方剂选萃:养血剂方(4)

    第二节 养血剂

    四物汤
    宋陈师文等《太平惠民和剂局方》
    当归去芦，酒浸炒 川芎 白芍 熟干地黄酒洒蒸，各等分
    原方为粗末，每服二钱，水一盏半，煎至八分，去渣热服，空心食前。若妊娠胎动不安下血不止者，加艾十叶，阿胶一片，同煎如前法，或血脏虚冷崩中去血过多，亦加胶艾煎。
    【主治】营血虚滞。
    【方论选萃】
      明吴昆：血不足者，此方调之。气血，人身之二仪也。天地之道，阳常有余，阴常不足。人与天地相似，故阴血难成而易亏。是方也，当归、芍药、地黄味厚者也，味厚为阴中之阴，故能生血；川芎味薄而气清，为阴中之阳，故能行血中之气。然草木无情，何以便能生血？所以谓其生血者，以当归、芍药、地黄能养五脏之阴，川芎能调营中之气，五脏和而血自生耳。若曰四物便能生血，则未也。师云：血不足者以此方调之则可，若上下失血太多，气息见微之际，则四物禁勿与之。所以然者，四物皆阴，阴者天地闭塞之令，非所以生万物者也，放曰禁勿与之。
      又曰：当归入心脾，芍药入肝，熟地入肾，乃川芎者，彻上彻下而行血中之气者也。此四物汤所以为妇人之要药，而调月者必以之为主也。脉数、血色紫黑为内热，本方加黄芩、黄连；脉迟，血凝结者为寒，本方加官桂、附子；人肥有痰，加半夏、陈皮、南星；人瘦有火，加山栀、黄柏、知母；有抑郁者，加香附、苍术、砂仁、神曲；有留滞者，加桃仁、红花、玄胡索、肉桂。先期者为热，后期者为寒、为郁、为气、为痰。气虚者，加参、芪；气实者，加枳、朴。或问：四物亦有不宜者乎？余曰有之，气息见微者不宜川芎，恐其辛香益散真气也；大便溏泄不宜当归，恐其濡滑益增下注也；脉迟腹痛不宜芍药，恐其酸寒益增中冷也；胸膈痞塞不宜地黄，恐其粘腻益增泥滞也。明者解之，昧者误矣（《医方考》）。
      明张景岳：治血之剂，古人多以四物汤为主，然亦有宜与不宜者。盖补血行血无如当归，但当归之性动而滑，凡因火动血者忌之，因火而嗽，因湿而滑者，皆忌之；行血散血无如川芎，然川芎之性升而散，凡火载血上者忌之，气虚多汗，火不归原者，皆忌之；生血凉血无如生地，敛血清血无如芍药，然二物皆凉，见阳虚者非宜也，脾弱者非宜也，脉弱身凉、多呕便溏者，皆非宜也。故凡用四物以治血者，不可不察其宜否之性（《景岳全书》）。
      清张石顽：四物为阴血受病之专剂，非调补真阴之的方。而方书咸谓四物补阴，致后世则而行之，用以治阴虚发热、火炎失血等证，蒙害至今未熄。至于专事女科者，则以此汤随证漫加风、食、痰、气药，所以近代诸汤祖四物者纷然杂出，欲求足法后世者，究竟不可多得。……姑以本汤四味言之，虽云熟地滋养阴血为君，芍药护持营血为臣，而不知其妙用实在芎、归调和诸血之功也。试观芎、归佛手，可以探胎，可以催生，以二味为阴中之阳，同气相求，故能引动胎气，若兼芍、地，即滞而不灵矣（《伤寒绪论》）。
      清王晋三：四物汤，物，类也。四者相类而仍各具一性，各建一功，并行不悖。芎、归入少阳主升，芍、地入厥阴主降。芎藭，郁者达之；当归，虚者补之；芍药，实者泻之；地黄，急者缓之。能使肝胆血调，阴阳气畅，故为妇人专剂（《绛雪园古方选注》）。
      清费伯雄：血之取义：一为荣，荣者发荣也，非血则无以润脏腑、灌经脉、养百骸，此滋长之义也；一为营，营者营垒也，非血则无以充形质、实腠理、固百脉，此内守之义也。水谷之精，聚于中焦，受气变化，然后成血，日生几何？不知调养，而反行耗散，血病多多矣。或目睛流血，耳中出血，鼻中衄血，口中吐血，舌痛出血，牙宣出血，毛窍出血，小溲溺血，大使泻血；或崩漏，或痔漏，或蓄血如狂，或血痞作胀，或经闭不通，或妄行血脱，以至跌扑之伤血，疮疡之溃血。病既种种不同，治病之法，或补之，或养之，或凉之，或温之，或散之，或破之，立方须一一对症。

      理血门以四物汤为主方，药虽四味而三阴并治。当归甘温养脾，而使血有统；白芍酸寒敛肝，而使血能藏；生地甘寒滋肾而益血；川芎辛温通气而行血。调补血分之法，于斯著矣。乃或有誉之太过，毁之失实者，不可以不辨也。誉之过者，谓能治一切亡血及妇人经病。夫亡血之症，各有所由起，此方专于补血滋肾而已，无他手眼，不溯其源而逐其流，岂能有济。至妇人经病，多有气郁、伏寒、痰塞等，正未可以阴寒之品一概混投，此誉之太过也。毁之失实者，渭川芎一味，辛散太过，恐血未生而气先耗。殊不知亡血之人，脾胃必弱，若无川芎为之使，则阴寒之品，未能滋补而反以碍脾，此毁之失实也。至精求之，以为凡治血症，当宗长沙法，兼用补气之药，无阳则阴无以生，此论最确。又恐执定有形之血不能速生，无形之气所当急固，遂至补气之药多于补血，是又矫枉过正，反坐抛荒本位之失矣，此愈不可不知也（《医方论》）。
      近代张山雷：四物出于《和剂局方》，实从《金匮》胶艾汤得来，即以原方去阿胶、艾叶、甘草三味。以地黄养阴，而以芍药收摄耗散之气，是为补血正义。特微嫌其偏于阴分，无阳和之气以燠煦之，则滞而不行，不能流动，乃以当归之辛温润泽者，吹嘘而助其运行；又以川芎升举之，使不专于下趋，而后心脾肝肾，交得其益。四物之所以专为补血者，其旨如是，若夫临证之时，随宜进退。病偏于阳者，宜减归、芎；病偏于阴者，宜减地、芍。本非教人拘守此四物，一成不变（《沈氏女科辑要笺正》）。
      现代蒲辅周：此方为一切血病通用之方。凡血瘀者，俱改白芍为赤芍；血热者，改熟地为生地。川芎量宜小，大约为当归之半，地黄为当归的二倍（《蒲辅周医疗经验》）。

    【按语】
      四物汤方，乃养血和营第一方治。理血诸剂，无不从此方脱胎。方中当归辛润，善于养血以疏瘀，川芎辛温，乃血中气药，上行头目，下行血海，皆主动而属阳；地黄甘寒，滋阴而凉血，芍药酸寒，和营而敛阴，皆柔润而属阴。四者相合，则阴中有阳，阳中有阴，且动静得宜，合阴生阳长之义焉。

      四乌汤
     清张石顽《张氏医通》
     四物汤加乌药、香附、甘草
     【主治】血中气滞，小腹急痛。
     【方论选萃】
     清张秉成：以四物汤之养血活血能补能宣者以之为君；而以乌药、香附通行十二经之气，上下表里，无所不到，引领四物，为之先声；用甘草者，缓其急而和其中，使气血各复其常也（《成方便读》）。

     过期饮
     明王肯堂《证治准绳女科》
     熟地黄 白芍药 当归 香附各二钱 川芎一钱 红花七分 桃仁泥六分 蓬莪术 木通各五分 甘草 肉桂各四分
     水二钟，煎一钟，食前温服。
    【主治】血虚气滞之经水过期不行。

     地骨皮饮
     元王好古《医垒元戎》
     四物汤加 地骨皮 牡丹皮各三钱
     水煎服。
    【主治】治阴虚火旺，骨蒸发热，日静夜剧者；妇人热入血室，胎前发热者。
    【方论选萃】
     清柯韵伯：阴虚者阳往乘之，发热也。当分三阴而治之。阳邪乘入太阴脾部，当补中益气以升举之，清阳复位而火自熄也。若乘入少阴肾部，当六味地黄丸以对待之，壮水之主而火自平也。乘入厥阴肝部，当地骨皮饮以凉补之，血有所藏而火自安也。四物汤为肝家滋阴调血之剂，加地骨皮清志中之火以安肾，补其母也；加牡丹皮清神中之火以凉心，泻其子也。二皮凉而不润，但清肝火不伤脾胃，与四物加知柏之湿润而苦寒者不同也。故逍遥散治肝火之郁于本藏者也，木郁达之，顺其性也；地骨皮饮，治阳邪之乘于肝藏者也，客者除之，勿纵寇以遗患也。二方皆肝家得力之剂（《医宗金鉴删补名医方论》）。

     桃红四物汤
     清吴谦等《医宗金鉴》
     当归 赤芍药 生地黄 川芎 桃仁 红花
     水煎服。
   【主治】妇女月经不调，痛经，经前腹痛，或经行不畅而有血块，色紫暗，或血瘀引起月经过多及淋漓不净等。

     艾附暖宫丸《仁斋直指附遗》
     艾叶大叶者，去枝梗，三两 香附去毛，六两，俱要合时采者，用醋五升，以瓦罐煮一昼夜，捣烂为饼，慢火焙干 吴茱萸去枝梗 大川芎雀胎者 白芍药用酒炒 黄芪取黄色、白色软者，各二两 川椒酒洗，三两 续断去芦，一两五钱 生地黄生用，一两，酒洗，焙干 官桂五钱
     上为细末，上好米醋打糊为丸，如梧桐子大。每服五七十丸，食前淡醋汤送下。
     【主治】妇人子宫虚冷，带下白淫，面色萎黄，四肢酸痛，倦怠无力，饮食减少，经脉不调，血无颜色，肚腹时痛，久无子息。

圣愈汤

     元朱丹溪《脉因证治》
     四物汤加人参、黄芪（一方去芍药）
     上水煎服。
    【主治】一切失血过多，阴亏气弱，烦热作渴，睡卧不宁。
     【方论选萃】
      清柯韵伯：经云：阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。故阳中无阴，谓之孤阳；阴中无阳，谓之死阴。

    朱震亨曰：四物皆阴，行天地闭塞之令，非长养万物者也。故四物加知柏，久服便能绝孕，谓嫌于无阳耳。此方取参、耆配四物，以治阴虚血脱等证。盖阴阳互为其根，阴虚则阳无所附，所以烦热燥渴；气血相为表里，血脱则气无所归，所以睡卧不宁。然阴虚无骤补之法，计在培阴以藏阳，血脱有生血之机，必先补气。此阳生阴长，血随气行之理也。故曰：阴虚则无气，无气则死矣。此方得仲景白虎加人参之义而扩充者乎。前辈治阴虚，用八珍、十全，卒不获效者，因甘草之甘，不达下焦，白术之燥，不利肾阴，茯苓渗泄，碍乎生升，肉桂辛热，动其虚火。此六味皆醇厚和平而滋润，服之则气血疏通，内外调和，合于圣度矣（《医宗金鉴删补名医方论》）。

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