出现大大减少了上述手术。

(1)食管切除术

在局部晚期食管癌的治疗中，有多种食管癌切除方法可供选择，但各有优缺点。

艾弗-刘易斯食管切除术包括腹、右胸切口，切除病变食管后收集淋巴结，然后在胸腔内进行食管胃吻合，其优点是能对收集到的淋巴结进行组织学评价，并能较好地显露病灶。

经穿孔食管切除术包括左颈部和腹部切口，先经腹部切口钝性分离食管，再经颈部切口吻合术。这种手术可以避免开胸手术，但也会导致肿瘤部位暴露不足。

食管癌的三次切口手术采用剖腹、开胸、颈部切口，使腹部和胸部淋巴结完全切除。此时，通常在左侧进行颈部吻合，减少对喉返神经的损伤。

微创食管切除术是目前最常用的方法。胸腔镜和腹腔镜可达到切除病变食管的目的。临床研究发现，其优点是术后恢复快，能够收集足够的淋巴结进行评估。

虽然新辅助治疗可用于局部晚期腺癌患者，但预后不理想。体外放射治疗患者中位生存期为16×49个月，3年生存率为32%≤59%。这些结果促进了新的化疗药物的发展，如靶向药物。早期临床试验表明，Ramolumab可用于胃食管结合部和胃癌的治疗。

（三）不适合手术的患者。

化疗或放疗是治疗晚期肿瘤患者的主要治疗方法，不能通过手术治疗。然而，化疗或放疗患者的5年生存率低于15%。在这些患者中，放疗和化疗的多模式治疗优于单纯放疗，可提高患者的生存时间平均4个月。

内镜治疗在缓解晚期食管癌复发中起着重要作用。气囊或探头扩张食管可暂时缓解吞咽困难。此外，切除、热疗、冷冻治疗和光动力疗法也能提高患者的生活质量。

随着内镜技术的发展，内镜支架置入越来越简单。支架置入可显著改善晚期腺癌患者的吞咽障碍。然而，支架的放置并未增加患者的存活时间。此外，患者和医生必须熟悉支架置入的副作用，主要是支架移位、胸痛和血管支架损伤。