方剂选萃:清热凉营剂(3)

   第二节 清热凉营剂

    一、 清营泄卫剂

    犀地透营汤（清营泄卫法）
     近代何廉臣经验方
    犀角尖八分 鲜生地六钱拌捣 淡豆豉二钱 粉丹皮二钱 青连翘三钱 焦山栀二钱
水芦根二两 灯芯五分 二味煎汤代水
    【主治】治风温内陷，乍入营分，灼热无汗，心神烦躁，夜寐不安，间有谵语，两目常开不闭，或喜闭不开，甚则目白多现红丝，舌苔前白后绛，或红中微白，脉左寸独数，右寸沉数似遏等气热烁营，邪在营卫之间者。
    【方论选萃】
    近代何廉臣：此透营泄卫之法，使邪仍转出气分而解。方用犀、丹、黑膏，清透营热为君；臣以栀、翘，清宣气热，助黑膏透营以泄卫；佐以芦笋、灯芯。质轻中空，凉而能透，助犀、丹透营转气，使邪不内陷营分。为两解营卫，透热宣气之要方。

     余春山曰：“余每见温邪内陷，不能外达下行，其证灼热无汗，甚则恶寒足冷。若拘伤寒恶寒之说，投以温散，其寒反甚。但重用芦根，配以灯草，轻清甘淡，通阳利窍，滚煎热服，下咽即觉热从外达，津津汗出而解，屡验不爽。”此其证也（《温热病方汇选》）。

 二、 清透营热剂

      犀角地黄汤   （滋阴泄热，凉血散血法）
      唐孙思邈《千金方》
      犀角一两，锉末冲服，或镑片先煎 生地黄八两 芍药三两 丹皮二两 
      呋咀，以水九升。煮取三升，分三服。
     【主治】温热暑疫，邪陷心包，神昏谵语，躁扰狂乱，斑色紫黑。舌纯绛色鲜，脉形细数者。并治热入血分，迫血妄行，吐血，衄血，便血，溺血，经行如崩等证。
     【方论选萃】
      元王海藏：血分三部，药有重轻。犀角地黄汤治上血，如吐衄之类；桃核承气汤治中血，如血蓄中焦，下痢脓血之类；抵当汤治下血，如蓄血如狂之类（《此事难知》）。
      明赵养葵：犀角地黄汤，乃衄血之的方。盖鼻衄之血，从任督而至巅顶，入鼻中。唯犀角能下入肾水，引地黄滋阴之品，由督脉而上，故为对证。若阴虚火动，吐血与咳咯，可借用成功（《邯郸遗稿》）。
      清汪讱庵：血属阴本静，因诸经血逼，遂不安其位而妄行。犀角大寒，解胃热而清心火；芍药酸寒，和阴血而泻肝火；丹皮苦寒，泻血中伏火；生地大寒，凉血而滋水，以平诸经之僭逆也（《医方集解》）。
    ：心生血，生地黄所以凉心血；肝藏血，白芍药所以和肝血；火能载血，牡丹皮所以去血中之伏火，热能动血，生犀角所以解诸经之热（《成方切用》）。
      清柯韵伯：气为阳，血为阴。阳密乃固，阳盛则伤阴矣；阴平阳秘，阴虚者阳必凑之矣。故气有余，即是火，火入血室，血不营经，即随逆气妄行。上升者出于口鼻，下陷者出于二便。虽有在经在府之分，要皆心肝受热所致也。心为营血之主，心火旺则血不宁。故用生犀、生地酸咸甘寒之味，以清君火；肝为血之室，肝火旺而血不守，故用丹皮、芍药辛酸微寒之品，以平相火。此方虽曰清火，实滋阴之剂。盖血失则阴虚，阴虚则无气，故阴不足者，当补之以味，勿得反伤其气也（《古今名医方论》）。
      清顾松园：此凉血补阴、祛瘀生新之剂，虽治吐衄蓄血之方。按热病中，多有昏闷抽搐及筋跳肉动之症，此方甚宜。经曰：诸热瞀瘛，皆属于火。邪热伤神，则神昏而烦闷；元阳伤血，则筋肉失养，而为跳动。犀角凉心安神，解烦除闷；生地凉血补阴。神昏烦闷，重用犀角；抽搐跳动，重用生地。正云药不拘方，宜合用而用是也（《医镜》）。

      【按语】
       自清代叶、薛、吴、王阐发温热学说迄今，诸凡温热暑湿疫毒之邪，过营入血者，无不以犀角地黄汤加减为治。如王晋三《绛雪园古方选注》于本方去芍药、丹皮。加连翘、生甘草，治温热邪入包络，舌绛烦热；薛生白《湿热病篇》以本方加连翘、紫草、葛根、银花，治暑热毒邪深入营分，上下失血或汗血；近代何廉臣氏于本方加桃仁、鳖甲、郁金、青蒿，治胃肠蓄血上干包络，少腹按痛，大便色黑如漆，反觉易行，其人善呓，或狂，或烦扰不寐，或夜有谵语。他如祝春渠之加减服蛮煎，樊开周之犀地桑丹汤，俞根初之犀地清络饮，亦莫不以此方为绳墨。

      要之，凡寒邪化热，过卫入营；或温邪吸入，竟入营分。舌苔红绛而燥，非犀角之酸苦咸寒，莫能透营中之热。邪在营分不解，渐入血分，发热不已，则又须鲜生地、粉丹皮、西赤芍之类，直清血分之热，始能化险为夷。
      晚近用治亚急性黄色肝萎缩，系统性红斑狼疮，金黄色葡萄球菌败血症，急性粒细胞性白血病，真性红细胞增多症等疾患，确有效验。

      清宫汤    （咸寒甘苦法）
      清吴鞠通《温病条辨》
       元参心三钱 莲子心五分 竹叶卷心二钱 连翘心二钱 犀角尖磨冲，二钱 连心麦冬三钱
      热痰盛加竹沥、梨汁各五匙；咯痰不清，加栝蒌皮一钱五分；热毒盛加金汁、人中黄；渐欲神昏，加银花三钱、荷叶二钱、石菖蒲一钱。
      【主治】治风温、暑温、温病、温毒内陷心经，神昏谵语，舌赤无苔者。
      【方论选萃】
        清吴鞠通：此咸寒甘苦法，清膻中之方也。谓之清宫者，以膻中为心之宫城也。俱用心者，凡心有生生不已之意，心能入心，即以清秽浊之品，便补心中生生不已之生气，救性命于微芒也。火能令人昏，水能令人清，神昏谵语，水不足而火有余，又有秽浊也。且离以坎为体，元参味苦属水，补离中之虚；犀角灵异味咸，辟秽解毒，所谓灵犀一点通，善通心气，色黑补水，亦能补离中之虚，故以二物为君。

       莲心甘苦咸，倒生根，由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心，故以为使。连翘象心，心能退心热。竹叶心锐而中空，能通窍清心，故以为佐。麦冬之所以用心者，《本经》称其主心腹结气，伤中伤饱，胃脉络绝，试问去心，焉能散结气，补伤中，通伤饱，续胃脉络绝哉盖麦冬禀少阴癸水之气，一本横生，根颗连络，有十二枚者，有十四、五枚者，所以然之故，手足三阴三阳之络，共有十二，加任之尾翳，督之长强，共十四，又加脾之大络，共十五，此物性合人身自然之妙也，惟圣人能体物象，察物情，用麦冬以通续络脉。命名与天冬并称门冬者，各主闭藏，门主开转，谓其有开合之功能也。

      其妙处全在一心之用，从古并未有去心之明文，张隐庵谓不知始自何人，相沿已久而不可改，瑭遍考始知自陶宏景始也，盖陶氏惑于诸心入心，能令人烦之一语，不知麦冬无毒，载在上品，久服身轻，安能令人烦哉！如参、术、芪、草，以及诸仁诸子，莫不有心，亦皆能令人烦而悉去之哉陶氏之去麦冬心，智者千虑之失也。此方独取其心，以散心中秽浊之结气，故以之为臣（《温病条辨》）。
      近代何廉臣：此咸寒甘苦，清宣心宫之方也。元参味苦质润，善补心中之液虚，犀角味咸解毒，善清心中之火盛，故以为君；连心麦冬，《本经》主心腹结气，胃脉络绝，其妙处全在一心之用，故以为臣；连翘象心，心能退心热，竹卷心锐而中空，能通窍清火，故以为佐；莲心甘苦微咸，其根倒生，由心走肾，能使心火下通于肾，，又回环上升，能使肾水上潮于心，故以为使。此方独取其心，以散心中秽浊之结气，郁伏之邪火，故名曰清宫（《温热病方汇选》）。

      附方一
      加味清宫汤    （凉心清肝，熄风开窍法）
      近代何廉臣经验方
      犀角一钱 元参心三钱，原枝，擘去皮 竹卷心二钱 羚羊角一钱五分，先煎代水 连翘心一钱五分 莲子芯五分 竹沥 梨汁各两瓢，冲 鲜石菖蒲汁二小匙，冲 连心麦冬二钱 安宫牛黄丸一粒，研细，药汤调下
      【主治】治风温入血，内陷心肝，面赤神迷，言语难出，手足瘛厥，状若惊痫，甚则昏厥不语,.舌色干绛，欲伸出口，而舌尖抵齿，又难骤伸。六脉弦数，左甚于右等血热生风，气升痰壅，心络内闭之危候者。
      【方论选萃】
       近代何廉臣：此凉心清肝，熄风开窍之法。方用犀、羚凉血清神、熄风镇痉；安宫牛黄，芳香宣窍，咸苦泻火为君；臣以元参、连翘、菖蒲汁、竹叶等四心，苦与辛合，通窍清火；佐以梨汁、竹沥，凉心化痰；使以莲子芯、麦冬，助玄参甘咸救阴，以补离中之虚，而解心气之结。如此急救，自能扶危于俄顷，较吴氏清宫汤原方，力大而效速（《温热病方汇选》）。

       犀羚救焚汤  （清营救液法）
       清薛生白《湿热病篇》
      犀角二钱，磨汁，冲 羚羊角二钱，锉细末，冲 鲜生地二两，绞汁，冲 元参五钱，原支，擘去皮 银花露二两，冲 紫草三钱 方诸水 莹白金汁一两，冲鲜石菖蒲一钱
      【主治】湿热证，热邪充斥表里三焦，壮热烦渴，胸痞自利，斑疹鲜赤，神昏痉厥，舌焦红或缩者。
      【方论选萃】
       清薛生白：伤寒之痉自外来，证属太阳，治以散外邪为主；湿热之痉自内出，波及太阳，治以息内风为主。盖三焦与肝胆同司相火，中焦湿热不解，则热盛于里，而少火悉成壮火，火动则风生，而筋挛脉急，风煽则火炽，而识乱神迷，身中之气随风火上炎，而有升无降，常度尽失，由是而形若尸厥，正《内经》所谓：血之与气，并走于上，则为大厥是也。外窜经脉则成痉，内侵膻中则为厥，痉厥并见，正气犹存一线，则气复返而生，胃津不克支持，则厥不回而死矣。此条乃痉厥中之最重者，上为胸闷，下夹热利，斑疹痉厥，阴阳告困，独清扬阳明之热，救阳明之液为急务者，恐胃液不存，其人自焚而死也（《湿热条辨》）。
       清王旭高：此条乃痉厥证之最重者，上为胸痞，下为热痢，外法斑疹，热邪充斥表里三焦，阴津消涸，势急凶危，重用大剂凉血救液，冀希万一。若未曾服过芳开者，兼投至宝，若已经芳开者，珠黄散（《王旭高医书六种》）。
      【按语】
        薛氏此方，以治湿热化火，充斥三焦，热极生风，津液涸竭者也。以其痉厥并见，壮热烦渴，斑疹鲜赤。舌红焦或缩。故以犀、羚为君，清心解毒，凉肝熄风；臣以鲜地、花露、紫草凉营泄热化斑；佐以玄参、金汁、方诸水，甘寒生津，咸寒救液；使以鲜石菖蒲，芳香化浊，以为开窍之用。其用药法度，堪称大家风范。

      犀羚三汁饮    （开窍透络，豁痰通瘀法）
      清俞根初《重订通俗伤寒论》
       犀角尖一钱 带心翘二钱 东白薇三钱 皂角刺三分 羚角片钱半 广郁金三钱杵 天竺黄三钱（老式） 粉丹皮钱半 淡竹沥两瓢 鲜石菖蒲汁两匙 生藕汁二瓢 三汁和匀同冲
      先用犀羚二角，鲜茅根五十支，去衣，灯芯五分，活水芦笋一两，煎汤代水。临服调入至宝丹四丸，和匀化下。
    【主治】温热暑湿，邪陷包络，夹痰瘀互结，清窍窒闭，痉厥并发，昏睡错语，目白多红丝。舌虽纯红，上罩粘涎。
     【方论选萃】
      清何秀山：邪陷包络，挟痰瘀互结清窍。症必痉厥并发，终日昏睡不醒，或错语呻吟，或独语如见鬼。目白多现红丝，舌虽纯红，兼罩黏涎，最为危急之重证。故以犀、羚凉血熄风，至宝芳香开窍为君；臣以带心翘宣包络之气郁；郁、丹通包络之血郁；白薇专治血厥，竺黄善开痰厥，尤必佐角刺、三汁轻宣辛窜，直达病所以消痰瘀；使以芦笋、茅根、灯芯，轻清透络。庶几痰活瘀散，而包络复其横通四布之常矣。此为开窍透络，豁痰通瘀之第一良方。但病势危笃至此，亦十中救一而已（《重订通俗伤寒论》）。
      【按语】
      俞氏此方，为温热暑湿邪陷厥阴（手、足厥阴），痰闭络瘀，痉厥并见者，开一法门。方中犀、羚、至宝鼎足而三，以为主宰，一清心以开窍，一凉肝而熄风，一芳香而透包络。臣以菖蒲、竺黄、竹沥涤痰开窍；郁金、丹皮、白薇凉血散瘀；使以藕汁、茅、芦根凉血清热，养阴生津；皂角刺味辛性窜，开关透窍，引领诸药直达病所，亦为全方之要着。前人用药之周密若斯，堪为临证之楷模耳。

      加减服蛮煎  （凉血清心、豁痰开窍法）
      清祝春渠《歌方集论》
      犀角尖五分、先煎 赤芍一钱五分 木通一钱 鲜石菖蒲一钱、冲 鲜生地五钱 丹皮一钱五分 远志八分 西牛黄三分
      【主治】治风温过营入血，其人心气素虚，邪陷心包，表热不扬，胸膈如焚，神昏谵语，合目自言。舌色鲜绛，脉左细数者。
      【方论选萃】
       近代何廉臣：此凉血清心，豁痰开窍之法。查心包络膜。与肺包内膜相连，故肺热内陷，易传心包，邪陷心包，而见神昏谵语者，由心包粘液络瘀，堵其神明出入之清窍。方用犀、地、丹、赤，凉血散瘀为君；臣以西黄、菖蒲，幽香开窍，以涤粘液；反佐远志一味，辛温窜络，豁粘液以通心气；使以木通，苦寒泻火府而通心用，使心火从小便而泄。
      清祝春渠：景岳原方，并无治温之意，余临证时，略为加减，正合晋三、天士两前哲治温邪陷入心包等法。凡舌绛神昏者，用此方最得效。若气虚神困，右脉濡弱者，加人参一钱，奏功尤捷（《温热病方汇选》）。
      【按语】祝氏此方，系以犀角地黄汤脱胎，用治温热邪入营血，神昏谵妄，胸膈如焚，舌鲜绛无苔，脉形细数者。盖取犀角地黄汤清心开窍，凉营泄热之用耳，加入西黄一味，则清心解毒之力倍增。以其热入心包，必有痰浊兼挟，鲜石菖蒲、远志涤痰开窍，亦在所必用；木通之用，旨在疏导火府，使邪热从小便去焉。

      神犀透络汤   （清火通络、开窍吐痰法）
       清薛生白、石芾南经验方
      犀角一钱，磨汁 银花五钱 竹沥二瓢 细木通一钱 青连翘三钱 梨汁二瓢 姜汁三滴 鲜石菖蒲一钱，搓汁，冲 炼雄丹二分，每用汤药一瓢，调入二厘，频频冷服
     先用活水芦根二两，丝通草三钱，陈雨水六碗，煎成四碗，分二次代水煎药。
      【主治】治风温内陷，窜入心包，逼乱神明，热渴烦闷，口鼻皆燥，蒙闭心窍，神不知人，不语如尸。《内经》所谓“血之与气，并走于上，则为大厥”是也。
      【方论选萃】
      近代何廉臣：此熄火通络，宣气涤痰之法。方用犀角清脑退炎，通达神明为君；臣以炼雄，直走心窍，涌吐痰涎；佐以银翘、三汁、石菖蒲等，轻清宣气，辛润涤痰；尤必重用银花，助犀角汁以分解炼雄之毒烈；使以芦根、二通，清淡透络，苦寒泻火，使内窜包络之邪火，由内肾膀胱而排泄。

      三、 凉血散血剂
 

     凉血散瘀汤   （凉血散瘀法）
      清叶天士经验方
     鲜生地五钱 粉丹皮二钱 广郁金三钱，生打 苏丹参三钱 生玳瑁二钱，剪细 西赤芍一钱五分 光桃仁七粒 真琥珀四分，冲 神犀丹一颗，研细，汤药缓缓调下。
      【主治】治风温夹瘀，瘀热互结，身热不扬，胸膈内炽，神情昏躁，夜多谵语。舌紫黯，扪之湿，脉左细数，重按弦而兼涩者。
      【方论选萃】
        近代何廉臣：此叶氏所谓热传营血，其人素有瘀伤，瘀血与热为伍，阻遏胸膈中正气，轻则变成如狂，重则发狂是也。法当凉血散瘀，故用地、瑁、二丹，凉血清营为君；臣以桃、芍、郁金，散血通瘀；妙在佐以神犀丹之大力，入血透营，以辅助汤药之不逮；使以琥珀，引瘀热下降，从小便而泄，庶免如狂发狂之变症矣（《温热病方汇选》）。
      【按语】
      叶天士《温热论》谓：“卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”细绎此方，乃犀角地黄汤之变，玳瑁之用，在清心解毒，与犀角不甚相远，故其方意旨，全在凉营泄热，与犀角地黄汤方义相彷佛。加丹参、桃红、琥珀者，取其散血之用耳。如此方随病转，因机治法，最须留意焉。

      清热行血汤   （凉血通瘀法）
      清吴谦等《医宗金鉴》
      鲜生地六钱 粉丹皮二钱 五灵脂一钱五分，酒炒，包 西赤芍一钱五分 光桃仁七钱 杜红花五分 炒穿甲六分 生甘草五分
      【主治】治风温内陷，经行即断，身反似凉，胸胁满痛，状如结胸，昼则明了，夜则谵语，如见鬼状。舌色紫绛，润而不燥，或舌鲜红，中心黑润。脉左弦涩，重按反数。即陶节庵所谓血结胸者。
      【方论选萃】
      近代何廉臣：此乃凉血通瘀之法。方用鲜地、丹皮，清营泄热为君；臣以桃仁、灵脂，行瘀消痰；佐以赤芍、生草，酸甘化阴，回护新血；使以穿甲，引入病所，使凉血通瘀之品，速奏功效。

      《金鉴》云：热入血室，病由肝实，当刺期门，随其实而泄之。不能刺者，代以清热行血汤治之。若其症寒热如疟，可用小柴胡汤加归、地、丹皮。否则当清热行血，以通血室之瘀积，不得概以小柴胡法治之也（《温热病方汇选》）。 

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