柴葛解肌汤的临床治疗

黄永凯：最近呼和浩特感冒的比较多（包括我），我开的是麻黄附子甘草汤。都痊愈了。请大家参考。

黄永凯 ：由于感冒、发热的病人多，今天我们讲治疗感冒发热的2个病例。

黄永凯 ：病例1、上感
2009年1月份呼和浩特室外气温在零下15℃左右了。科里医师王xx（女，25岁）感冒了，她感觉特别冷，自测体温38℃，增加了厚衣服仍然感觉非常冷，流清涕，无食欲，全身肌肉酸疼，舌苔白，脉浮紧。开苏陈九宝汤3剂，并嘱喝热的大米稠粥，盖厚被子捂汗。她一剂药后出汗，体温正常，怕冷的症状明显好转，知饥有食欲，于是和同学一起吃涮羊肉（用的是麻辣汤）。吃完饭后晚上又开始发热，自己测体温38.5℃。伴目眶疼痛，鼻子干，电话告诉我症状，我给于她处方：

黄永凯 ：病例2、流感
王X，女 我科里的护士，27岁 2013年12月20日，3天前外出受寒后，出现无汗、全身关节疼痛，测体温38.5℃，自己口服我院的速效感冒胶囊后不缓解，在科里静点头孢呋辛和双黄连注射液后，仍发热体温在38.5-38℃之间，自觉怕冷缓解，伴目眶疼、鼻子干，舌红苔白偏黄，脉沉紧略感洪，

黄永凯:点我们讨论

学生鲍 :目痛鼻干卧不宁[呲牙]

黄永凯:总结的到位

学生A:白虎汤

学生李 :葛根汤

黄永凯 :@学生李 基本思路是对的

黄永凯 :还有方子吗

学生张:小青龙汤

学生B:象大青龙汤 证

黄永凯:最近呼和浩特天气变化剧烈，我今天门诊看的感冒病人增加。所以我拿出来这些病例讨论

学生王:九味羌活汤

黄永凯:@学生王 思路也对

学生王:其实也想说葛根汤的

黄永凯:@ 学生王 犹豫不决

黄永凯:这个2个病例都是一个处方

黄永凯:病例1的情况； 我辨证为风寒未去，入里化热，开处方柴葛解肌汤。用药如下：柴胡12克 葛根9克 甘草5克黄芩9克 羌活6克 白芷6克芍药6克 桔梗6克 生石膏20克（先煎）。2剂水煎服，1剂后体温正常，目眶痛和鼻干症状大减，2剂后临床症状全部消失。

黄永凯:病例2的用药情况： 处方：柴葛解肌汤。用药如下：柴胡12克 葛根9克 甘草6克黄芩9克 羌活6克 白芷6克芍药9克 桔梗9克 生石膏30克（先煎30分） 3剂（以上中药为北京康仁堂药业的颗粒剂）每次一包，每日2次，开水冲后搅匀，温服。1剂后，自觉犯困，卧床休息，休息后有汗出，自己感觉出汗舒服，目眶疼、鼻子干和怕冷均消失，自测体温36℃而感冒症状消失。

黄永凯:我的解读如下：柴葛解肌汤选自明代陶节庵的《伤寒六书》卷3，原书主治：“治足阳明胃经受邪，目疼，鼻干，不眠，头疼，眼眶痛，脉来微洪，宜解肌，属阳明经病，其正阳明腑病，别有治法”。我常使用本方治疗感寒后，表邪不解入里化热，临床出现发热、鼻干、头疼，眼眶痛，脉来微洪等症状。《医宗金鉴·删补名医方论》曾云：“用之以治疗三阳合病，表里邪轻者，无不效也”，诚如是。本方正如方名中所说的，重在解肌（即祛邪解表），兼清里热。
    王医师感寒后用麻黄汤解表后，病情向愈，然仍是邪未完全去除，服用麻辣火锅及刷羊肉后，胃经有热复有饮食积滞和未解之寒邪相接入里化热，故病情加重。张仲景在桂枝汤中注解曰：“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”我们当地老百姓有俗语：“病家不忌嘴，医生跑断腿”，前贤医家谆谆教导和老百姓的自身体会，临床的确如是。

黄永凯：这个方子在北方的使用机会非常高

黄永凯：古人云“走马看伤寒”，是说感受寒邪后病情变化比较快，要辩证精确，用药迅速。临床之上，外感病多是从汗解。温病的初起之时，用药及时也可从汗解，故叶天士说：“在卫汗之可也”，不管是温病还是伤寒其实初期都是祛邪为主，因为都是感受外邪；只是由于感受的邪气不同则驱邪的方法不同。伤寒以温散为主，因为它主要感受的是寒邪；温病以透热为主，因为它主要感受的是热邪；因此不可见到发热的病人就清热解毒，伤寒的病人不行，温病初期的病人也不行，要以透热为主，这个热来源于外，是外邪，当驱赶出去（透解出去）。其实整个温病的治疗如果能够仔细体会的话，我认为这个“透热”的思想贯穿始终，细想叶天士的“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，无不体现这个“透热”的思想。今日之临床因为有了中药退热的注射剂，多是寒凉之剂，临床医生一见发热，不管是伤寒还是温病的发热，亦或是内伤的发热，立即对症静点上，有的有效，但常常效果不佳；究其原因是有效的符合中医的“辨证论治”，无效的自然是没有辩证，只是对症了。中药注射剂没有中医的辨证论治的理论指导，疗效常常是泥牛入海，没有疗效，因此废医存药的结果也就废除了中药神奇的疗效。

黄永凯：柴葛解肌汤里面可以看见小柴胡汤、白虎汤、葛根汤汤的影子

黄永凯：大家有什么疑问吗

黄永凯：我使用石膏，解肌的都是生石膏

黄永凯：我在学习张锡纯先生的《中药亲试记》时候，看见他使用生石膏动辄两许，首次使用本方时候对于生石膏的用量很是纠结，首次使用时生石膏用了20克。以后使用多了感觉使用生石膏30克退热的效果比20克时间更短，临床使用本方感觉还是以张锡纯先生的经验为佳，故有以后每剂恒用生石膏30克。

学生王A：这里用柴胡黄芩的依据？@黄永凯

学生赵A :老师觉得若用葛根汤加生石膏如何？

学生王A:不过有时确实不能太拘泥于六经辩证，疗效和经验才是硬道理[呲牙]

学生王A:陶氏的柴葛解肌汤，很多时候退热确实不错

黄永凯:@学生王A 我认为一是和胆经的巡行部位有关。二是病入于里，应该是正气无力抗邪的结果，这样邪正交争,考虑用小柴胡汤。

黄永凯:“治足阳明胃经受邪，目疼，鼻干，不眠，头疼，眼眶痛，脉来微洪，宜解肌

学生王A：我记得当时背方时歌说，邪在三阳热势张

黄永凯：此方的使用要点就是：“目痛（主要指眼眶痛）、鼻干、脉来微洪”

黄永凯：@学生赵A 理论上应该可以，没有试过

学生王A：哦，看来还是要多读书，以前只知道这个方，但使用要点不知道

黄永凯：千方易得一效难求

黄永凯：我知道这个方子不是《伤寒论》里面的方子。

黄永凯：但是临床之上，病情千变万化。我们不可能执100多方子解决所有的临床问题

黄永凯：为医者，当兼容并蓄

学生赵A：@黄永凯小青龙可以加石膏，葛根汤亦可比类而用。

学生赵C：伤寒论里没有提出阳明经证，而在医宗金鉴伤寒心法要诀里提出了阳明经证，葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁！

黄永凯：葛根汤是太阳与阳明合病

黄永凯:但是偏于太阳经

黄永凯:所以我葛根汤常用于治疗“颈项强几几”

黄永凯:学习中医应该无门户之见。

黄永凯:前人曾云“外感宗仲景，内伤宗东垣”。温病学说的发展丰富了伤寒学说，也发展了《伤寒论》。大家有时间看一下“温病条辨”和“温热论”，里面关于通腑泄热的方剂，就发展了伤寒里面的通腑泄热的方法和方剂

黄永凯：所以，我今天讲这个方子，是想告诉大家，《伤寒论》只是一个入门基础。临床病人得病千变万化，应当多学习一些中医的东西，这样才临证的时候，不至于心中无有定见

学生赵C：还有后世温病的三甲复脉汤，也是在伤寒论炙甘草汤的基础上加减而成

黄永凯：@学生赵C 是的。所以要多学、多问、多临证。

黄永凯：曾国藩说过，做学问需要下笨功夫。真是这样子的

黄永凯：纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。