我国新农合支付方式改革提速 推进DRGs模式

2020-11-19 14:22:25

如何减轻农民医疗费用负担,如何提高新型农业合作基金的保障效率?最近,,中国正在加快改革新型复合农业合作支付方式,如按病种支付、按头额支付、按日支付、由疾病诊断小组支付等。其中,已在部分地区试行的疾病诊断组付费模式有望进一步推广,这是国际公认的。

医疗保险支付方式的改革有三种趋势。

2016年5月,,建议“改革支付方式,控制医疗费用的不合理增长”。加快实行按病种付费、按病种支付、按疾病诊断组支付、扩大医疗机构支付模式改革等复合支付方式的改革。据了解,目前,医疗保险支付方式改革作为控制医疗费用的重要手段,在制度选择和趋势变化方面主要表现为三个特点:一是由事后支付制向预付费制转变;二是医疗保险支付方式由总量、头付、单位缴费向病种支付方式转变;三是管理医疗服务模式的兴起。

国家新农业合作专家指导小组副组长、研究员王芦生说,根据各种支付方式的特点,可以看出,按项目付费有利于提高医疗质量,但医疗费用是无法控制的;按总金额支付和预付费用有利于控制卫生费用,但医疗服务质量难以保证。一般来说,没有一种医疗保险的支付方式是完美的,每一种方式都有其各自的优缺点。相反,疾病诊断组支付的DRGS(DRGS)寻求成本控制和服务质量之间的平衡。目前,这种支付方式已成为世界上较为主流的医疗保险支付方式。

那么,什么是疾病诊断组的付费(DRGS)?

据报道,DRGS是根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、疾病、手术、病情严重程度、并发症及预后等因素,将数千种疾病分为数百个诊断相关组,科学计算分类、包装预付款。因此,DRGS,即医疗保险组织与医院就医疗保险集团的支付标准达成了协议。当医院对参加医疗保险的病人进行治疗时,医疗保险机构按照医疗保险集团的支付标准向医院支付费用,合理的余额部分退还给医院,这超出了医院承担的一种分担风险的支付制度。这种支付制度考虑到了病人、医院、医疗保险等方面的利益。合理控制收费,保证质量,提高管理水平。它也给医院管理带来了变革,促进了医院管理、经济管理、信息管理等学科的发展,出现了临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进的管理方法。

王芦生强调,支付方式的改革是规范和规范的,也需要高层设计的推广。对于国际公认的DRGS支付方式,其不足之处是实施要求较高,如需要统一的疾病代码,而我国没有统一的疾病代码。目前,在一些条件成熟的三甲等医院和二等医院进行了探索.

,世界各国采用了不同类型的DRG。“由于北京医院数量众多,医疗资源非常优势,试点DRGS支付模式很早,积累了很多经验,我们称之为”北京版DRGS模式“。值得注意的是,支付方式的改革不仅是一个简单的技术问题,而且还需要大量的配套政策和各种改革的推动。``

云南祥云地区DRGS支付方式的改革

,目前国家支付模式改革的县(区)基本实现了全面覆盖,支付改革呈现各种方式共存,各自具有自身特色的情况。如:江苏省东海县,在江苏省东海县全面实施“农村门诊病人总预付制,根据疾病分组床日实行混合支付制度改革”。河南省西县已采取政府购买公共卫生服务、全面支付制度改革、合作医疗的方式,探索一种新的农村卫生服务模式。通过对山西省清徐县实行分层诊疗制度,以支付方式改革为杠杆,总结基层一级诊断、双向转诊、分级诊疗的工作机制,提高医疗资源利用效率。云南省大理州祥云县通过改革DRG支付方式和公立医院改革,为我国同类医院提供了有益的经验。

据疾病诊断组统计,祥云县作为我国最早的县级公立医院改革试点县之一,于2013年8月至2014年。根据国际ICD-10编码和ICD-9cm-3手术代码,按照“分层细化、大类综合”的原则,对临床特征相似、频率高、资源消耗相似的疾病进行分类,按照“分层细化、大类综合”的原则,确保疾病诊断组的准确性和完整性。同时明确了支付方式改革的成本标准,修改了支付方式改革结算方法,明确了支付模式改革的运作流程,建立了支付模式改革的审计监督机制。医院还开发了DRGS支付信息系统,该系统集成了DRGS的分组、审计、结算、监控和统计功能,实现了医院支付模式的改革。

据祥云县卫生计生局副局长杨西立介绍,对DRG支付方式的改革取得了良好的效果。一是提高新型农业资金使用效率,为更多人看病提供有限的资金;二是加强医院内部管理,推进公立医院改革;三是减轻农民医疗费用负担,惠及医疗保险、医院和农民三大主体。

杨西立说,为了缓解农民“看病难、看病贵”的问题,有三个方面:第一,2015年在祥云县人民医院新发的新农合病人19479人,其中16307人按DRGS入院,入院率达到92.76%,90%以上的病人按DRGS安置,2015年按DRG安置的人均费用比去年同期减少了21元。人均住院天数比去年同期减少0.11天,人均药品费用比去年同期下降36.23元,人均物资成本比去年同期下降17.74元。有效控制了人均住院费用的不合理增长。三是2015年县人民医院新农合病人人均实际补偿率为58%,转诊率为2.99%。与去年同期相比,人均实际补偿率提高了2.13%,转介率下降了1.5%,患者明显受益于支付方式的改革。

不过,杨西立说,湘云县实行DRGS支付改革后,祥云县人民医院的医疗技术和服务水平有了明显提高,县外转诊数量减少,从周边县到祥云县的病人增加。在现有医疗资源不变的情况下,医院很难为参与的病人提供较高质素的服务。因此,建议在现有医疗资源保持不变的客观条件下,严格实行DRGS评估机制和指定医疗机构的奖惩机制,充分发挥新农业合作基金在调整医疗服务价格和质量方面的核心作用,确保参与的患者获得高质量的服务。

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