医保管理改革迈出了重要一步

十九号，由人类和社会事务部领导的全国基本药物目录谈判结果公布。由于药品经济学的引入和医疗保险药品支付标准在协商过程中的实践，此次谈判在我国医疗保险管理改革中迈出了重要的一步，后续影响有待进一步观察。

　介绍卫生技术评估

据了解，谈判于今年3月开始。回顾谈判过程，人力和社会事务部社会保险管理中心副主任徐延军透露，专家基础在临床、药学、经济学和医疗保险管理等领域的专家分为两个独立的评价专家小组，分别对药物经济和医疗保险基金的可负担性进行了评价和计算。其中，药物经济学评价小组主要分析了药物的临床价值、国际和国内价格比较、类似的药物参考等，并提出了利用药物经济学方法提出的建议。医疗保险基金计量小组主要依据医疗保险经营数据库提取的有关药物使用和成本信息，通过大数据分析和数学精算师方法计算列入目录后对基金的影响。

中国药学院教授丁金西(音译)表示，谈判计划赋予企业充分的国家和投诉权。一方面，根据医疗保险部门发布的独立申报数据清单，从产品合格证、药品价格、资金操作、临床疗效、药物经济评价、药品专利情况、药品礼品信息和配套服务等方面提交药品谈判相关资料，以帮助医疗保险行政部门全面掌握参保药品信息。避免信息不对称对谈判价格造成的扭曲。“在谈判过程中，企业有两次报价机会。如果企业的最低报价比预期的医疗保险支付标准高出15%以上，谈判将终止；相反，双方可能会进一步谈判。最终支付标准不能超过预期的医疗保健支付标准。”

丁金西说，谈判引进了国际公认的卫生技术评估方法，鼓励企业采用成本效益等药物经济学方法，计算药品进入国家目录后的预期支付标准，并对销售增长进行定量预测。这些方法对科学设计医疗保险目录的动态调整机制，促进我国卫生技术评价和药物经济学的发展具有重要的现实意义。

徐艳军说，整体而言，谈判将把具有强烈社会反响的肿瘤靶向药物等重大疾病的治疗药物纳入药品目录的范围，这将大大提高基本医疗保险的保障水平，同时也将考虑到资金的负担能力，有利于指导合理的医疗行为。“与药品报销谈判肯定会增加基本医疗保健基金的支出压力。随着整体经济发展放缓，老龄化加剧，基本医疗保险基金目前处于收支平衡状态，药品谈判的未来影响仍有待观察。”江苏省南通市医疗保险中心主任孙华认为，在药品索赔比例的谈判中，医疗保险管理部门将计算和综合考虑当地的销售额和医疗保险基金的可承受性。

　　它仍然需要与多个系统对接。

“这次谈判改变了以前选择医疗保险药品目录的模式，并在目录的动态调整中迈出了第一步。”复旦大学公共卫生学院院长、参与谈判的专家陈闻说，这次谈判利用了医疗保险的购买力，实现了医疗保险药品的支付标准，真正体现了医疗保险作为被保险人的战略买家的作用。通过谈判，在国家一级制定了36种药品，即医疗保健支付标准，这也将反映在营销领域。

根据人力和社会事务部的通知，各地要采取有效措施，鼓励定点零售药店向参保人员提供药品。专家说，对于未来36种药物在药房的销售，几乎不可能采取“价格差别”策略，即支付医疗保险患者的医疗费用，以及为非医疗保险患者支付另一套价格。协议医疗保险支付标准是药品的市场价格，有着深远的影响。

丁金西说，目前正在进行的药品招标采购、大宗采购和“两票制”等手段，从实际角度来看，对药品价格的影响仍不理想。未来药品价格形成机制可以医疗保险药品支付标准为核心，以发改委招标采购、“两票制”和价格监督为核心，共同形成药品价格。

丁金西说，如何实现与省级医疗保险目录对接，与公立医院集中采购制度接轨，理顺社会药房的采购和分配渠道，解决门诊起跑线、限额和包外比例等问题，最大限度地发挥谈判成果的社会效益，让广大投保人真正享受医疗保险改革的红利，是医疗保险部门需要研究的重要课题。