山西名医韩玉辉先生学术思想

2021-10-15 07:02:59

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作者/xueshi

编校/刘军铭



【导读】在我们学习中医的过程中,许多中医名家的学术思想对我们来说是具有很强大的引导作用,踩在巨人的肩膀上自然看得能够更远。今天和大家一起学习山西四大名医之一韩玉辉先生的学术思想,领略韩老的学术魅力。


一、穷研医理法参天地

韩老对《伤寒论》和《金匮要略》等医学经典著作情有独钟,在他的一生中为随身携带,随时翻阅的必读之书,不时深入研究,反复学习,从中不断领悟中医辨证论治的思想和方法。他认为,辨证论治是中医思想的精华,中医治疗注重辨证,从总体把握人体阴阳,邪正的状态,结合外部环境,综合分析,强调因人、因时、因地制宜,透过症状现象,认清疾病本质,“谨守病机,各司其属”。《内经》的经典精髓思想渗透于韩老的辨证思想中,也体现在他的理法方药中。

《内经》云“天之道也,如迎浮云,若视深渊,视深渊尚可测,迎浮云莫知其极”。韩老常说,人与天地相应,是中医学的思想之一,自然界的一切变化都可以直接或间接影响人体,风雨寒热这些天气的变化也与人体密切相关,二十四节令、节气主病,都是天人相应的表现。正如《内经》所言“天地温和,则经水安静;天寒地冻,则经脉凝泣;天暑地热,则经水沸腾;卒风暴雨,则经水波涌而陇起,夫邪之入于经脉,寒则血凝泣,暑则气淖泽。”

《内经》谓:“天地之间,六合之内,其气九州九窍、五脏、十二节,皆通乎天气”,明确指出了天人一体,天人相应,因此强调为医者,必须要“上知天文,下知地理,中知人事”、“通天之纪,穷地之理”、“故治不法天之纪,不明地之理,则灾害至”。

《马首农言》是记载寿阳气候、地理、种植、农谚等的专著,也是韩老案头常备之书。书云“寿阳居太行之项,环山为邑。独西北通黄岭一峡,故其气候特寒。”当年韩文公题寿阳驿诗“风光欲动别长安,及到边城特地寒。不见园花兼巷柳,马头唯有月团团。”寿阳其气严寒,其土独瘠,农事艰难,倍于他邑。韩老从青年起在家乡寿阳行医,他初读《马首农言》是受《内经》的启示,要了解一些当地的气候、地理,在后来的行医中,他感受到了人与天地相应的实质所在,气候的寒暖、地势的高低,这些都直接影响人体的体质、疾病和治疗。如寿阳天寒有“冷寿阳”之称,“谷雨后始布种,秋风后即陨霜”。较之太原春来迟,冬来早。因此人病多阳虚寒邪重,而在太原之患者,风寒暑燥之邪皆有。因此韩老临证中冬春用药不避辛温之属,夏秋常选芳香化浊之类。用药轻灵活泼,应四时之变,因老弱妇孺之别,结合药物归经,是其特色之一。

二、谨慎辨证必先五胜

韩老认为《内经》所谓“持脉有道,虚静为保”、“能合脉色,可以万全”,就是要求全面诊察,用心细致,重视四诊合参,分清病之标本轻重缓急。韩老辨证,从脏腑入手,“必先五胜”,是其关键。脏腑的功能各有特点,病邪的性质也不一样,因此要熟练掌握五脏所主,五脏开窍,五脏化液,五脏所恶,五脏变动,五脏所病等,分辨本脏与其他脏腑的关系,及脏腑与形体各组织器官的关系,明确了这些脏腑发病基本概念,结合与经络分布的关系,就能找出致病的主要原因,这就是“必先五胜”。

经云“五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜”,又说“五脏相同,移皆有次”。以肝为例,肝藏血,主疏泄,主筋,开窍于目,为女子先天,故凡面色不华,目眩目涩,筋惕肉瞤,胸胁胀满,面红目赤,月经不调,不孕小产及肝经循行部位之胁胀少腹胀痛,皆为肝病。肝与肾心相生,水不生木,为先由肾阴虚而渐致肝虚;木不生火,先由肝阴虚而后出现心血虚。肝与脾肺相克,木克土,先有肝气旺,后见脾胃证;金克木,先有肺火盛,后见肝证。凡此种种,均需一一辨明主次。尤其慢性病,危重症兼夹证较多,分清主次,辨明虚实寒热,至关重要。

早在1955年,韩老在山西省中医进修学校主讲中医妇科学,将其临床经验择要编写,分述月经病、崩漏、带下、嗣育、症瘕、妊娠、产后、乳病、杂症等。每病必有主方、主治症、副症、慎重症、禁忌证、加减法等。如月经病中主方为济生归脾汤,主治症为思虑伤脾,脾不统血之经候不准妄行;副症为心悸失眠,嗜卧少食;慎重症为出血并有发热者;禁忌证为初崩有瘀滞者,其理法方药,昭然而示。如带下,白带条中,完带汤主治症白带如水似淋者,副症为腰困,少腹胀痛者,慎重症为有湿热郁滞者,禁忌证为时温伤感。加减法有数端,如腰腿酸困加杜仲、牛膝;腰痛甚加芦巴、秦艽,便溏加破故纸、吴萸。如在讲解产后气虚血晕症《济生方》选用清晕散治之,韩老在其篇后标注“未验”。表明其实事求是的科学态度。

他教导后学,不论先人秘传,名家遗著,决不允许食古不化,要在灵活掌握,去芜存精,君、臣、佐、使的安排,仍须自有主张,运用不当,实难收效。如同一龙胆泻肝证,若阴道肿溃,宜龙胆草为君;若阴道出血,宜生地为君。这就是通过反复实践才体会所及的。又如妇人三十六疾,古人有温经汤,在引用时,又因补、热药较多,收获不大,仅适于50岁以上,气血虚寒者;妇人之疾,多因肝郁肝气乃发生一切病痛,经临床应用解恨煎加减治疗,无不获效。还有治妇人崩漏出血的止崩汤,疏肝解郁的逍遥散,以及应用最广的平胃散之类。若地黄之生用、熟用,健胃的苍术、白术,亦必须因人因病制宜,间不容发。如何才能运用得当,收效立竿见影,其中都蕴藏着无限的科学道理。韩老行医一生,实际就是本着家传医术,深研并参考有关经典著作,贤哲论著,依靠自己亲自实践,在临床中继续摸索,逐步体会,逐步学习的一生。

韩老对一些医者在治效方面渲染浮夸之风深恶痛绝,语重心长的教导青年医生要踏踏实实、刻苦地学习,认认真真、实实在在做事。

三、疏肝解郁不二法门

韩老从临床角度出发,不论是在其擅长的妇科诸病的治疗中,还是在内科脾胃消化系统杂病的治疗中都强调了疏肝解郁、从肝论治之法为临证的不二法门。虽然韩玉辉老先生这一观点的提出,从出发点和落脚点来看都是为临床服务的,但这一观点具有理论探索的全部特征,并且独具特色。因此这一内容首先在其“学术思想”中加以描述,并贯穿于其“经验介绍”的具体方治中。

(一)妇科专病从肝论治善用逍遥

韩老治病,强调情志贵乎调节,气机贵乎调理。张仲景曰:“凡妇人之病,比之男子,十倍难治。考诸经言,病本一体,所以难治者,妇人众阴所集,常与湿居。十五以上,阴气浮溢,百想经心,内伤五藏,外损姿容。月水去留,前后交互,瘀血停凝,中路断绝,其中伤隳,不可具论”。所谓“百想经心”,即指情志因素。韩老尝谓:肝郁气滞为妇科病的主因,《内经》云:“百病皆生于气”,朱丹溪曰:“气血和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。”其发于上则头昏目眩耳鸣;发于中则胸懑胁痛,呕逆吞酸;发于下则绕脐疝痛,崩淋浊带,溲溺不利;发于外则寒热往来。以月经病而言,肝气郁滞则可致气滞血瘀或郁火内炽,或肝木克伐脾土等症,最终必致胞宫之血当藏不藏,当泻不泻,故而出现经血运行不畅,月经失调,崩漏等症。因此,韩老治疗妇科诸病,从肝立论,视疏肝解郁为不二法门。从旁人眼光来看,善用逍遥散是韩老的一大临床特色。

韩老认为,人之所病,七情触伤者居多,肝木伏火,易怒易郁,逍遥散乃解郁之良方,用药不杂,加之薄荷、柴胡开发郁木,恰到好处,男女皆可对证施治;然临证不能依方医疾,而必须以病择方,加减应用。他认为逍遥散疏达木郁,不使克土,疏逆和中,土得滋润。肝郁之证,脉多见左沉弦而牢,右沉弦而滑,左关为肝脉,沉为里症,牢主坚积,其病在阴。右关沉弦为肝风、气滞,若有怒气伤肝血则兼牢象。右寸口主肺,肺气燥则脉象沉弦,关主脾胃,滑主湿,肝木不疏则克脾土,便显现沉弦而滑之象。若临证治疗宜从脉象加减用药。

韩老常用的逍遥散加减法撮其要者集录如下:若月经期量多、色赤者,多因肝郁血热所致,宜逍遥散加生地、炙龟板;若月经后期,量少有块,腹痛,多因气血郁滞所致,宜逍遥散加川芎、郁金以理气活血;若月经先后无定期,少腹胀痛,自觉身热者,多因气滞血瘀所致,宜逍遥散加香附、郁金、荆芥穗以疏肝解郁;若经行量多,头目昏眩,多因怒气伤肝,肝伤血少,郁火上炎所致,宜逍遥散加丹皮、栀子以凉血疏肝;若经未行先腹痛,至行时有紫黑血块,多因气血湿热郁滞,血欲行而气搏之,宜逍遥散加宣郁通经汤以泻火除湿(宣郁通经汤:酒白芍、丹皮、当归、焦栀子、酒香附、郁金、白芥子、柴胡、酒芩、甘草);若经行日久,淋漓不断,少腹憋胀,多因肝血燥热,肾气涸郁所致,宜逍遥散加炒黄芩、炒黄柏以养阴清热;若经行胀痛,多因肝胃气郁所致,宜逍遥散加瓜蒌、羌活以开胸解郁;若经行四肢麻木,多因阳气不足,气血未达四末所致,宜逍遥散加桂枝、橘红以通阳气;若经行全身浮肿,多因肝木克土,脾虚不运,土不生金,肺气不行所致,宜逍遥散加肉桂、沙参以温阳助脾,理肺行气;若黄白带下,多因脾肾湿热下注,宜逍遥散加山药、芡实、车前子健脾除湿。

此外,妇科杂证亦常用逍遥散加减:若目赤头眩,多因心肝诸经郁热上行,宜逍遥散加川芎、菊花、银花、黄芩、黄连以清风热;若头晕目赤,多因血中郁热上行,宜逍遥散加黄芩、茜草、生地、牛膝以清郁火降逆气;若心悸气短,心神不宁者,多因肝气不疏,母病及子,宜逍遥散加朱砂、远志以镇心安神;若胸胁胀痛甚者,多因胸膈气郁,宜逍遥散加郁金、白芥子开胸豁痰;若咳嗽、呕吐者,多因痰气犯肺胃所致,宜逍遥散加橘红、贝母、半夏以润肺化痰,降逆止呕;若阴痒发肿,小便发热,多因肝脾肾三焦湿热壅滞,宜逍遥散加龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、木通以除湿热;若头颈两侧结聚成核,累累不散之瘰疬,多因恚怒抑郁,气滞血凝,经络不通所致,宜逍遥散去甘草,加青皮、瓜蒌、贝母、海藻、牡蛎、夏枯草疏肝活络软坚散结;若骨蒸,宜逍遥散加知母、地骨皮养阴清热;若口干口渴,宜逍遥散加麦冬、花粉滋阴生津;若心中懊恼,宜逍遥散加黄连、栀子清热除烦。

(二)内科杂病从肝论治兼顾脾胃

为医者见微知著为上工。《内经》虽云“百病皆生于气”,然受邪发病不一,当查所起之因。脾胃既为后天之本,善自珍摄,自不待言。然肝脾之间的生克制化关系,亦不容忽视。脾与胃在中医藏象学说中占有重要地位,历代医家十分重视其作用。韩老深研《内经》理论和东垣《脾胃论》,在临床反复实践中,形成了其独特风格。中医认为脾主运化水谷精微,胃主受纳;脾主升清,胃主降浊;通过受纳,运化,升降,以化生气血濡养机体,故称脾胃为“生化之源”、“后天之本”。

韩老推崇沈金鳌之论述:《沈氏尊生书》云“胃禀冲和之气,多气血,壮者邪不能干,虚者著而为病……。以木性暴,而正克也。”人体脏腑之气机升降,除了肺气的敷布,胃气的通降,脾气的生发以及肾气的蒸化以外,还有赖于肝气的条达疏泄。肝者,将军之官,属木,赖血以养,其性直而喜条达,若为郁怒所伤,失其疏达之用,则结为肝郁。肝气郁结,疏泄之力不足,则可致脾胃升降失司,而见胸胁胀痛,头晕目眩、呕吐吞酸、烦躁口干、呃逆胀满、脐腹胀痛、周身窜痛、月经失调诸症。

先生尝谓:“脉、舌也有助本病的辨证。其脉多见左沉牢,右弦滑,前者为肝气郁结,后者为脾虚有湿。舌质淡紫,舌苔白腻,前者为肝郁,后者为脾胃宿滞,秽浊郁伏之象。仲景云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。傅山云:“肝气舒自不克土,脾不受克,则脾土自旺,是平肝正所以扶脾耳,又何必加人参、白术之品”。故临证中尤应重视实脾疏肝。凡脾虚不能健运,气机不得升降,脾有湿滞而生痰涎,以及肝气郁结而成伏火,气结痰聚乃成疾者,恒以解肝煎治之。

叶天士说:“土主四季之末,寒热温凉随时而用,故脾胃有心之脾胃,肺之脾胃,肝之脾胃,肾之脾胃”。因此无论外感、内伤皆易导致脾胃受损,它脏有病,皆可影响脾胃,尤其是肝,最易伤及脾胃,故临床上常可见到肝胃失和,肝脾不和,木郁乘土等证。即使在治疗咳,喘,心悸,失眠等证时,也有肝阳亢盛,肝肾阴虚,木火刑金之不同,注意掌握“先其所因,伏其所主”的治疗原则。韩老治脾胃病多从肝论治,着眼于气机的调理,运用行气方法,使肝气调达、胃气得降、脾气得运,则气血痰火湿食诸邪皆能消散。

四、灵活用药因病制宜

东垣先生之处方,药味虽多而用量甚少,而韩玉辉先生,非但每味药物量小,而且药味极精,常以几钱至一两为一方,而其疗效极佳。韩老认为,方药不论先人秘传,或名家造著,决不许食古不化,要在灵活掌握,辨证论治。

韩老用药注意不同品种的细微差别,同是“术”之一味,苍术、白术必经忖度;其用药注意炮制方法带来的异同,同是地黄一药,生、熟、炒用细细衡量。其用方,常举例言曰:《金匮要略》所载大黄牡丹皮汤、《局方》龙胆泻肝汤,原书各有主张,运用之际,君、臣、佐、使的安排,仍须自有主张,运用不当,实难收效。

又如治妇人崩漏出血的止崩汤、疏肝解郁的逍遥散以及应用最广的平胃散之类同此。此外妇人的三十六症,古人有温经汤,在引用时,又因补热药较多,收效不大,经临床试用解肝煎,效果可靠。韩老临床深得加减化裁应用成方之实效,因此深有体会地说:“处方用药必须因人、因病、因时制宜,间不容发。


本文选自中医罗宽的新浪博客,由中医集结号编辑整理,尊重劳动和知识产权,转载请注明出处与原作者。

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