痛风治疗,为何一波三折?丨主任查房

「主任查房」第15期，痛风的诊断和治疗，需要规范化！

作者丨武汉市中医医院内分泌科主治医师 徐乃佳

来源丨医学界内分泌频道

今天谈到的痛风病例很常见，也比较典型，但治疗却经历了一波三折！诊治痛风并非难事，但亟需规范化，这也是本篇主任查房的目的。

病例简介

患者男，75岁，3天前饮酒后，出现右足第一跖趾关节及内踝关节红肿热痛，自行外用伤湿膏，效果不显，且夜间及活动后疼痛加重，饮食及二便正常。

既往有“高血压病、冠心病”病史多年，长期服用氨氯地平片及阿司匹林肠溶片，血压控制一般。否认“痛风”病史。

查体：BP 140/70mmHg，T 36.8℃，肺部未及异常，心界扩大，心率78次/分，律齐，腹部未及异常，右足第一跖趾关节及内踝关节红肿，皮温升高，压痛（+）。神经系统未见阳性体征。

初步检查：血、粪常规无异常，尿常规示PH值 5.2，C反应蛋轻度升高，肝功能、血脂、血沉、尿素氮和血肌酐正常，血尿酸586μmol/L，心电图示窦性心律、左室高电压、ST-T段改变、完全性右束支传导阻滞。右足X片示 第一跖趾软组织肿胀、骨质疏松改变。右足关节彩色多普勒提示患处皮下肿胀。

问：根据病例资料，患者如何考虑诊断？

答：患者血尿酸升高，突发足第一跖趾、踝关节红、肿、热、痛，应考虑痛风可能。根据2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的ACR/EULAR痛风分类标准，表中分值相加≥8分即诊断为痛风。

患者可进入纳入标准，在无条件检测尿酸盐结晶、影像学无特异性表现情况下，通过该表评分为11分，故考虑为痛风。

ACR/EULAR痛风分类标准见下图：

点击可查看大图

问：下一步治疗方案如何确定？能否降尿酸治疗，血尿酸控制目标是多少？还可完善哪些检查？

答：该患者处于痛风急性发作期，应尽早（宜24h内）使用非甾体抗炎药、秋水仙碱或糖皮质激素抗炎镇痛。其中非甾体抗炎药是首选，患者年龄大，可考虑选用选择性环氧化酶2抑制剂如塞来昔布，可减少胃肠道损伤。同时可外用新癀片等清热解毒中成药外敷或外用扶他林乳胶剂。

确诊痛风后，血尿酸至少要长期控制到＜360 μmol/L，有证据显示，血尿酸＜300 μmol/L可防止痛风反复发作。尿酸可在痛风患者的关节腔或滑囊沉积形成尿酸盐结晶，既往认为急性发作期使用降尿酸药物后，血尿酸降低，尿酸盐被动员至血液，刺激关节腔或滑囊，从而加重痛风。

因此对于该患者，可待急性症状缓解（≥2周）后开始降尿酸药物治疗；也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸药物治疗。因住院时间有限，故在使用塞来昔布的基础上给予别嘌醇口服（0.05mg，bid）。

同时注意患者尿PH值偏低，给予碳酸氢钠片口服（0.5g，tid），将尿PH值控制在6.2～6.3，还可完善泌尿系超声评估高血尿酸在泌尿系统的影响。

患者治疗3天后，关节疼痛症状明显缓解，红肿减轻，但胸背部出现红色皮疹，瘙痒，请皮肤科会诊后考虑为别嘌醇引起的过敏反应，建议立即停用别嘌醇，使用地塞米松及葡萄糖酸钙静脉滴注抗过敏治疗。

问：别嘌醇引起的超敏反应如何避免？在肾功能不全时如何应用别嘌醇？

答：别嘌醇相关的严重超敏反应，与白细胞抗原（HLA）-B*5801密切相关，有条件时在用药前可先进行基因检测，结果阳性的患者禁用别嘌醇。

为避免不良反应，总的使用原则是：小剂量起始，逐渐加量。起始剂量每次50mg,每日2～3次，每2～4周根据血尿酸调整剂量，每次增加50～100 mg，最大剂量600 mg/d，然而别嘌醇的不良反应与剂量相关，尽量使用最小剂量使得血尿酸达标。

肾功能不全者，需要酌情下调别嘌醇用量，当eGFR＜15 ml/min•1.732时禁用。

问：患者能否换用苯溴马隆降尿酸治疗？使用该药应该注意什么？

答：苯溴马隆是促尿酸排泄药物，起始剂量25～50 mg/d，根据血尿酸水平调整剂量至75或100 mg/d，早餐后服用；eGFR 20～60 ml/min•1.732患者，推荐50 mg/d。

要注意的是，eGFR<20 ml/min•1.732，或尿酸性肾石症患者禁用苯溴马隆。治疗期间需大量饮水1500～2000 ml/d，以促进尿酸排泄，同时配合碳酸氢钠片口服碱化尿液，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。

该患者泌尿系超声提示多发肾结石伴轻度肾积液，暂不考虑使用。

患者后续如何治疗，又经历了怎样的波折，且看下回分解！

参考文献：

1. 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 中华内科杂志.2017;56（3）:235-248.

2. 中华医学会风湿病学会. 2016中国痛风诊疗指南. 中华内科杂志.2016;55（11）:892-899.

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