《中医十大类方》小柴胡汤
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小柴胡汤《伤寒论》
柴胡半斤（30g） 黄芩三两（15g） 半夏半升（15g） 人参三两（15g） 甘草三两（15g） 生姜三两（15g） 大枣十二枚（20g） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
小柴胡汤是临床应用较多的方剂之一。《伤寒论》曾用大量的条文叙述了小柴胡汤的方证、加减法、类证及类方，后世也从临床应用及药理实验的角度对小柴胡汤作了许多探讨。特别是日本，对小柴胡汤的应用广泛，研究也很深入。1989年日本汉方制剂的产值为1434亿5千万日元，其中小柴胡汤的产值即有360亿日元。和我国不同，日本常用小柴胡汤治疗肝炎，对此的药理研究与临床研究也颇多。1989年，日本新闻界报道医学界发现小柴胡汤可导致肝脏功能损害，由此引起了人们的恐慌，日本厚生省下令对汉方制剂的副作用作进一步的审查，汉方界也就此对辨证论治使用汉方的基本原则作了强调。众所周知，中医学的灵魂是辨证论治，小柴胡汤的应用与否，不是以诸如肝炎、胆囊炎之类的病名为依据，而是取决于有无小柴胡汤证。
《伤寒论》中小柴胡汤所治的病症比较多，有“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”及有较多的或然证者。如“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身或微热，或咳”等；有“呕而发热”者；有“往来寒热，休作有时，默默不欲饮食”并腹痛而呕者；有“身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴”者；有“发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去”者；有“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”者；有“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔”者。综上所述，《伤寒论》所规定的小柴胡汤证有如下三大主证：①胸胁苦满，或胁下硬满，或胁下痞满。②往来寒热。③呕吐、不欲食或不能食。
为进一步诠释小柴胡汤证，我们不妨分析一下方中黄芩、半夏、人参三味药物的药证。
黄芩为唇形科植物黄芩的根。作为传统的清热药，黄芩可治发热烦渴、身热咳嗽、泻痢、黄疸、头痛、腹痛、淋浊、目赤肿痛、吐血、衄血、子宫出血、胎动不安、痈肿疔疮等病症。现代药理研究证明黄芩有抗炎、抗变态反应、抗菌、解热、降压、利尿、利胆、镇静等作用。黄芩常与柴胡相配，用于治疗往来寒热、胸胁苦满、心烦痞痛、呕吐口苦等证，除小柴胡汤以外，《伤寒论》中的大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等均采用这种配伍。黄芩常与黄连配伍，治疗心下痞、烦躁、身热下痢等证，《伤寒论》中的半夏泻心汤、葛根黄芩黄连汤、干姜黄连黄芩人参汤等采用这种配伍。凡用黄芩，必见证为烦热及上腹部的痞满或腹痛。
半夏为天南星科植物半夏的根茎，是传统的止呕、化痰药，主治恶心、呕吐、咳喘痰多、胸膈胀满、心下痞、痰厥眩晕、头痛、不眠等症。张仲景常半夏、生姜同用，以加强止呕的作用。胃肠症状的恶心呕吐、心下痞胀疼痛、心烦等，半夏配黄芩又是常用的。《伤寒论》用人参的目的不外有三：一是救治汗吐下后，或失血后的虚脱及脱水的脉微、舌面干燥；二是治疗病后的虚弱少气；三是用于心下痞硬。本方当属于第二、第三种目的，特别是后者。这种心下痞硬，指上腹部的似胀非胀、按之腹肌薄而紧张度比较高，一般多见于体弱者或慢性胃肠病者。
黄芩证的上腹部痞满疼痛，半夏证的恶心呕吐，人参证的心下痞硬等均属于消化道症状。所以，小柴胡汤证除柴胡证以外，尚有比较明显的呕吐、腹痛等症状。小柴胡汤证如下：
1.胸胁苦满或上腹部痞痛，或胆囊部明显压痛；
2.往来寒热，发热或低热持续；
3.心烦喜呕，或呕吐，口苦，默默不欲饮食；
4.脉弦。
其中，往来寒热、胸胁苦满是前面已介绍过的柴胡证，但有明显的体温升高或呈弛张热状，或低热持续，患者并有寒热往来感觉。胸胁苦满的同时腹痛腹胀、心烦喜呕等胃肠症状的出现可以认为是小柴胡汤证的特征之一。这也是本方用黄芩、半夏、生姜的根据。心烦喜呕与默默不欲饮食的烦、喜、默默等词，反映了患者主观感觉在主诉中所占的比重是比较大的，同时反映患者的情绪不好。口苦是指自我感觉口内有苦味，特别是在睡眠觉醒后及进食时，往往因为口苦，食欲及情绪受到影响。中医认为口苦是内热的征象。同样，苔黄也表示里有热。脉弦，是指脉象长而直，如按琴弦。这种脉象多出现于柴胡汤证中。
本方中柴胡的用量较大，有报道认为治疗急性肾盂肾炎少阳郁热型柴胡用量在15～30g[1]，有人以小柴胡汤治不明原因的间歇性发热，其中柴胡也用至30g[2]。大量的柴胡可以使小柴胡汤的解热作用增强，不过，大剂量柴胡可能会引起中毒，尤其是狭叶柴胡，有人指出过量服用可使血压升高、恶心呕吐、水肿、少尿甚至无尿。
——从临床报道可见，小柴胡汤对发热性感染性疾患的疗效是肯定的。顾氏报告用本方（柴胡10～14g、黄芩10～30g、党参10～30g、甘草10～20g、半夏、生姜各10～20g、大枣10～30g）治疗86例高热病人，其中呼吸系统感染36例，胆道感染20例，泌尿系统感染9例，产后感染4例，败血症2例，肝炎3例，乙脑2例，伤寒2例，腮腺炎5例，菌痢3例。病程1～30天，平均15天。退热天数1～5天，平均3天。证型为起初常见恶寒发热，时作时止，继则但热不寒，定时如潮，此后见寒热往来，休作有时，或兼头痛眩晕，咳嗽胸闷；或口苦纳差；或汗出恶风小便难；或心胸烦闷；或恶心呕吐[3]。和田氏应用小柴胡汤加石膏治疗4例发热，其中3例发病特点是感受风寒后，上午体温37℃左右，傍晚38.5～39.8℃，头痛，舌苔白厚，胸胁苦满，经治疗2～5天治愈[4]。沈氏报告用小柴胡汤加减治疗产后发热8例，均为青壮年，体温大多在38℃以上，最高者达39.6℃，其发热原因均为产后感染。白细胞在12×109/L以上，最高一例达32×109/L。发热持续3～6天不等。用中药前又都用过各种抗生素，其中5例用西药效果不显，3例体温有下降趋势，但仍诉说头晕或头痛、胸闷口苦、泛恶纳呆等。改服中药后，8例中热退最快的仅服2剂，最慢者服5剂。药物组成为本方加当归、芍药、川芎、益母草、丹参，发热微恶寒、肢节烦疼、自汗出者加桂枝；腹痛拒按者去芍药、生姜，合生化汤[5]。
——小柴胡汤证在支气管炎、胸膜炎、肺结核、肾炎、肝炎、皮肤病等病中也能见到。日本这方面的报道很多，如矢数氏对易患上呼吸道感染、腹泻或湿疹体质的患儿，见有胸胁苦满表现者，常用本方改善体质。[6]长谷川氏用本方合五苓散治疗慢性肾炎有效[7]，小川氏用本方合桂枝茯苓丸治疗3例全身性红斑狼疮，疗效满意[8]。和田氏用于慢性湿疹[9]，矢数氏用于红斑落屑性湿疹[10]均有疗效。张氏介绍用小柴胡汤治疗1例慢性肾炎，患者全身浮肿，中等度腹水，肾功能极差，1日排尿仅600～700mL，复因沐浴感冒，体温40℃，经用合霉素、青霉素而热不退，尿量更少，浮肿与腹水亦同时增进且出现面潮红，苔黄，汤水入口即吐，口渴口苦，微汗出，寒热往来，便稀溏，乃用小柴胡汤加瓜蒌、陈皮，2剂而体温降至正常，尿量增至3200mL，浮肿及腹水亦显著减退。张氏认为，本例患者3个月来用尽改善肾功能及利尿方剂，最多排尿1200mL，而用本方后竟突破以前最高纪录，可见小柴胡汤有利尿作用[11]。
需要指出，小柴胡汤的利尿效果，必须在用于有小柴胡汤证的浮肿时，这种效果才能体现。如果是桂枝汤证的浮肿，服用小柴胡汤是难以见到这种利尿效果的。也就是说，中医治病离不开辨证。有是证便用是药，有是证便用是方，这是原则。如日本汉方家矢数道明先生还曾用小柴胡汤治疗1例网状内皮组织增生病。患者4岁发病，曾诊断为白血病，最后诊断为本病。患者经常发高热，体温38～40℃，有时关节红肿，面色苍白，贫血显著，颈、腋下和腹股沟淋巴结肿大，全腹饱满尤以心窝部明显，有抵抗与压痛，二便正常，脉浮数。脾肿5.0cm，肝肿5.0cm，血红蛋白45%，红细胞272万/mm3，白细胞6700/mm3。经抗生素、激素等治疗无效。投小柴胡汤，1个月后一般状况日益好转，2个月后体温正常，淋巴结缩小，精神及面色好转。以后又与连珠饮（当归、白芍、川芎、熟地黄、白术、茯苓、桂枝、甘草）合用，8个月后获愈，停药观察13年未复发[12]。
以上两则病例，病名完全不同，一为肾炎，一为血液病，然而，都是小柴胡汤证。上案寒热往来，呕吐，口苦苔黄，虽未说明胸胁苦满，但因腹水胀满是必定存在的。下案胸胁苦满明显，且有发热，颈、腋下和腹股沟淋巴结均在“柴胡带”上。惟胃肠症状不明显，故后来合连珠饮。这种不同的疾患因有同样的证，故使用同样的方剂，中医称为“异病同治”。
小柴胡汤与小陷胸汤合方，名柴陷汤，治疗咳嗽痰黏，伴胸胁苦满及心下压痛者，多用于呼吸道感染伴消化道炎症者。与半夏厚朴汤合方，名柴朴汤，治疗胸闷胁痛、咽喉、食道异物感、精神不安定、食欲不振、恶心呕吐、苔白腻者，多用于支气管炎、哮喘及神经症患者。与五苓散合方，名柴苓汤，治疗小柴胡汤证伴见尿量减少、浮肿、口渴者，多用于肾炎、急性胃肠炎、伤暑、浮肿患者。若小柴胡汤与平胃散（苍术、厚朴、半夏、茯苓、陈皮、甘草）合方，名柴平煎，为《景岳全书》方，治疗小柴胡汤证见腹满、苔白腻者。
[1]哈尔滨医科大学附属一院中医教研室.中医杂志，1965，（10）：24
[2]沈兆熊.南京中医学院学报，1993，（1）：34
[3]顾跃平.四川中医，1986，（5）：36[4]和田正系.汉方と汉药，1936，3（10）：27[5]沈衡甫.上海中医药杂志，1965，（10）：14[6]矢数道明.汉方の临床，1975，22（9）：37[7]长谷川久.汉方研究，1975，75（9）：29[8]小川幸男等.日本东洋医学会志，1970，（4）：30[9]和田正系.汉方の临床，1963，10（8）：13 [10]矢数道明.汉方の临床，1964，11（2）：24 [11]张琴松等.福建中医药，1963，（5）：封3 [12]矢数道明.汉方の临床，1968，15（11）：133
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