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十四种退热法(收藏版)

卓冠医疗2020-09-22 13:51:04

一、发汗退热法


适用于外感发热,临床上最常用。因外邪发热病在于表,称为表热。外邪的种类不一,性质不同,发汗仅是一个基本法则,具体应用上必须诊断是哪一种外邪,然后选用哪一类方剂。一般分为辛温发汗和辛凉发汗两类,就是把有发汗作用的辛味药物里兼有温性或凉性的药物,取其发汗中有祛寒或清热的功效。前者用于感受风寒,后者用于感受风温,两者包括伤风感冒及伤寒、温病初期证候。


风寒和风温的鉴别诊断:


风寒:发热,恶寒,无汗,头痛,周身肌肉关节疼痛,舌苔薄白,脉象浮紧而数;


风温:发热,恶风,自汗出,头胀,口干,舌苔薄黄,脉象浮滑而数,或两寸独大。


因表证与肺脏有密切关系,故不论风寒或风温,均有喉痒、咳嗽、鼻塞流涕等呼吸道感染症状,但风温不像风寒的严重,而且鼻孔常有热感,咯痰不爽利,或觉咽喉肿痛。


辛温发汗剂如麻黄汤、香苏饮,辛凉发汗剂如银翘散、桑菊饮。这类方剂里并非单纯用辛温或辛凉性质的发汗药,而是配合止咳、清头目等药物在内,故汗后多数症状随着消失,易于恢复健康。同时也用了一部分解毒、和胃药,对胃肠没有副作用,不致引起纳呆、恶心等不良反应。


湿邪、燥邪、暑邪也能引起发热,因其同属表热,治疗原则不例外。


湿邪发热:多因感冒雾露之邪,伴见头胀如裹,胸闷,一身烦疼,可用神术散;


暑邪发热:皮肤如蒸,伴见头痛头重,倦怠,烦渴,可用加味香薷饮;


秋燥发热:热势不甚,伴见鼻干,干咳,口唇枯燥脱皮,可用桑杏汤。


其他伴有发热的病证:


痄腮:耳前后漫肿疼痛,在辛凉解表基础上用柴胡葛根汤;


乳蛾:咽喉红肿,咽饮梗痛,在辛凉解表基础上用甘橘射干汤;


赤眼:目红,迎风流泪,在辛凉解表基础上用洗汗汤;


牙痈:牙龈肿痛化脓,在辛凉解表基础上用泻黄散。


凡是外邪引起的发热表证,初起均有恶寒,此时发汗为主,不可见热就清热,如果清凉抑遏,反而使表邪不易透达而传里。


《医学心悟》论汗法,提出了当汗不汗,不当汗而汗,当汗不可汗,以及汗不得法等,说的相当具体。


二、调和营卫退热法


适用于伤风发热。《难经》说:“心者血,肺者气,血为营,气为卫,相随上下,谓之营卫,通行经络,营周于外。”卫分受了风邪,引起发热、鼻塞、自汗出,形成卫强营弱的现象。这种情况下,必须把发病的主要病因——风邪祛除,才能营卫和谐。所以调和营卫的目的实际上也在于解表。典型方剂桂枝汤,桂枝祛风,白芍和血,生姜发表,红枣补中。调和营卫是增强本身功能来驱邪外出,宜于体弱邪轻的患者,如果对于一般伤风发热证,放弃发汗而强调调和营卫,也是不恰当的。


对于偏向阳气虚弱,平时畏冷,疲劳后微有低热的患者,依据“劳者温之”的治则,常用桂枝汤酌减桂枝用量,加入党参或黄芪或当归之类,效果良好。


三、清气退热法


适用于气分热证。这种证候最多见。外感发热,汗出不解,病邪传里,初步在肺:身热持续,不恶寒,进一步到胃:反恶热,午后热势增高,均伴有口渴引饮,舌苔薄黄,脉象滑数。特别是邪热入胃,脉转洪大,渴欲冷饮。这时候不能再发汗,汗后有阳亡阴竭的危险;也不可早用养阴,防止阴遏阳伏的病变。在肺用银翘散去豆豉、荆芥加石膏;在胃用白虎汤。这方法主要是采用微辛甘寒的药物,一方面保持津液,一方面使热邪仍从肌表缓缓透泄。


表邪传里后的发热属于里热,主要用清法,清法又分甘寒和苦寒。比如里热出现心烦、错语等症,不是甘寒所能胜任,便用黄连解毒汤等苦寒剂。


甘寒:使邪从汗解,主清肺胃之热,能生津。


苦寒:使邪从下泄,泻三焦之火,从燥化而伤液。


发病初期,不宜早用芩、连之类。


四、通便退热法


伤寒和温病邪传中焦,胃中热盛,势必消耗津液,影响及肠,大便秘结。此时非但发热不退,而且热势蒸蒸,有增无减,日晡更剧,严重的出现烦躁不宁,神昏谵语,舌苔黄腻而糙,或生芒刺。治疗宜下法通便,譬如釜底抽薪,水自不沸。


通便是退热的重要治法之一,在一般的发热证上,可以结合其他治法使用。我在临床上最常使用凉膈散,因其具有清热和通便双重作用,对一般比较严重的发热兼便秘患者,有相当疗效。


发热证用通便法,目的是使通便后退热,所以兼有清热、解毒、护阴、生津等作用,与一般通便不同。


五、催吐退热法


发热证心中懊恼,或曾经下后身热不退,心下结聚作痛,张仲景曾用栀子豉汤催吐。后来此法少用。


对有些发热患者,挟有胸膈痰浊,胃中停滞,本来就欲吐,可以一吐为快,却用降下之剂,也能逆其性而发生变化。


我尝治一患者,发热五日不解,处自服银翘解毒片,继增胸闷泛漾,改用汤药,亦以银翘散为主,加入黄连、枳实等。我诊其脉滑数,舌苔黄腻板滞,身热不甚高,口不渴,大便秘结。经考虑后,认为痰滞内阻,复感外邪,遂使浊阴不降,不同于表邪入里化热。既有泛漾欲吐,可因其势而利导之。愈用清降,更难疏散。以栀子豉汤加厚朴、橘红化痰通滞,桔梗、枳壳调畅胸中气机。服头煎后,觉胃中松动,随即吐出痰涎宿食;再进二煎,得大便,身热亦退。


六、和解退热法


用于少阳证。发热证中有忽寒忽热,一天内可以数次发作,称为“寒热往来”。所说和解,是和其里而解其表,和其里不使邪再犯,解其表仍使邪从外出,含有安内攘外的意义,目的还在驱邪。小柴胡汤用柴胡、黄芩清热透邪,人参、甘草和中,佐以半夏、姜、枣止呕而和营卫。


这方法不仅用于外感发热,内伤杂证出现不规则的寒热往来,也能用来加减。邪正不并立,不是正气胜邪而病退,便是邪胜正气而病剧,根本不能协调。和解退热法主要用于外感内伤错杂的证候,用调和的方法来解除外邪。


比如藿香正气散治疗外感风寒,内伤湿食,出现寒热、头痛、呕恶、胸膈满闷等症,用藿香疏散和中,兼治表里,苏、芷、桔梗散寒利膈,帮助发表,朴、夏、陈、腹化湿行气,帮助疏里,再用苓、术、甘草补益正气。


凡是具有安内之力及攘外之能的,都属于和解的范围。至于调和肝脾,调和肠胃,虽亦不离和法,但作用不同。


七、表里双解退热法


表热当汗,里热当清当下,这是大法。假如发热时表里证俱见,或传变后表证未除,又见里证,可以疏表清里或汗下同用,称作表里双解法。


三黄石膏汤:治疗表里、上下均热,脉象洪数,麻黄、豆豉解表热,石膏、山栀、黄连、黄芩、黄柏清内部上中下三焦之热。


凉膈散:薄荷、山栀、连翘、黄芩疏表清热,芒硝、大黄攻下。


防风通圣散(很常用的一个药方):治疗寒热,目赤,鼻塞,口苦口干,咳嗽,咽喉不利,便秘溲赤等症,麻黄、防风、荆芥、薄荷、桔梗宣肺散风,黄芩、栀子、石膏、滑石清里热,芒硝、大黄泻实通便,又因饥饱劳役、气血怫郁,加入当归、芍药、川芎、白术、甘草等调肝健脾。


另外,对于两经同病,如太阳阳明合病用葛根汤,少阳阳明合病用柴胡升麻汤,也可称为双解法。


八、清化退热法


用于湿热证。湿为阴邪,热为阳邪,一经结合,不易分解。发热证中最常见的湿温病,治疗时如剥茧抽丝,去了一层,又来一层。


湿温病:身热上午较低,午后增加,两足不温,伴见头痛、自汗、心烦等热证,及胸闷、恶心、舌腻等湿证,又有口干不欲饮,饮亦不多,且喜热汤等矛盾现象,严重的出现神昏,亦时明时昧,不同于纯热证的狂躁不安。


治疗湿温必须清热化湿兼顾,并考虑湿邪偏胜或热邪偏胜,斟酌轻重而用药,同时结合宣透、疏郁、淡渗、缓泻等方法,来分解病势。常用方为三仁汤。


三仁汤:竹叶、滑石的清,厚朴、半夏、蔻仁的化,杏仁的宣,通草、薏苡仁的利;


甘露消毒丹:黄芩、石膏、连翘的清,蔻仁、藿香、菖蒲的化,薄荷的清宣,木通、茵陈的清利,再结合川贝、射干化痰利咽。


其他如杏仁滑石散、黄芩滑石汤、薏苡竹叶散等。


即使到神昏阶段,用神犀丹而不用紫雪、至宝,也是取其清热安神之中兼有化浊开窍作用。


大概湿热证清热不难,化湿较难;如果不化湿,很难使热清解。对一般的湿热证,我主张在清化的治则上侧重化湿,也应结合宣透,用藿朴夏苓汤为主,参考其他成方。


最忌见热清热,不仅热不能清,反使湿愈凝滞,造成缠绵的局势。


湿热证以清化力主,在发热证上不能单靠清化,尤其初起多挟表邪,应兼宣透疏解。


九、清营解毒退热法


用于温邪或温毒或伤寒化热传入营分发热,须用清营解毒。清营和清气是退热中的两个重要治法,应该清气而早用清营,反使邪郁不解;应当清营而仍用清气,亦使邪热燔灼滋变。


如何辨别邪入营分?最明显的是舌尖红,渐至舌质俱绛,伴见心烦、神昏、出血和斑疹等。常用清营汤、清宫汤。吐血、衄血严重者用犀角地黄汤,神昏谵语者用紫雪丹、牛黄清心丸等。


发斑发疹由热入营分引起,身热不解,肌肤出现红点红斑,一般用银翘散去豆豉、荆芥加生地、丹皮及化斑汤,严重的用犀角地黄汤。


清营解毒并不专恃凉血,因为邪入营分大多由气分传入,已经传入营分之后犹可望其转入气分,如果一派凉血清血,反使愈陷愈深。当然,这是指一般而言,倘若热势深入营分,甚至动血,只需凉血清血,无需再用清气。


如大头瘟证,初起发热微恶风邪,数天后即口干舌燥、咽喉肿痛、头面红肿、目不能开,宜普济消毒饮。薄荷、柴胡、牛蒡清泄风热,黄连、黄芩、连翘、玄参、板蓝根等重点泻火清营解毒。


十、舒郁退热法


郁证发热,在原因以七情为主,在内脏以肝胆两经为多。


症状:午后低热,或忽寒忽热,或心情不舒畅即觉浑身烘热,伴见急躁、恼怒、头胀、耳鸣、睡眠多梦易醒,妇女月经失调等症。


治宜舒畅肝气而散热邪,用化肝煎。


因肝病而影响脾胃,兼有纳呆、嗳恶、大便不调等症状者,可用丹栀逍遥散。


郁证发热大多病史较长,体力较弱,尤其发热起伏不定,能使气血暗枯,肌肉消瘦,妇女月经闭阻,形似虚劳,而且亦能成为虚劳。此时不宜苦寒泻火,亦不宜滋腻峻补,当用微苦泄热、微辛理气,凉润以滋燥,宣通以散郁。


叶天士医案里曾说:“五志过极皆火,但非六气外来,芩、连之属不能制伏,固当柔缓以濡之,合乎肝为刚脏,济以阴柔,亦和法也。”他常用生地、天冬、白芍、阿胶、女贞子、丹皮、郁金、薄荷梗、钩藤、夏枯草、橘红之类。


十一、祛瘀退热法


发热出现狂证而不是热入心包,兼见小腹急结,小便自利得,《伤寒论》称为“蓄血”,用桃仁承气汤。


伴有瘀血的发热,不是单纯的退热药所能收效,必须结合祛瘀。


我尝治数例新产发热患者,已经用过多种退热药,神情极疲,又似昏糊,小腹结痛,诊断为瘀血未净,用失笑散加味,随下血块许多,热退神清。


中医对于气血,在生理上十分重视,在病理上也极其注意气郁和血瘀,认为能使功能障碍,产生多种疾患,发热是其中之一。


凡是气血阻滞如外科肿疡引起的发热,亦惯用和营消散,不以清热为主治。


十二、消导退热法


用于肠胃病,因饮食不节引起呕吐或泄泻,同时身热随起,用保和丸消运食滞,热自降低。又如痢疾发热,多因肠有积滞,用枳实导滞丸泻下,热亦随解。如果不兼外邪,均不用清疏退热。


因痢疾引起的发热,一般不以发热为主症,本病清除,热亦自退。倘若久泻久痢不止,不因外感而虚增发热,多数由于伤阴所致,不仅无须疏散,而且禁用消导。用阿胶连梅汤加减,效果良好。


小儿疳积证,形体日瘦,面色不华,肚腹胀满,最后亦起潮热。我认为疳积初起应用消导,然不可克伐太过;如果发现潮热,已入劳损之门,必须清养。疳积的形成,根本上由于脾胃薄弱,因脾胃薄弱而营养缺乏,因虚火内动 而肌肤灼热,非但不可再消导,也不能用苦寒。


十三、截疟退热法


疟疾的发热比较容易诊断,一日一发,或间日一发,和三日一发,均有规律。发作时先有寒战,然后壮热,伴见头痛,口渴,最后汗出热清,症状亦为明显。一般用常山饮和七宝饮,疗效很好。但必须分辨,前人关于发热有一定时间而热型和症状不一致的,均包括在疟疾之内,如先热后寒、寒多热少和但热不寒称为风疟、寒疟和瘅疟,以及区别六经疟为太阳疟、阳明疟等。这些大多属于类疟,不是正疟。故一般截疟用常山、草果、槟榔等药,类疟多按证治疗,有用桂枝汤、白虎汤加味的。我以为治疗疟疾以达邪为主,同时亦应注意正气的强弱及不同的兼证。比如以常山饮、七宝饮为主方,正气虚弱者可以加党参、当归,寒重汗少表实者可以加羌活、防风。另一方面,疟疾的反复发作,有似寒热往来,故一般亦在和解的原则上用小柴胡汤加减,如清脾饮、柴朴汤和桂枝黄芩汤,均用了柴胡、黄芩、半夏、甘草等小柴胡汤的药物。但是也要认清主病是疟疾,据小柴胡汤适当地加减,不能认为小柴胡汤就是截疟的主方。


疟者虐也,最易损伤气血,特别表现在面色萎黄,四肢软弱,也有寒热停止,劳动后即复发。一般对因劳复发的称为“劳疟”,多由病久致虚,不可再用达邪,宜党参、当归、首乌、鳖甲、煨姜、红枣等,仿何人饮法补养气血。这里说明了治疗疟疾有主法,有主方,有主药,临床上仍须辨证施治。


十四、滋补退热法


用补法退热,上面已经提到了一些。单从内伤虚证发热来说,可以分为三类,即阴虚、阳虚和血虚。阴虚发热多在下午,自觉热自肌骨之间蒸热而出,五心烦灼,盗汗,形体消瘦,脉象沉细而数,常用方如清骨散。这种发热,主要由于肝肾阴虚,因而肝胆之火偏旺,故清骨散用鳖甲滋阴,地骨皮、知母、黄连除阴,柴胡、青嵩清肝而散火于表,成为退阴虚发热的一般法则。此外,如常用于肺劳发热的秦艽扶赢汤,风劳发热的秦艽鳖甲汤,基本上不离这范围。


阳虚发热多在子午之分,即下半夜和上午为常见,伴有形寒恶风,神疲懒言,饮食少味,脉大无力等证。治宜甘温退热,用补中益气汤。凡阳虚恶风最怕门窗隙风,怕冷得暖便减,不像外感的厚衣拥炉仍然凛寒。如果误予发散,则汗出不止;误予清凉,则呃逆频作;或误予滋阴,则神疲昏愦,大便溏泄。我的体会,阳虚证与气虚有密切关系,单纯的阳虚和气虚又不可能引起发热,因阳虚引起的发热大多血分亦虚,相对地,阴虚发热亦能促使阳气虚弱。所以虚证发热虽可分阴虚和阳虚,但不能绝对地偏执一个方面治疗。


血虚发热和阴虚发热相似,亦以下午为多,其特征为小有烦劳即能引起低热,轻者但觉头面烘热,手足心烦热出汗,体力疲乏异常。治宜调养肝经为主,结合心脾两经,严重的亦当滋肾,用补肝汤加地骨皮,左归丸、归芍地黄汤等均可加减引用。


虚证之用退热法,应以发热为主证,辨清不同的原因,分别标本施治,并不是单纯地阴虚补阴,阳虚补阳,血虚补血。为了进一步说明临床上具体应用,我认为《医醇剩义》上有几个自制方,可作参考。和中养胃汤:治饥饱劳役,正气受伤,阳陷入阴,发热神疲,饮食减少,用黄芪、人参、茯苓、白术、甘草、当归、料豆、柴胡、薄荷、陈皮、砂仁、薏苡仁、姜、枣。雪乳汤:血虚脏腑皆燥,火亦随生,毛发衰脱,肌肤枯槁,身热咽干,用生熟地、天麦冬、玉竹、五味子、当归、白芍、山药、人乳、藕汁。益气补肺汤,治肺气大虚,身热气短,口燥咽干,咳嗽吐血,用阿胶、五味子、地骨皮、天麦冬、人参、百合、贝母、茯苓、薏米。加味扶桑饮:治肝劳阳气怫逆,阴气亏损,身热胁痛,头眩耳鸣,筋节弛纵,用熟地、当归、白芍、川芎、木瓜、枣仁、牡蛎、茯苓、陈皮、甘草、狗脊、续断、桑枝。行健汤:治饮食不调,行役劳倦,四肢倦怠,食少身热,用黄芪、人参、茯苓、甘草、当归、白芍、青蒿、陈皮、砂仁、料豆、木香、姜、枣。来苏汤:治肾阴久亏,水竭于下,火炎于上,身热腰疼,咽干口燥,咳嗽吐血,用天麦冬、生熟地、南北沙参、赤白芍、沙苑子、杏仁、贝母、磁石、杜仲、茜草、牛膝、莲子。这些方剂,分别病因病机,依据成方加减,标本兼顾,对处方用药有一定帮助。


小结


上面提出了十四种退热法,当然不全面的。特别是只限于内科内服药方面,还有渍形和水浴等外治退热,针灸和推拿等多种退热方法,均没有谈到。


这十四种退热法,包括了八法里的汗、吐、下、和、清、温、消、补,八纲里的阴阳、表里、虚实、寒热,以及三因、四诊中的一些重点,说明对发热的辨证施治也要运用一套完整的理法。使用这些治法时,主要是先辨别外感发热还是内伤发热,再从外感和内伤分析其不同原因,从而根据证候的具体情况和患者个体的特殊情况,进行适当的治疗。同时,根据发热的发生和发展使用这些治法,是有联系的,有结合的,尤其在外感发热有一定的步聚,内伤发热常须多方面照顾。


我曾经和学习中医的西医同志们讨论中医的退热法,他们认为:中、西医的退热方法各有所长,但中医的方法比较多,使用同样的方法时,中医方剂的作用也比较全面。例如发汗退热法,在西医临床应用范围较小常用于—般的的伤风感冒,对其他高热疾病偶尔用作减轻症状的方法,于病程无多大影响。而中医的应用范围甚广,不仅能改善症状,并且可以缩短疗程,不作为一般高热的姑息疗法。还认为:发热的后期患者多数体力衰弱,中、西医均采取支持疗法,但中医的支持疗法兼有治本作用,能使维持体力的同时,病理上也得到好转。


这里,不是说中医退热方法尽善尽美,但是不能否认有一定的疗效及其特点。既然有疗效和特点,就没有理由放弃不用,而且有责任进一步整理提高。


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