中医不传之秘：《素问》病机十九条与针灸处方（三）

鼓，敲击义（名词活用）。鼓之如鼓，就是敲击腹部（叩诊）有膨大而空的感觉（呈鼓音）。此因热邪或食积化热，热积中焦，进而脾胃纳化失常；或三焦水道不利，携相火游行于胸腹腔间；或肝脉瘀滞，木来克土，湿聚热瘀，导致气滞、血瘀、水停而为鼓胀。

治则：清热导滞健脾，调运升降利水。

针灸处方：中脘、天枢、足三里、内关、公孙。

释义：募穴位于胸腹部，属阴，阳病治阴，阳病可针刺腹募以调整经气而引邪外出。取胃募穴中脘、大肠募穴天枢，清热导滞，配足三里胃经合穴，调运升降；加公孙、内关，乃八脉交会穴，主治胃心胸诸疾，开郁除烦，疏调气机。肝热加行间，瘀血配膈俞，小便不利加阴陵泉、三阴交、太溪；便秘加大肠俞、上巨虚等。

按：鼓胀包括现代医学的慢性肝病肝硬化、肝腹水，甚至肝癌晚期腹水，病变机理复杂，寒热虚实交错，动辄变证蜂起，治疗棘手。临床治疗当根据原发病患、病变阶段、病情进展的不同情况，分别采用扶正、健脾、养肝、益肾，或消胀、行气、利水、祛湿、化瘀，或内服外敷，或针或灸，或针药并施，缓治收效。

最为典型的就是阳明里热成实证。其成因如张仲景所言：“太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”里热初现，是为阳明经证；经热入腑，化燥成实，必“腹胀大”，兼见潮热、谵语、腹满痛拒按、尿黄大便燥结等。

治则：清泻里热，攻下通便。

针灸处方：天枢、大肠俞、上巨虚、合谷、曲池、支沟。

释义：六腑以通为顺，以降为常。取天枢大肠经募穴，配大肠俞为俞募相配，再配以上巨虚（大肠经下合穴），促进大肠传导而泄热通便；因热结阳明，取手阳明大肠经原穴合谷配合穴曲池（合主逆气而泄），配支沟手少阳三焦络穴，阳陵泉足少阳胆经合穴，畅通三焦气机，助阳明通腑下气宽肠。对脑中风病见热结肠腑者，加丰隆胃经络穴，太冲肝经原穴，针后肠蠕动立即增强，一般4小时内即可排便。

转，转筋也，较拘挛为急；反戾，乖戾失常之义。此是言其常。若从三阴三阳六经分析，转者，转在侧也，属少阳经；反者，反在后也，属太阳经；戾者，戾在前也，属阳明经；则病在三阳可知矣。水液浑浊者，三焦水道之热也。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”热迫三焦，水液浑浊，致使少阳枢机不利，三阳开阖枢失司，则诸转反戾由生也。故将“转反戾”与“水液浑浊”同论，深义在此，不可不悟也。就字面的解释是，大凡表现为肌肉筋脉拘急痉挛，甚至角弓反张急症，可注意了解病人的排尿情况，若见尿色深黄、混浊者，大都是热邪盘踞三焦水道所致。

治则：疏解少阳，清热通淋，柔肝养筋。

针灸处方：足临泣、外关；中极、膀胱俞、小肠俞、行间、阴陵泉、阳陵泉。

释义：先配八脉交会穴，针足少阳胆经足临泣，配手少阳三焦经络穴外关，二穴同经同气，强化少阳主枢的机转，针用泻法，疏风清热利胆，且通利三焦。继取膀胱募穴中极配膀胱俞，属俞募配穴法，通调水道，下输膀胱；取小肠俞泌别清浊，取肝经荥穴行间以清肝热；足少阳胆经筋会阳陵泉透阴陵泉，舒筋养血活络而缓挛急；此外，热极生风而风性主动，加合谷、太冲谓之开四关，清热息风止痉；配太溪滋肾水以涵肝木，比较稳妥。

呕，干呕；吐酸，有热也，肝胃不和者多见；暴注，又叫“火泻”，是一种急性发作的腹中绞痛、腹泻如注的症状；下迫，即迫于下，指里急后重。凡见呕吐反酸、胃中嘈杂，甚至顷刻间发生剧烈的腹泻，伴随里急后重下痢症状的，统属邪热侵犯胃肠，暑热与饮食不洁之物在体内蕴结，骤然间升降失常。

治则：和中清热，升清降浊。

针灸处方：中脘、天枢、上巨虚、足三里、合谷、曲池、内庭。

释义：浊邪在胃腑，病位在肠道，取胃经募穴中脘（腑会），配大肠募穴天枢，使得病邪由此而出；配大肠经下合穴上巨虚，足阳明胃经合穴足三里，手阳明大肠经原穴合谷，通调大肠腑气作用强大，调气化湿行滞；加曲池手阳明大肠经合穴，内庭足阳明胃经荥穴，清泻邪热。若见下痢赤白者，加血海、膈俞，凉血化浊，调和气血；若呕吐明显者，加公孙、内关八法相配，交叉针刺，见效较快。

凡是突然发生的项背强直，甚至角弓反张的病症，多属于风邪所致。风为百病之长，风为阳邪，善行数变。风有内外之别，内风大多在肝，即第一条的“诸风掉眩，皆属于肝”；从本条的“暴强直”看，发病突然且以肢体活动障碍为主症，尽管脑中风的“中经络”亦可见此，但也包括邪从外来，感受风毒侵袭肌肤，进而流窜经络者。比如破伤风证，表现出肢体抽搐、痉挛、牙关紧闭、角弓反张、苦笑面容等（至于痹症的肢体屈伸不利，因其病变机理、证候特征与本条完全不同，在此不予讨论）。破伤风，是破伤风杆菌由皮肤或黏膜处侵入人体所引起的急性感染性疾病。潜伏期为1～2周。临床实践表明，本病如果发病时间短，及时进行针刺治疗，可以收效。

治则：宣通阳气，祛风解毒，镇痉通络。

针灸处方：

（1）人中（点刺）、百会、大椎、风府、筋缩、腰阳关、长强。

（2）申脉、昆仑、承山、委中穴（放血）。

（3）合谷、太冲，曲池、阳陵泉。

释义：本病多侵犯阳经，以督脉和足太阳膀胱经为最，故取督脉诸穴，振奋督阳，疏通督脉经气，此脉由尾骶上行入络脑，主全身运动机能，外则总督诸阳，内则沟通脏腑经气，使之经气贯通，气血调畅，达到阴平阳秘；继而取足太阳膀胱经之昆仑、申脉、承山，针用泻法以祛风通络；委中为足太阳经合穴，刺络拔罐放血以解血中风毒；此膀胱经穴与督脉穴相配，主治项背强直、角弓反张、四肢抽搐等。肝藏血主筋，泻肝经原穴太冲，配大肠经原穴合谷，通达四关，息风止痉，舒筋缓挛，苏厥。加配大肠经合穴曲池，少阳胆经合穴、筋会阳陵泉，此二穴擅长宣气行血、舒筋活络而为此针方之必须。

按：本病因风毒来势凶猛，必须于短时间内调动强大的阳气抗御之，故督脉与膀胱经的取穴数量要多，留针时间要长（1～2小时），且每隔数分钟针用泻法强刺激一次。重症破伤风者（如任何轻微的光线、声音，甚至检查均可引起痉挛发作），可中西医结合救治，辅助西药镇静剂、抗生素及输液等。

病水液，指人体发病后分泌和排泄的口涎、痰涎、唾液、流涕、小便等。澄澈清冷，指水液清稀透明，表明“病水液”的性质属寒。凡是呕吐清水痰涎、痰饮清稀、鼻流清涕、小便清长、大便稀溏、妇人白带清稀如水者，多属寒冷所致。如脾肾阳虚见畏寒肢冷、平日大便鹜溏，甚至五更泄；或饮聚于胃，呕吐清水痰涎，或渴欲饮水，水入则吐；或肾阳虚衰，固摄无权，见尿频、尿急、尿后余沥、尿液清白等。

治则：温阳散寒，温肾健脾。

针灸处方：中脘、足三里、关元、肾俞、脾俞、命门。

释义：取中脘胃经募穴，配足三里胃经合穴，先针后灸，振奋胃阳以除寒饮；灸关元小肠募穴，足三阴任脉之会，使其阴中生阳，补火以制水；督脉总督诸阳且维系元阳，灸督脉穴命门，益火之源以消阴翳；配足太阳膀胱经背俞穴肾俞、脾俞，为脾肾经气所输注的孔穴，以强壮先后二天之本，且与中脘、关元俞募相配，对激发脏腑经气的活力作用很大。若见老年尿频遗尿者，灸中极穴，配膀胱俞，针用补法，同样效果很好。

痉，指痉病，以项背强急、口噤不开，甚至角弓反张为主症。《金匮要略》分刚痉、柔痉。大凡痉病出现上症者，多由于湿邪导致。凡病误汗、误下、伤津、伤血，津血过度耗伤，筋脉失养而致痉。然湿邪闭阻经络，盘踞于上半身足太阳经脉所行之“项”位，临床中亦多见，例如颈椎病的项背强直，就与湿浊凝滞经脉有关。湿为阴邪，阻碍气机，易伤阳气。尤其中老年人，督脉与太阳经脉的阳气衰减，阳能化湿，阳弱则湿盛，日久则出现颈椎椎间盘退行性改变、肥厚增生，进而压迫颈部的脊髓、神经、血管，而产生一系列的病变。张仲景治疗“项背强”用葛根汤主治，重用葛根功专项背，在于其鼓舞太阳经脉的阳气而升清阳，阳生则阴长，才能起阴气而生津液。所以《素问·生气通天论》有“阳气者，精则养神，柔则养筋”之说，当细心体会。

治则：疏风通阳化湿，活络养血荣筋。

针灸处方：风池、风府、大椎、大杼、肾俞、颈部夹脊。

释义：取胆经风池穴，为足少阳与阳维脉之会，少阳为多气之经，属木，主生发，针风池，平刺透风府（督脉与阳维脉交会穴），少阳胆经与督脉连通，增强疏风通阳之力，阳气通则湿化，故为首选；取大椎，督脉与手足三阳之会，激发督脉与诸经阳气，主治项强背膊拘急；取骨会大杼穴，又为手足太阳经交会穴，主骨所生病，配肾俞，补肾强筋壮骨；颈部夹脊是临床治疗颈椎病的常用穴位，是对“华佗夹脊穴”的拓展，配合使用可疏通颈部气血，活络止痛。加后溪通督脉，为八脉交会穴之一，又为手太阳小肠经之“输”穴，“输主体重节痛”，主治头项强痛；取足阳明胃经合穴足三里，针用补法养胃气而生津液，配髓会绝骨透三阴交，外呼内应，调和阴阳以养血荣筋。

以上针对病机十九条的针灸配穴，只是概言其要，给针灸临床辨证配穴提示一个入门的方向而已。其实，具体到每一条病机，不论是五脏定位还是六气定性，其内涵意蕴十分丰富，相应的治疗方药和针灸配穴手法也是丰富变化的。

在提出病机十九条后，《素问·至真要大论》特别指出：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之；必先五胜，疏其气血，令其条达，而致和平，此之谓也。”这段话同样重要。

什么叫“谨守病机，各司其属”？即谨慎小心地把握住病机，各自从主管的所属关系上定位，比如“诸风掉眩，皆属于肝”，“掉眩”是一个象，反映出“风”的共性，那么它的病机落脚点就是“肝”，亦即定位在肝。这就叫“各司其属”。

“有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之”：“者”字结构，指代人或事，这里指代证候；“求”是推求、推测，即有证候表现的要推求产生这种证候的原因，没有证候表现的就要根据其他诊断方法（比如脉诊）推求其病因；“盛者”“虚者”指疾病的实证、虚证，“责”是追究的意思，即不论病证属实抑或属虚，都要追究探查导致疾病实证或虚证的原因所在。

关键是下面这句话，告诉了你一句临床辨证的秘诀——“必先五胜”。

即要进一步了解五脏中哪一脏气偏胜，然后根据五脏之间的生、克、乘、侮规律来纠正其偏。换言之，根据病人的主诉，结合察色按脉，做了一个初步的属阳属阴、是实是虚的判断，进而定病位，即五脏中的某一脏，再进而推求出本脏与他脏的关系（生我、我生、克我、我克）。用一句话概括就是：一个中心，四个关系。据此而施以方药或针灸配穴。

所以，“必先五胜”是中医辨证论治落到实处的关键，是医生经验乃至临证境界水平的集中体现，这一步做好了，则“疏其血气，令其调达，而致和平”便水到渠成。

新媒体编辑：王丹

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