丽东书院 | 郁热不寐的形成与证治

麗 東 書 院

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⊙作者：丁元庆

⊙编辑：一墨

由郁热内扰导致的不寐，称为郁热不寐。2005年7月～2013年5月，共诊治2219例不寐患者，其中郁热证485例，约占21.86%。可见郁热不寐已成当代不寐临床常见证候，试述其病机与证治以下。

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郁热的概念与性质

“郁热”本意为“闷热”，又指“天气闷热”。

本文所谓“郁热”是指脏腑功能失调，气机郁滞不畅，郁而化热所产生的病理因素。郁热是以气机郁滞在先，继之热邪自里而起的内生邪气，以郁为本，性质属热，为复合致病因素，属内生五邪范畴。

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病因病机

2.1  因郁生热，热结郁甚

郁热之生成，有以下几个方面的原因。

①由精神紧张，心理压力增大所致；或因生长期为生计思虑、操劳，曲运神机，神机不达，气机郁结，导致郁热内盛。一般认为，郁热多因情志不调，郁怒伤肝，肝气郁结，气郁化热。但临床所见之郁热，包括肝郁在内，更常见的是郁由心起。由于心气不舒，心火敷布不畅，郁结化热，扰乱心神。

②饮食失调，过食肥甘厚味，热量增加，加之体力活动不足，食积气滞郁而生热。

③环境等因素影响，随着物质生活水平提高，穿着等保温措施日益改善，尤其是人们的起居与工作环境保温措施改善，加之饮食肥厚，运动减少，精气不能流动，气机因而郁滞，导致郁热内生。气候变暖的环境下，使人们特别是在以都市白领、青年学生为主的人群中，更易发生郁热内结的病机变化。

④烦劳与睡眠时间减少。通宵达旦、夜以继日的工作、应酬等夜生活过多，以致阳气鸱张而不能内藏。

气结成郁，郁结生热，郁热内扰，壅滞气机，妨碍气化，以致气机郁结日甚。形成因郁化热，热结郁甚的病机变化。

2.2  郁热内结，扰乱心神

寐属阴，以阴阳和谐为要，心神安宁是其外在征象。郁热扰心，心神不宁，睡眠失常；扰乱脏腑气机，气化失常，以致精神、情绪、体力、食欲、二便等异常。

郁热包括肝郁化热，但二者有别。就郁热临床表现而言，一般难见情绪不畅、胸胁胀满或者胸胁胀痛、嗳气不舒等肝气郁结、经脉不畅之象。反而，常见心烦失眠、精神紧张、焦虑、口干、痤疮、便秘、项背拘紧、强痛等。此外，郁热不寐主要发生在以公务员、教师、白领、青年学生为主的人群中，与通常发生于家庭主妇群体的肝经郁热不同。

2.3  病机变化

郁热内结，变化多端。产生郁热的病因不一，因此，郁热随病因的差异或可兼夹不同邪气。如，因精神紧张，心神劳顿所致的郁热，往往会兼有心气不舒，心火偏亢，伴见失眠心烦、口舌生疮、小便频数等症状；郁热可以伤阴、耗气，导致郁热伤阴证、热结耗气证。另外，饮食失节，过食肥厚，食积生热，则兼夹食积、湿热、痰浊、痰热等病机，伴见便秘、面部痤疮、口气秽恶、体重增长、腹围增大、睡眠打鼾等。情志抑郁，所欲不遂，情怀不畅，压力过大，以致肝气不舒，气机郁滞者，则见胸胁不适、项背拘紧或者疼痛、嗳气胀满等。郁热久结，气机不畅，气滞血瘀，形成瘀热结滞，症见头身疼痛、胸胁疼痛、舌质暗红等。郁热内结日久，还会引发头痛、眩晕、焦虑、健忘等病症。

2.4  郁热病位与分类

郁热病位不一。就郁热产生的脏腑而言，可见“心经郁热”、“肝经郁热”、“心肝郁热”、“肝胃郁热”、“肝胆郁热”、“少阳郁热”、“心胃郁热”等。其次，郁热可致郁热伤阴、郁热耗气、郁热夹浊、郁热夹瘀、郁热夹痰等病机。

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辨证论治

3.1  郁热治宜疏达清散

火热生于气郁，治郁必须辛散，《素问·六元正纪大论》提出的“火郁发之”，可以作为治疗郁热的指导原则。治疗郁热不寐，宜开郁清热，宁心安神。开郁散热方、丹栀逍遥散等是常用方剂。

3.2  常用方药

开郁散热方（作者经验方）由郁金、白茅根、旋复花、枇杷叶、夏枯草、贝母等组成。系由开心散合瘀热汤化裁而来。瘀热汤出自《吴中珍本医籍四种》，由旋覆花汤加白茅根、枇杷叶组成。方中用郁金、贝母开郁散结，利气宁心；旋覆花理气通络，化痰疏瘀；白茅根长于清透散热，凉血清心；枇杷叶清肺降逆，通畅气机；夏枯草清热凉肝，宁心安神。诸药合用，能够疏理气机，通络散结，清热开郁。临证加香附、竹叶、知母、沙参等，以增其开郁散结，清热安神之力。用于郁热扰神证尤为恰当。

若肝胃郁热加蒲公英、栀子、牡丹皮清肝开郁。心肝郁热宜用川贝母，并加竹茹、栀子清心凉肝，开郁安神。心经郁热加黄连、桔梗、竹叶清心开郁，宁心安神。肝胆郁热加枳实、竹茹、青蒿疏利肝胆，清热开郁。少阳郁热加竹茹、栀子、黄芩、柴胡疏利少阳郁热。心胃郁热则加泽泻、黄连、竹叶清心开郁，泻热降浊。郁热伤阴加麦冬、沙参、百合；郁热耗气加西洋参、麦冬、炙甘草；郁热夹浊加茵陈蒿、泽泻；郁热夹瘀加赤芍、丹参、瞿麦；郁热夹痰加瓜蒌、牛蒡子、桔梗；郁热便秘，选加草决明、郁李仁、栝蒌等。

若肝经郁热则宜丹栀逍遥散疏肝解郁，健脾和营，兼清郁热。

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病案举例

患者，男，51岁，公务员。2006年10月25日初诊。

主诉：睡眠差14年。

现病史：初因工作压力大，经常加班影响睡眠，此后一直睡眠不佳，主要表现为无睡意，入睡困难。期间因家庭变故，遂致入睡困难加重，渐致性欲减退、不满意。虽经治疗，睡眠仍差。上腹部胀满不适已经15年以上，偶感胃痛。情绪一般，大便正常。舌质红，苔薄微黄少，脉弦略滑。

诊断：不寐。

辨证：心胃郁热，气机不畅，心火不布，胃气失和，心神不宁。

治法：开郁和胃，清热安神。

处方：郁金24g  川贝母12g  白茅根30g  旋覆花10g（包煎）  枇杷叶12g  夏枯草15g  茯苓30g  黄连9g  竹叶9g  炙甘草12g。6剂，水煎服，每日1剂。分2次，于午餐、晚餐后1小时温服。

二诊（2006年11月1日）：睡眠有改善，有睡意，睡眠浅，有朦胧感。精神情绪良好，性功能趋改善。舌质略红，苔薄微黄少，脉弦细。舌质红、黄苔减轻，为郁热减去，病有转机，继以上方开郁清热，宁心安神；兼顾养心安神，加莲子肉15g、山药12g。6剂，服法同前。

三诊（2006年11月8日）：睡眠好转，一夜睡眠时间达5-6小时，惟寐浅易醒。精力尚好，饮食、二便正常；偶感胃脘胀痛，夜间明显。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。阳入于阴则寐，心胃郁热，心火不布，心肾不交，因而寐浅。加肉桂配黄连清热降火，交通心肾。上方加肉桂4.5g（后下）。6剂，水煎服，服法同前。

四诊（2006年11月15日）：病情趋安，有睡意，入睡时间缩短，睡眠质量明显改善，每晚睡眠6-7小时；性生活较满意，精力体力、食欲，二便正常。胃已不胀，胃病十五六载，近来已全无不适。舌质淡红，苔薄白少，脉弦细。郁热渐退，心火下降，心肾交通，仍需调养，应起居有时，怡情悦性，切忌妄为。处方：上方去竹叶，改黄连5g、肉桂3g（后下），加百合24g。6剂，水煎服，服法同前。

按语：本案不寐系因工作压力大，经常加班劳心费神所致，后因家庭变故加重，是为劳神伤心，心火不布，心神不宁。上腹部胀满不适、胃痛由心火不能敷布，火不生土，心胃失和；性欲生于心，而作强在肾，心火不布，心肾不交，因而性欲减退、障碍。舌质红，苔薄微黄少，脉弦略滑郁热内结之象。证属心胃郁热，心火不布，心神不宁，胃气失和，气机不畅。故治宜开郁怡神，降气和胃，清热安神。首诊方用郁金、川贝母开郁下气，清热安神；枇杷叶、白茅根、夏枯草、旋覆花清热开郁，降气化浊；黄连、竹叶、茯苓清热和胃，养心安神；炙甘草和中安神，调和药性。诸药合用，共奏开郁怡神，清热和胃，宁心安神之功。此后3诊药物稍事出入，但不离清热降火、养心安神之主旨，守方获效。

郁热因于日常调摄不当，故除药物治疗，调摄适宜，对郁热之防治，皆不可或缺。

[本文来源：麗東書院（微信号：LidongAcademy），原文刊发于《山东中医药大学学报》2014年1月第38卷第1期 。由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点]

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