《杨廉方临证传薪录》之肝胆病论治经验

肝胆疾病包括急慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆道结石等，中医辨为肝着、胁痛、积聚等。其主要病机有虚有实，虚证多为血不养肝、肝肾阴虚等，实证以外感、气滞、血瘀、湿热等为主，病久则多虚实夹杂。

一、肝胆的生理病理变化

肝与胆经脉相互络属，构成表里相合关系。在生理上，肝胆同属疏泄，共同发挥协助消化的功能。肝主疏泄，一方面分泌胆汁，储藏于胆；另一方面调畅胆腑气机，以促进排泄胆汁。而胆附于肝，藏泄胆汁，两者协调合作，使胆汁疏泄到肠道，以帮助脾胃消化食物。其中肝的疏泄功能起到主导作用，肝所化生的精汁充盈，疏泄功能正常，胆才能储藏足量的胆汁，并适度的排泄胆汁；胆汁排泄通畅，也有利于肝主疏泄功能的有效发挥。另外，肝为将军之官，主谋虑；胆为中正之官，主决断，肝胆相互配合，则人的思维正常，遇事果断。故张介宾《类经·藏象类》说：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。”正由于肝胆在功能上息息相关，故病理上也常相互影响。肝胆气虚、气郁、湿热、火旺之证多同时出现，而表现为胆怯易惊、失眠多梦、气短乏力，或见精神抑郁、胁肋胀痛、口苦、眩晕，或见口苦、呕恶、胁痛、黄疸、带下黄臭等症状。

其次，肝主疏泄，调畅气机，有助于中焦脾胃气机的升降。肝气调达，则胃气和降。若肝气郁结，横逆犯胃，则致胃失和降，可见胸胁及胃脘胀痛或串痛、呕吐、呃逆、嗳气等；若气郁化火，肝火犯胃，在上述症状基础上，还可见口干口苦，心烦易怒，反酸嘈杂之象。若寒邪直中肝经，肝失疏泄，而使胃气通降受阻，则见巅顶头痛，胃脘冷痛，或由少腹攻冲作痛，呕吐清稀涎沫等症状。另外，肝气之疏泄，调畅气机可促进大肠之传导及尿液的生成，故肝郁气滞，可使大肠气滞，传导失司而见便秘之症；可使水液输布障碍，膀胱排尿功能失常而见癃闭之症。下面我们重点回顾一下肝的生理功能。

（一）协调情志

人的精神情志活动是多方面的，肝具有协调精神情志之作用。如《素问·灵兰秘典论》谓“肝者，将军之官，谋虑出焉”，充分说明了肝与精神情志的关系。其机制主要在于疏泄调畅气机，使气血平和，神有所养。“血气者，人之神”，如肝之疏泄失常，则可能发生以下两种结果：①肝气郁结，疏泄不及：症见胸胁胀满疼痛，精神抑郁不快，沉默寡欢，嗳气叹息，或多疑善虑，或愁苦欲泣等。拟定疏肝解郁之法，代表方剂为四逆散、越鞠丸、逍遥散。②肝气亢奋，疏泄太过：症见急躁易怒，失眠多梦，头晕头胀，目眩等症。“气有余便是火”，肝气亢盛化火，症见口苦，面红目赤，头痛等肝阳上亢之症。论治则宜平肝潜阳或清肝泻火，代表方剂为丹栀逍遥散、天麻钩藤饮。现代多项临床研究证实，以肝主情志为基础，调肝解郁法在乙肝及肝癌的治疗中都发挥了重要的作用，提高了患者的生活质量。

（二）疏利胆气

肝胆毗邻，胆附于肝，经脉相互络属，构成表里关系。在生理上肝胆相互协作，同主疏泄。因此，肝的疏泄功能正常，可促进胆的疏利功能活跃，以达到下列两个方面的作用：①疏利胆气，以主决断：肝主谋虑，胆主决断，肝胆协同为用。所谓胆主决断含义有二：一指精神意志方面的判断能力，其功能正常，可防御大恐卒惊之突然刺激。二指“勇”与“怯”的功能作用，即《内经》所谓：“肝胆互济，勇敢乃成。”临证上见因肝胆气盛火旺而致急躁愤怒，或因肝胆虚弱而致惊恐虚怯，失眠多梦的神志异常变化，都必须从肝胆论治。②疏泄胆汁，以助运化：胆囊贮存精汁，是来自肝的疏泄。元代戴起宗著《脉决刊误》说：“胆之精气，则因肝之余气溢入于胆。”因此肝气充盛，才能正常泌出胆汁，肝气虚衰，则胆汁必泄出不足。若肝胆失于疏泄，必然导致胆汁之生成、贮存与排泄之功能发生障碍，而出现胸胁胀痛，口苦或呕吐苦水，不思饮食，腹胀，便结。以致胆汁溢出，而致溺黄，面目及全身发黄之病证。治法则应用疏肝利胆法，代表方剂为四逆散合茵陈蒿汤。

（三）疏泄脾土

脾主运，胃主纳，脾主升，胃主降，脾胃协同，饮食物才能正常摄入、运化与吸收。脾胃的此种功能，除其本身功能外，最主要的还需肝主疏泄，调畅气机，促使脾胃升降运动协调。因此肝失疏泄可导致脾胃受纳、运化功能失常。如肝气横逆犯胃，使胃失和降，可见脘胁胀痛、嗳气吞酸、恶心呕吐，或呃逆等“肝胃不和”之证。故其治宜疏肝和胃，代表方剂为柴胡疏肝散。若肝气郁结犯脾，脾失运健，证见食欲不振、胁痛、嗳气、腹胀、腹泻或便溏等“肝脾不和”之证，，代表方剂为逍遥散或四逆散等。

（杨廉方临证传薪录于2017年在中国中医药出版社出版，图为书籍封面）

（四）调和气血

肝的疏泄功能正常，气机调畅，升降失宜，则气血和调，此与肝藏血相互依赖、相互制约有关。故唐容川在《血证论》中说：“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏抑，则血脉得畅。”若肝失疏泄、肝气郁结、气机不畅，有可能导致脉道不利、血行不畅，出现胸胁胀满疼痛，、少腹胀痛，以及痛经等证。病延日久，气机郁滞，血行艰涩，而成淤积，可形成癓瘕、痞块、妇女闭经等证。若肝气亢奋，疏泄太过，可导致气血逆乱，于上则吐血、咯血，于下则月经过多、崩漏淋漓不净。治当疏肝理气，活血化瘀并重，代表方剂为膈下逐瘀汤和复元活血汤。

（五）调畅月经

妇女月经与肝肾及任冲二脉关系密切。肝气疏泄和藏血，肝经环绕阴器，循少腹，与任冲二脉相沟通，是调畅月经的重要环节。肝之疏泄不及，气血运行失调，往往见于月经后期，经行腹胀，痛经等证中。肝气疏泄太过，气盛化火，则可见月经先期，量多或崩漏，以及急躁心烦、口苦等症。前贤谓：“女子以肝为先天”“调经肝为先，舒肝经自调”，因此疏肝解郁诸法，为调经常用之法，代表方剂为越鞠丸、逍遥散。

（六）疏通水道

肝之疏泄能正常，可以使水道和转输运行不息。一旦肝失于疏泄，气机不调，经脉失利，则水道之运行，排泄功能发生障碍，而单腹胀满，小便不利诸症，继之而起。论治应疏肝解郁，通络利水为宜，代表方剂为越鞠丸和逍遥散。

肝主疏泄的生理病理是多方面的，于临证推究病机和指导治疗，具有重要意义。“肝病多郁，治必疏泄。”初患肝病者，如为湿热熏蒸，全身黄染，应急以疏泄为主，佐以清利湿热。有的并无湿热的表现，仅有肝郁脾虚，如胁痛腹胀，纳呆易疲等，则应疏肝理脾为法。肝病既久，必现虚象，不论阴虚阳虚，仍须先以疏泄，然后辅以养阴或益气，或可建殊功。胆病并非郁证而来，然因胆附于肝，胆病必然连系于肝，影响疏泄功能，因此治胆仍须疏肝利胆。至于妇女月经病，更要以疏泄肝气为前提，然后佐以补血，摄血，益气，化瘀为法。

（陕西中医药大学高新彦教授与杨廉方老中医合影）

二、常用治则和方药

（一）疏肝健脾

本法适用情志抑郁不畅，肝木乘脾，肝脾失调，其症表现为胸闷不舒、胁痛、腹胀、腹泻、纳呆，妇女月经不调、经前乳胀、脉弦细、舌暗淡、苔白。代表方逍遥散，方中柴胡疏肝解郁；当归、白芍养血补肝；配伍入脾之茯苓、白术，以达补中理脾之用；加少许薄荷、生姜为佐，助于本方疏散条达；炙甘草为使者，助健脾并调和诸药。诸药合用，使肝郁得解，血虚得养，脾虚得补，则诸症自愈。

（二）疏肝和胃

本法适用于肝气郁结，横逆犯胃，其症胃脘胀痛，牵引胁肋，嗳气频作，时有泛酸，即所谓“肝胃痛”，脉弦，舌暗红，苔薄白或薄黄。代表方如柴胡疏肝汤（《金匮翼》），方中柴胡、香附疏肝解郁；白芍缓肝活血；川芎行气活血；枳壳、陈皮行气和中；甘草调和诸药，共奏疏肝和胃之功，即所谓“治肝病可以安胃也”。

（三）补脾泻肝

本法亦称培土抑木法，适用于肝木乘脾，脾受克制，运化失常，其症肠鸣，腹痛，腹泻，时痛时泻。代表方痛泻药方，方中白术补脾，健运中州，白芍泄肝木，酸苦缓急；陈皮理气，醒脾和中；防风散脾，疏通肝气，四药相伍，可以泻肝木而补脾土，调气机止痛泻。正如吴鹤皋云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”，是以土虚木疏，木赖土荣。

（四）调和肝脾

本法运用于肝脾不调之证型。肝脏失于调达，肝失疏泄，气机不畅，肝气郁结，肝气横逆犯脾，脾脏运化功能失调，故而出现脘腹痞满，肢体倦怠乏力，胁肋部隐痛不适，纳食不香，大便不调，舌苔薄白，脉来弦细。代表方为归芍六君子汤，方中当归、白芍用以养血补血柔肝，可以泄肝脏的郁气；人参、白术、茯苓、甘草用以益气健脾，脾脏恢复运化功能，可助肝脏气机的畅达和疏泄功能的正常运行。肝脏功能恢复运转，而各脏腑功能也可以正常发挥其功能。

三、慢性乙型肝炎的治疗思路

慢性肝炎根据其临床表现属于中医学的“胁痛”范畴。胁痛主要责之于肝胆，因为肝位居于胁下，其经脉循行两胁，胆附于肝，与肝呈表里关系，其脉亦循于两胁。肝为刚脏，主疏泄，性喜条达；主藏血，体阴而用阳。若情志不舒，饮食不节，久病耗伤，劳倦过度，或外感湿热等病因，累及于肝胆，导致气滞、血瘀、湿热蕴结，肝胆疏泄不利，或肝阴不足，络脉失养，即可引起胁痛。胁痛主要责之于肝胆，且与脾、胃、肾相关。病机的转化较为复杂，既可由实转虚，又可由虚转实，而成虚实并见之证；既可气滞及血，又可血瘀阻气，以致气血同病。胁痛的基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结致肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。

杨老在临床上，根据慢性乙型肝炎的病因病机，采取了调肝健脾法合清热解毒法来进行治疗，用四逆散合异功散为基础方（柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，太子参30g，白术18g，茯苓18g，陈皮15g，白花蛇舌草30g，板蓝根18g，贯众18g，甘草6g）进行治疗，疗效显著。兼肝阴虚者加北沙参30g，生地黄18g；兼脾肾阳虚者加黄芪30g；兼肝硬化者去白花蛇舌草加丹参18g，鳖甲15g，佛手15g；有腹水者加大腹皮18g；纳差乏力加麦芽18g，菌灵芝18g。

典型病例  

许某，男，28岁，重庆市垫江县人，上海某公司职员。2004年10月8日初诊。

患者诉2003年因胁肋部疼痛，乏力纳差到医院就诊，诊断为乙型肝炎（HbsAg阳性、HbeAg阳性、HbcAg阳性），在上海某肝病医院住院治疗1个月不见明显好转，身体日益下降。故求诊于杨老。刻诊：身体消瘦，面色萎黄，胁肋部疼痛，乏力，纳差，腹胀痛。苔白而干，脉弦细。

辨证：肝郁脾虚，湿热蕴结。

治法：调肝健脾，清热解毒。

主方：四逆散合四君子汤。

柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，白花蛇舌草30g，板蓝根18g，丹参18g，鳖甲(先煎)20g，佛手18g，太子参30g，白术18g，焦神曲、焦麦芽、焦山楂各30g，白茅根30g，甘草6g。10剂，水煎服。

2004年10月20日二诊：诉服用10剂后，腹胀痛、胁肋疼痛减轻，纳食香；舌质淡，苔白腻，脉弦细。

处方：柴胡18g，白芍18g，鳖甲20g(先煎)，枳壳12g，太子参30g，白术18g，茯苓18g，白花蛇舌草30g，板蓝根18g，贯众18g，丹参18g，佛手18g，白茅根30g，甘草6g。10剂，水煎服。

2004年10月30日三诊：面色转红润，胁痛、腹胀痛、纳差及乏力等症状较前进一步改善，大小便正常，舌质淡，苔白腻，脉弦细。

处方：柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，太子参30g，白术18g，茯苓18g，枸杞子18g，贯众18g，白花蛇舌草30g，丹参18g，黄芪30g，鳖甲20g（先煎），甘草6g。20剂，水煎服。

2004年11月25日四诊：诉各种症状消失，精神面貌如常。嘱停用药物，禁食辛辣，忌饮酒。

两年后电话随访，患者病情稳定，已返回上海上班，间断口服三诊方巩固，以巩固疗效。

按语：此例患者之病因，源于瘀血热毒郁结于肝，脉络阻塞，日久攻伐元气，脾虚运化无力。治宜调肝健脾，清热解毒，故选用柴胡、白芍、枳壳疏肝解郁，行气消痞，理气止痛；太子参、白术、云茯苓、黄芪补中益气健脾；白花蛇舌草、板蓝根、贯众、枸杞子以清热解毒；丹参、鳖甲、佛手以活血化瘀，软坚散结，甘草调和诸药。诸药合用，取得良好疗效。

杨老指出：有效的中医治疗，不仅能使鼓胀消失，还可以使化验指标恢复正常。通过多年的临床实践中，用调肝健脾，扶正固本，清热解毒法，以四逆散合四君子汤加清热解毒，活血化瘀之品均获得了满意的疗效，此法值得推广。

乙肝后肝硬化是目前临床较难治的疾病之一，杨老认为，肝硬化的临床症候属于中医“癥瘕积聚”的范畴，若出现腹水即为“鼓胀”，正如《医门法律·胀病论》说：“凡有癥瘕，积块，痞块，即是胀病之根。日积月累腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”历代医家对本病的防治十分重视，把他列为“风、痨、鼓、膈”四大顽症之一。

肝硬化的形成，要从病原和病体两方面来认识。

（全国名老中医药专家杨廉方弟子廖成荣中医师担任丛书主编编写失眠症中医诊疗经验集）

四、乙肝后肝硬化的治疗思路

（一）瘀血郁肝是病原

本病的发生，或由情志郁结，肝失条达；或因酒食不节，湿凝痰聚，或由感受寒湿、虫毒、疫黄、热毒蕴伏，皆能壅塞脉络，阻碍血行而成瘀血郁结之证，可见“凝血蕴里”是本病机理的焦点。肝为藏血之脏，瘀血蕴积则肝脏肿大坚硬；瘀血阻于肝脾脉络，散发于皮腠之间，故在头顶、胸背等处出现血痣；肝血瘀阻不通，则右胁刺痛，痛有定处；面色晦暗或黝黑，也是血行不畅，脉络瘀滞而行之于外的表现，舌质紫青紫暗或有瘀斑，更是瘀血的明证。因此，肝硬化的致病实质是瘀血郁肝。

（二）气虚脾弱是病体

从体质的角度看，肝硬化的形成是因患病迁延日久，渐积而来，与正气不足有密切的关系，此即《内经》所谓“壮者气行则已，怯者着而成病”。正虚为体质发病的内在因素，而正虚之中，尤以“脾胃虚弱”为关键。因脾胃为后天之本，职司运化，脾胃怯弱则健动受碍，清阳不升，浊阴不降。清阳不升则水谷之精微不能输布奉养气血脏腑，瘀邪易于郁结，浊阴不降则水湿不能转转运排泄于体外，而积聚腹中。清浊相混，脉络壅塞，加之肝有瘀血，于是水浊瘀血阻遏泛溢，积而成鼓胀。

由此可见，肝硬化的病理状态是瘀血郁肝，体质状态是气血脾弱，其特点是病实体虚，虚实错杂。治疗时必须标本兼顾，扶正祛邪，化瘀益气，调肝健脾。

鉴于肝硬化是瘀血郁肝，气虚脾弱的病机，杨老常以调肝健脾法合活血化瘀法同用，虚实同治。拟用经验方四逆鳖甲汤，由柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，太子参30g，白术18g，茯苓18g，鳖甲（先煎）15g，佛手18g，菌灵芝（先煎）20g，甘草6g组成，治疗。热毒蕴结者加丹皮15g，栀子12g；气滞血瘀甚者加延胡索12g，丹参18g，莪术12g；水肿重者，重用茯苓30g，加泽泻15g，大腹皮18g；癥块重者加水蛭6g；痰瘀互结者加法半夏8g，白芥子15g；津伤口干者加花粉18g，芦根18g；纳呆者加神曲20g，麦芽18g，鸡内金15g；面目肌肤黄疸明显者加茵陈30g，栀子12g；气虚甚者加黄芪30g；腹胀甚重，大便秘结可加大黄8g。

（廖成荣中医师2017年获聘中国民间疗法杂志社编委）

（三）典型病例

张某，女，50岁，农民。2001年8月13日初诊。

患者2000年底自觉腹胀甚，西医诊断为“肝硬化腹水”，曾2次住院，先用利水药，继而放腹水加输白蛋白进行治疗，病情有所好转，但是时常复发，颇为痛苦。刻诊：胁肋部疼痛，腹大如箕，脐眼突出，身体消瘦，面色黑，纳差，头、颈、胸、臂等处见蜘蛛痣，便秘，尿少而赤，舌质淡胖，舌苔黄腻，脉沉弦。B超示，肝回声增粗，脾大，有腹水，门静脉高压。实验室检测：ALT138U/L，AST147 U /L，AST/ALT1.065，A20g/L，G34g/L，A/G 1/1.7，GGT121g/L。

辨证：脾阳虚衰，水湿困聚于中，脉络阻塞。

治法：调肝健脾，温阳利水，活血化瘀，攻补兼施，标本同治。

主方：四逆鳖甲汤。

柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，太子参30g，白术18g，茯苓30g，鳖甲20g，佛手18g，大腹皮18g，丹参18g，泽泻15g，甘草6g。8剂，水煎服。

2001年8月24日二诊：诉服药8剂，小便量明显增多，全身症状好转，腹胀顿松，腹水渐退，知饥能食，舌质淡胖，苔白腻，脉弦细。

处方：柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，泽兰12g，黄芪30g，太子参30g，白术18g，茯苓30g，鳖甲20g，佛手18g，大腹皮18g，丹参18g，泽泻15g，甘草6g。7剂，水煎服。

2001年9月5日三诊：诉腹水消失，诸症好转，大小便正常，舌质淡胖，苔白腻，脉弦细。

处方：柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，黄芪30g，太子参30g，白术18g，茯苓18g，鳖甲20g，佛手18g，丹参18g，板蓝根18g，甘草6g。7剂，水煎服。

2001年12月8日四诊：诉三诊方连续服40剂后，全身症状基本消失，精神面貌佳，B超示未见明显异常，肝功复查各项指标正常，嘱其再服20剂，以巩固疗效，至今情况良好。

按语：此例肝硬化腹水系脾阳虚惫，中气内衰，这是病理的一方面，而瘀热壅结与水湿互阻，为病理的另一方面，杨廉方老中医综合体与病的相反病理，采用调肝健脾，大补元气与温阳通泄，活血化瘀共用，将太子参、黄芪、白术、柴胡、白芍与鳖甲、佛手、丹参、大腹皮、茯苓配伍，补泻兼施，标本同治，取效卓著。这是古为今用，取仲景寒热补泻并用之法治现代错杂之病。

（廖成荣中医师与杨廉方老中医参与重庆市大型义诊活动）

附：

  杨廉方（1944—），男，汉族，重庆市垫江县人，重庆市垫江县中医院中医内科主任医师，，2000年被评为重庆市名中医，2012年任第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2014年任全国名老中医药专家传承工作室导师，至今已从事中医医疗工作50余年。杨老积极总结临证经验，先后发表论文数十篇。在内科、妇科、儿科等疾病的诊疗方面，经验丰富，疗效显著。

廖成荣，男，就职于重庆市垫江县中医院，全国名老中医药专家杨廉方传承工作室秘书，《中国民间疗法》中青年编委，特约审稿专家。师从多名国家级、省级名医名师。参与省、局级课题3项，策划并担任丛书主编《常见病医方·医案·医论系列丛书》、副主编《杨廉方临证传薪录》，参编《不孕证中医诊疗经验集》、《白癜风中医诊疗经验集》、《痤疮中医诊疗经验集》等多部著作；先后在《国际中医中医杂志》、《中医药导报》等期刊上发表论文40篇，擅长运用中医药诊疗临床疾病，疗效显著。

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