骨盆骨折的并发症之一的手术治疗

本文原载于《中华创伤骨科杂志》2015年第8期

本文由宁夏人民医院急救中心骨科赵飞医师推荐

【推荐理由】不稳定性骨盆骨折合并髋臼骨折在临床较多见，笔者文中按照专业标准对遴选病例进行了骨盆骨折的分型及髋臼骨折的分型，将纳入研究的病例进行术前准备、控制，术后随访、评估，总结了临床上治疗不稳定性骨盆骨折合并髋臼骨折的实际临床应用及注意事项。本研究为系统的概括性研究，结合实际临床提出了自己的一些解决问题的方法，缺少对照研究，相对缺乏科学性。综合术中的诸多注意事项，术者提出了许多手术心得体会，本研临床价值较高，但样本量较小，建议继续扩大样本量，延长随访时间，建议继续修改后刊登。

骨盆骨折常继发于高能量损伤，以交通伤和高处坠落伤为主，多合并其他部位损伤，致死率和致残率较高^[1]。根据Tile分型，B型(旋转不稳定型)与C型(旋转和垂直不稳定型)骨盆骨折均为不稳定型骨折。急诊创伤控制，恢复骨盆环的稳定，对抢救患者的生命具有积极作用^[2]。骨盆骨折的畸形愈合常导致远期功能障碍，多需手术对其进行复位并固定恢复稳定性，以实现患者的早期功能锻炼。髋臼骨折作为关节内骨折，力求解剖复位，坚强内固定，其解剖与骨折分型复杂，手术治疗难度大，如何选择合适的手术入路和固定方式仍存在争议。当不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折时，损伤能量更大，在早期创伤控制、挽救生命后，对二者进行复位与固定的难度极大。

本文回顾性分析我院2013年1月至2014年12月期间采用手术治疗且获得完整随访的21例不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折患者资料，探讨不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折的手术治疗方式及临床预后。

资料与方法

一、一般资料

病例纳入标准：不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折患者。病例排除标准：年龄<18岁者，开放性骨盆骨折患者，伤后20d内未接受手术治疗者。本研究共纳入21例，男18例，女3例；年龄为21~55岁，平均43.2岁。损伤侧别：左侧8例，右侧13例。致伤原因：交通伤15例，高处坠落伤6例。急诊时完善创伤控制，多以骨盆带固定或临时前方外固定支架控制骨盆容积，治疗合并的内科疾病及合并伤，进行创伤高级生命支持^[3]。入院后常规获取X线片及薄层CT数据。

骨盆骨折根据Tile分型^[4] ：B型12例，C型9例；髓臼骨折根据Letournel-Judet分型^[5]：横形骨折11例，双柱骨折5例，后柱伴后壁骨折3例，前柱骨折2例。合并其他部位损伤：胸部损伤10例，颅脑外伤3例，腹腔脏器损伤5例，均于急诊请相关科室会诊并及时治疗。合并其他部位骨折：股骨转子间骨折3例，股骨颈骨折2例，腰椎骨折3例，踝关节骨折2例，股骨干骨折2例。3例患者出现马尾神经损伤症状。

二、术前准备

术前仔细分析X线片及CT三维重建图像，对于部分复杂骨折由我院骨科数字化研究所提供3D等比例打印模型，对骨折进行准确分型，同时对骨盆前、后环骨折部位及移位程度、髋臼骨折损伤移位及关节面粉碎程度进行充分评估。

选择恰当的手术入路及固定方式。对于骨盆后环骨折，采用切开复位骶髂关节钢板或闭合复位骶髂关节螺钉固定；对于骨盆前环骨折，采用耻骨联合钢板、耻骨支长钢板或经皮空心螺钉固定。对于髋臼骨折，首选单一髂腹股沟入路；对于严重粉碎的双柱骨折或合并后壁骨折，采用后路固定或前后联合入路固定。完善术前常规准备。经麻醉科及相关科室会诊明确患者无手术禁忌后安排手术。本组患者受伤至手术时间为4~15d，平均6.5 d。

三、手术方法

患者采用全身麻醉，合并同侧股骨骨折的患者先予以股骨骨折复位内固定，以便于术中牵引操作。绝大多数患者采用平卧位，拟行前后联合入路或后方入路固定髋臼骨折的患者采用侧卧漂浮体位，术区及患肢消毒。铺单后根据术中需要进行必要的翻身操作。

首先，固定骨盆后环移位骨折。对于骶髂关节分离或经骶髂关节的髂骨翼骨折患者，通过髂腹股沟入路第1窗充分显露骶髂关节脱位或髂骨翼骨折，直视下复位并用塑形钢板、螺钉固定。对于骶骨Denis Ⅰ、Ⅱ区严重骨折，闭合复位骶骨移位骨折后经皮透视下置入1~2枚骶髂关节螺钉至对侧皮质。

其次，处理髋臼骨折。对于双柱骨折、前柱骨折，先尝试采用前方单一入路治疗，通过髂腹股沟入路的3个窗对前柱及后方骨块进行复位，钢板、螺钉固定前柱骨折，拉力螺钉由前向后固定后柱骨折。若术中复位后方骨折块困难，则选择翻身操作，后方加行Kocher-Langenbeck入路复位并固定后方骨折块。对于伴存后壁骨折块的患者，常规采用Kocher-Langenbeck入路进行手术治疗。

最后，处理骨盆前环损伤。骨盆前环损伤主要为耻骨联合分离与耻骨上、下支骨折。对于耻骨支骨折，主要采用髂腹股沟入路复位、塑形钢板固定或经皮耻骨支空心钉固定。对于耻骨联合分离，通过耻骨联合钢板或空心钉予以固定。

四、术后处理

术后伤口留置引流管24~72 h，腹带加压包扎伤口，应用抗生素3~7d。拔除引流管后，常规抗凝预防血栓，伴神经症状者予以药物辅助治疗，并开始部分肢体功能锻炼。8周后拄拐部分负重，12周后根据骨折愈合情况尝试完全负重行走。

五、术后随访

患者于术后每个月来院复诊。术后常规摄骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片，必要时加做CT检查，指导患者负重及进行功能锻炼，评估骨折愈合情况及术后髋关节功能。

结果

本组患者住院时间为10~25 d，平均13 d；手术时间平均为3.1 h(2.5~6.0 h)，术中出血量平均为1200mL(500~4 000 mL)。术后复查血象发现9例患者血红蛋白低于7 mg/dL，予以输注异体悬浮红细胞治疗。

术后骨盆骨折复位质量根据骨盆Matta评分标准^[6]评定：优5例，良12例，可4例，优良率为81.0%。术后髋臼骨折复位质量按照髋臼Matta评分标准^[7]评定：优5例，良11例，差5例，优良率为76.2%。

21例患者术后获6~18个月(平均9个月)随访。骨盆骨折愈合时间为12~18周(平均14.5周)，髋臼骨折愈合时间为12~22周(平均15.5周)。末次随访时按照Majeed评分标准^[8]评定疗效：优10例，良8例，可3例，优良率为85.7% ；按照改良Merle d'Aubigné和Postel评分系统^[9]评定疗效：优8例，良9例，可4例，优良率为81.0%。

2例患者术后发生感染，经二次手术确认为皮下浅表组织感染，经2次清创灌洗术治疗后感染得以控制。3例合并马尾神经损伤症状的患者未行神经探查术，均于术后4~6个月恢复正常。随访期间无一例患者发生骨折不愈合、异位骨化、医源性神经血管损伤、股骨头缺血性坏死及创伤性骨关节炎等并发症。典型病例图片见图1,图2。

讨论

不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折在骨盆创伤中并不少见，国外文献^[10]报道的骨盆骨折合并髋臼骨折发生率约为15%。合并髋臼骨折的不稳定型骨盆骨折多继发于严重高能量损伤，这提示严重骨盆骨折具有较高的死亡率，其急诊救治和二期重建手术一直是临床工作中的重点与难点^[11,12]。

本组患者经系统完善的创伤控制及创伤高级生命支持后均获得了二期重建的手术机会。由于骨盆及髋臼的特殊解剖部位及结构，其手术治疗一直为临床工作中的难点。

由于不稳定型骨盆骨折移位复杂，以及髋臼骨折存在关节面骨块移位及粉碎压缩骨块等，使得其诊断比较困难。因此，在本组患者的治疗过程中，不仅采用了传统意义上的影像学资料，还进行了最新的3D打印等比例模型制作(图2B)，更为完善、准确、直观地获得了术前的诊断信息，充分认识了骨折的移位方式及程度。

本组最常见的髋臼骨折为横形骨折及双柱骨折，这一结果也与国外文献^[13]报道结果类似。Suzuki等^[13]研究认为髋臼横形骨折是骨盆骨折合并髋臼骨折中最常见的髋臼骨折形式，横形骨折大约占2/3。

不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折的手术入路、固定顺序及方式均存在争议。本组患者的手术步骤均为先复位固定骨盆后环骨折，再处理髋臼骨折，最后复位固定骨盆前环损伤。骨盆后环损伤主要包括骶骨纵形完全骨折、骶骨压缩骨折、骶髂关节脱位及经骶髂关节的髂骨翼骨折移位(新月形骨折)。对于骨盆后环骨折的复位与固定：严重骶骨骨折采用闭合复位骶髂关节空心螺钉经皮内固定；对于部分Tile B型骨盆骨折，骶骨为部分压缩骨折，考虑前环固定后骨盆环稳定性得以恢复，在复位后未予内固定；对于骶髂关节脱位，经骶髂关节的髂骨翼骨折移位，均通过髂腹股沟入路第1窗直视下复位并用塑形钢板、螺钉内固定。

对于髋臼骨折，我们在骨盆后环骨折复位固定后，以后方骨块为"主骨"参照，逐步复位髋臼骨折。结合相关研究^[14]认为大部分髋臼骨折可以尝试经前方单一入路治疗，包括后柱移位骨折。因此，我们在术前均进行了前后联合入路的消毒、铺巾准备，但手术过程中均以单一髂腹股沟入路尝试复位所有髋臼骨块并进行固定，后柱骨折通过空心拉力螺钉固定。当手术过程中遇到后环骨块复位困难或术前诊断存在后壁骨折块时，常规加用后方Kocher-Langenbeck入路进行治疗。

骨盆前环损伤主要包括耻骨上、下支骨折及耻骨联合分离。经过骨盆后环及髋臼骨折的治疗，大部分骨盆前环骨折已自动复位，固定方式的选择主要有塑形钢板、螺钉固定或空心钉经皮固定。

虽然本组患者均通过上述顺序完成了手术，且取得了较好效果，为不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折的手术治疗提供了一定建议，但由于骨折患者的个体差异较大，且本组样本量偏少，对于特定类型骨折患者，其复位顺序与固定方式仍值得探讨。

本组患者的手术治疗效果在术后进行影像学和随访功能评分，优良率均为80%左右，接近国内外先进水平^[7]。3例患者伤后并发马尾神经损伤，未对其进行手术干预，均于术后4~6个月恢复正常。主要手术并发症为伤口感染，考虑与手术时间长、创口大有一定关系。因此，充分的术前准备、细致的手术操作及规范的术后预防操作显得尤为重要。

充分重视不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折的急诊救治，科学、规范的创伤控制及高级创伤生命支持，为二期重建手术获得了机会。完善的影像学资料及3D打印等比例模型制作等技术的应用，准确、详实地提供了术前诊断，包括骨折移位方式及程度。合理选择手术入路、手术消毒范围及铺巾的合理准备，细致操作、尽可能避免医源性损伤，术后合理引流、积极预防血栓及科学康复等，为获得最佳的治疗效果提供了保障。

参考文献（略）

（收稿日期：2015-06-06）

（本文编辑：聂兰英）

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