1.原发性痛经案
陈某，女，18岁，学生。因经来小腹疼痛2年，于1999年6月30日初诊。
自述月经15岁初潮，30天左右一至，经期5~6天，量中等。开始经来小腹疼痛轻，近两年经行下腹疼痛渐进性加重，经行当日胀痛明显，痛而拒按，持续1~2天，经色黯红，有小血块，随经血增多，血块流出疼痛减轻。正值高中学业，常学习至深夜，感体倦乏力，纳谷不香，心烦易怒，每至经前数日胀痛，胸胁胀满。曾服过当归丸、痛经丸等，经行腹痛症状减轻不显，常因疲劳或情绪不好致经行腹痛加重。舌黯胖，苔薄，脉细弦。末次月经1999年6月9日。
中医诊断：痛经。
西医诊断：原发性痛经。
辨证分型：肝郁气滞，气虚血瘀。
治疗法则：疏肝理气，益气活血，调经止痛。
选用方剂：逍遥散加味。
处方用药：黄芪15g，党参15g，白术12g，北柴胡12g，当归15g，川芎15g，生地15g，鸡血藤15g，白芍15g，香附15g，延胡索15g，乌药15g，煨姜6g，薄荷（后下）6g，桃仁12g，炙甘草6g。
10剂，水煎内服，每日1剂，每日3次，每次200mL。嘱其少食生冷，注意休息和情绪的调理，如经来仍将中药服完。
二诊（1999-07-15）：上方服8天月经来潮，经行小腹疼痛减轻明显，经前数日胸胁疼痛等症状有改善。仍疲乏纳呆，因住校煎药不便，香砂六君丸服至经前1周，改服一诊方药。
三诊（1999-08-16）：香砂六君丸调理后饮食精神都有好转，月经1周前来潮，血块减少，小腹疼痛症状已不明显，5天干净。嘱按上法调理一个周期。
按：患者正值高中，学习压力大，疲劳伤气，气虚而血虚，久致气血不足，血虚不养肝，肝失条达，情志不疏，出现体倦乏力，纳谷不香，心烦易怒，每致经前数日胀痛，胸胁胀满；气血亏虚，气滞血瘀，瘀滞胞宫“不通则痛”，致经行痛而拒按，经色黯红，块下痛减。如《张氏医通》云：“经行之际……若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重。”逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，是疏肝解郁、养血健脾的名方，又是妇科调经的常用方。方中加黄芪、桃仁、鸡血藤、香附、延胡索、乌药以助益气养血，活血祛瘀，调肝止痛。该案例注重肝脾同调，气血同补，终获良效。
2.原发性痛经案
廖某，女，16岁，中学生。因痛经1年，加重3个月，于1998年1月10日初诊。
自述13岁月经初潮，月经初潮半年内周期先后不定，半年后月经周期开始正常，24~26天一至，经期4~5天，量中等。1年前开始迎接中考，作业多，压力大，精神负担重，月经量渐减少，色淡黯，有小血块。月经将净或经净3~5天内出现下腹或腰际隐隐作痛，并感小腹及阴部空坠不适，疼痛可忍，近3个月加重，未治疗。患者月经来潮前10天就诊，见面色无华，少气懒言，纳谷不香，神疲乏力，四末不温，头晕眼花，心悸健忘等。舌胖淡黯，苔薄白，脉沉细无力。B超未发现盆腔器质性病变。末次月经：1997年12月20日。
中医诊断：痛经。
西医诊断：原发性痛经。
辨证分型：气血亏虚，夹有血瘀。
治疗法则：益气养血，活血止痛。
选用方剂：益气活血止痛汤（经验方）。
处方用药：炙黄芪30g，熟地15g，当归15g，川芎15g，香附15g，白芍30g，炙甘草10g，延胡索15g，乌药15g，吴茱萸6g，生蒲黄（包煎）15g，五灵脂（包煎）15g，小茴香10g。
7剂，水煎内服，每日1剂，每日3次，每次200mL。嘱其月经干净后复诊。告知患者注意减轻学习压力，调整好心态，应对考试。
二诊（1998-01-21）：服药5天后月经来潮，4天干净，量不多。自述经净后腰腹作痛、小腹及阴部空坠症状有改善。述睡眠仍不好，心烦不宁，给养血安神丸服至经前7日，改服一诊方10剂，月经干净后复诊。
三诊（1998-02-20）：月经7天前来潮，周期27天，自诉经来后疼痛症状已明显好转，疼痛时间明显缩短，腰膝酸软、神疲乏力、睡眠不好、心悸健忘等症状减轻。上方有效，经前1周续服10剂，以巩固疗效。
四诊（1998-3-20）：月经8天前来潮，周期正常，经量增加，经来腰腹疼痛症状已不明显。仍有神疲乏力症状，用补中益气丸调治2周。
按：患者面临中考，学习压力大，精神负担重，身心疲惫，劳则伤气，久致气血亏虚，故有面色无华、少气懒言、纳谷不香、头晕眼花、心悸健忘等；血虚致血海不能满盈，月经量渐减少；气血不足，冲任胞宫失于濡养，“不荣则痛”，故月经将净及经净后出现腰腹作痛，小腹及阴部空坠不适；气血亏虚日久，瘀血内生，见经来色黯有块。正如《景岳全书·妇人规》所云：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。”本案例用先父益气活血止痛经验方治疗。方中炙黄芪重用益气以养血；熟地、白芍、当归、川芎为四物汤，活血养血，补血而不滞血，和血而不伤血；白芍与炙甘草柔肝止痛；香附、延胡索调气止痛；生蒲黄、五灵脂化瘀止痛，吴茱萸、小茴香温经散寒止痛。全方益气养血，温经散寒，化瘀止痛。本案例治疗特点是经净后针对症状用养血安神或补中益气药治本调理获效。
3.继发性痛经案（子宫内膜异位症）
李某，女，35岁，已婚，教师。因痛经4年，加重2年，于2001年8月1日初诊。
自述月经14岁初潮，30天左右一至，经期3~5天，量中等，无痛经。4年前剖宫产，哺乳6个月，产后8个月月经复潮，经来小腹疼痛不适，可忍受。近两年人流两次，感经行下腹疼痛渐进性加重。常在经前3~5天开始下腹坠胀痛，经行当日小腹胀刺痛明显，痛而拒按，疼痛重时，手脚冰凉，恶心呕吐，大便稀溏，时腹泻，疼痛持续1~2天，月经黯红有块，随经来增多，块下痛减，服去痛片或打去痛针可缓解。多家医院诊为子宫内膜异位症。患者未接受系统治疗，平时畏寒肢冷，小腹冷隐作痛。舌黯瘀斑，苔薄，脉沉细涩。妇科检查：外阴阴道（–），宫颈肥大，光滑，后穹窿见小黄豆大小紫蓝色结节2个，有触痛，质硬，子宫前位，活动欠佳，双附件未触及包块。末次月经2001年7月10日，时值经前10天。
中医诊断：痛经。
西医诊断：继发性痛经（子宫内膜异位症）。
辨证分型：寒凝血瘀。
治疗法则：温经散寒，化瘀止痛。
选用方剂：温经化瘀止痛汤（经验方）治疗。
处方用药：当归15g，川芎15g，桃仁12g，干姜15g，桂枝15g，延胡索15g，吴茱萸6g，赤芍15g，生蒲黄（包煎）15g，五灵脂（包煎）15g，小茴香10g，细辛3g，白芍15g，乌药15g，炙甘草6g。
7剂，水煎内服，每日1剂，每日3次，每次200mL。嘱其经前1周开始服药，不贪凉，如服完上药经未来，续服至经来1~2日，视经来疼痛程度而定。
二诊（2001-08-19）：月经10天前来潮，痛经程度减轻，未用止痛药，有恶心感，未呕吐，大便偏稀，月经5天干净。上方去小茴香、细辛、白芍、延胡索、干姜，加甲珠15g、鸡内金15g、皂角刺15g、鳖甲（先煎）15g、三棱15g、莪术15g，服两周改服初诊方药至月经来潮1~2天。
三诊（2001-09-18）：月经对月来潮，疼痛症状减轻，不用止痛剂，其他症状改善明显。仍按二诊方药和方法治疗3个月经周期。后随访3个月，经来腰腹疼痛明显好转，妇科检查后穹窿紫蓝色结节未增大，病情控制。
按：子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外部位，常因经血倒流、剖宫产、人流等原因而导致。常见症状有下腹痛、痛经、不适和不孕等。患者剖宫产后失于调摄，又人流两次，寒邪内侵，气血瘀滞胞宫胞脉。“寒主收引，寒主凝滞”“不通则痛”是中医对疼痛认识的基本观点。患者经来疼痛难忍，可伴恶心呕吐，手足冰冷，均为寒邪凝滞胞宫胞脉，冲任阻滞之象。正如《景岳全书·妇人规》所曰：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞……然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减。”先父治疗该病本着“急则治标，缓则治本”的原则，月经将行和来潮当日用温经化瘀止痛汤温经散寒，化瘀通络，行气止痛。经净后加穿山甲、皂角刺、鳖甲、三棱等活血消癥、软坚散结之品，以消散子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤结节。辨证与辨病结合的方法治疗该痛经证获效。
4.继发性痛经案（盆腔炎性疾病后遗症）
赵某，女，40岁，已婚，农民。因经行腰腹疼痛1年，于2002年3月15日初诊。
自述既往月经30天左右一至，经量中等，4~5天净。G5P2（孕5产2），因未采取有效的避孕措施，2年内人流3次，术后带下量多，色黄有异味，常腰酸疲乏，小腹胀痛，经来下腹疼痛加重明显，月经量稍多，色红有小血块，质地黏腻，周期提前至23~25天，5~7天干净。常口干不多饮，小便黄少。曾到医院多次按慢性盆腔炎治疗，病情时好时坏。患者就诊时上述症状均存在。色黯红，苔薄黄腻，脉濡数无力。末次月经2002年3月2日。
中医诊断：痛经。
西医诊断：继发性痛经（慢性盆腔炎）。
辨证论治：湿热瘀阻，兼脾肾气虚。
治疗法则：清热利湿，祛瘀止痛。
选用方剂：银翘红酱解毒汤加土茯苓、冬瓜仁、车前草。
处方用药：银花15g，连翘15g，红藤15g，败酱草15g，丹皮10g，山栀12g，赤芍12g，桃仁12g，薏苡仁15g，延胡索15g，乳香10g，没药10g，川楝子12g，土茯苓15g，冬瓜仁15g，车前草15g。
7剂，水煎内服，每日1剂，每日3次，每次200mL。
二诊（2002-03-22）：腰腹胀痛有减轻，白带稍减少。上方不变，服至经来。
三诊（2002-04-06）：10天前月经来潮，周期25天，经量正常，6天干净，经来腰腹疼痛明显好转，其余症状减轻。易感疲乏，腰背酸痛。上方去乳香、没药、山栀、败酱草，加党参15g、川断15g、怀牛膝15g，以健脾补肾，扶正祛邪。此方服至经来。
四诊（2002-04-27）：服药2周月经来潮，周期如前，经来腰腹疼痛好转，带下减少无臭味，其余症状明显改善。后随访痛经好转。
按：慢性盆腔炎现称为盆腔炎性疾病后遗症。患者孕5产2，人流3次，中医认为多孕多产损伤脾肾之气，湿热邪气乘虚而入，损伤任带二脉，故常腰酸疲乏，带下量多，色黄有异味；日久湿热瘀阻冲任胞宫，“不通则痛”，经来下腹疼痛明显。先父用银翘红酱解毒汤加味获效。银翘红酱解毒汤由银花、连翘、红藤、败酱草、丹皮、山栀、赤芍、薏苡仁、桃仁、延胡索、炙乳香、炙没药、川楝子组成，具清热解毒利湿、活血化瘀止痛的功效。患者有明显湿热瘀滞症状，本方中加土茯苓、冬瓜仁、车前草以加强清热利湿止带的功用；当湿热症状明显控制后加党参、川断、怀牛膝以健脾补肾，扶正祛邪，补而不恋邪，治疗获效。