旗山医话(二)|李灿东老师临证案例精选【第5期】口唇皲裂案

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王 某，女，9岁

【初诊】：2017年3月12日

【主诉】：反复口唇皲裂起皮伴面部红疹4年余。

刻诊可见：口唇皲裂起皮，面部红疹，瘙痒时作，肤干粗糙，口气臭秽，大便正常，舌色淡红，苔黄稍厚，脉细。

处方：泻黄散合导赤散加减。

藿 香 8克、防风 8 克、石膏15克、（先煎） 、 黄  芩6克、炒栀子 6克 、生地10克、通草6克 、 淡竹叶6克、甘  草  3克，6剂，水煎温服，一日两服。

【二诊】：2017年3月26日

药后口唇皲裂缓解，面部红疹、瘙痒如前，肤干粗糙未退，纳寐均安，二便尚调，舌色淡红，苔薄白润，脉细。

处方：泻黄散合枇杷清肺饮加减。

藿  香 8克、防  风 6克、石 膏 15克（先煎）、黄  芩 8克、炒栀子 6克、桑白皮10克、太子参15克、枇杷叶10克、甘  草 3克，6剂，水煎温服，一日两服。

【三诊】：2017年4月9日

药后口唇皲裂、面部红疹瘙痒著减，面肤干燥稍缓，双腿皮肤干燥，纳可寐安，二便正常，舌淡红苔薄白，脉细。

处方：泻黄散合枇杷清肺饮加减。

藿  香 8克、防  风 6克、石  膏15克（先煎）、黄  芩 8克、炒栀子 6克、桑白皮10克、太子参 15克、枇杷叶10克、蝉  蜕 5克、甘  草 3克，6剂，水煎温服，一日两服。 

【四诊】：2017年4月16日

药后面部红疹消退，偶觉面部瘙痒，咽中痰难咯，口不干苦，纳可寐安，二便尚调，舌淡红苔白，脉滑近数。

处方：泻黄散合枇杷清肺饮加减。

藿   香8克、防 风8克、石  膏15克（先煎）、炒栀子5克、太子参15克、僵 蚕6克、桑白皮10克、甘  草3克，6剂，水煎温服，一日两服。

对于口唇皲裂的描述，可见于《灵枢·刺节真邪》曰：“阳气有余则外热，……舌焦唇槁，腊干嗌燥” 。《诸病源候论》中云：“脾胃有热，气发于唇，则唇生疮……积月累年谓之紧唇。唇即为唇风，当时又叫沈唇”。阐明此病病机多为：脾胃积热，耗伤津液。且经言:“脾之合，肉也，其荣，唇也。口唇者，脾之官也”。此二经言，唇病系阳气有余，病在太阴脾脏之理。藏象学说云：“脾开窍于口，其华在唇”，且谚谓：“有诸内必形诸外”， 病家所病者唇红发干且皲裂，唇缘起皮脱屑是也。病家口唇“红、裂、脱屑”盖由脾胃积热，循经上袭，飞门受灼，故见口唇不适、口臭诸症。经言“诸痛痒疮，皆属于心”，且幼儿常见“心常有余”之病理，致病“易虚易实”特点，患儿面部皮肤瘙痒、红疹，即为心经实火上炎所得。

患儿病程达四年余，病情淹缠，反复未愈，思虑乃中焦积热日久，脾胃伏火不熄。吾师宗此为法，遂用泻黄散合导赤散加减，即在导泻心脾之热以图痊境。两方皆源自北宋钱乙《小儿药证直诀》篇。脾主中土，其色为黄，泻黄即泻脾经之火，故名泻黄散。方中栀子、石膏一升一降，石膏辛寒以治其热，栀子苦寒以泻其火，清泻兼施。余师方中予炒栀子，缓生栀子之寒性，防苦寒伐胃。然病家脾胃伏火日久，清降难泻伏火积热，故用防风，火郁发之，取其升散脾中伏火。藿香芳香醒脾，一以振复脾胃气机，一以助防风升散脾胃伏火。又合导赤散清心养阴、利水通淋之能。生地甘凉而润，凉血滋阴以制心火，木通苦寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热。木通种类繁多，外观相近，辨识不易，其中关木通因含马兜铃酸具有肾毒性，吾师用“通草”代其“木通”，取其清心利水之效。生地、通草两药相配，滋阴制火而不恋邪，利水通淋而不伤阴，共为君药; 竹叶甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，为臣药。生甘草梢既可调和诸药，防木通、生地之寒凉伤胃，又有泻火解毒，利尿通淋之功，为方中佐使，诸药合用共收清热利水养阴之效。两方合用达泻脾胃伏火、清心利水之功。病家热象燔灼，余师添之黄芩，增其清热泻火之力。

患儿服上方六剂后，确有佳兆得来，然症固顽云，药进有效，理应踵进，故余师嘱家长重方六剂。又六剂服之，患儿口唇皲裂起皮好转，余症大致如前，刻诊纳寐均安，二便尚调，舌色淡红，苔薄白润，脉细。患儿红疹恋在，皮肤干燥，示中焦余热未灭，上焦之火未退。既明导赤散之功未能完全效益，仍有热象，恋恋不去，又思肺外合皮毛，刻下诸症，皆在皮毛。故二诊余师撤清心利尿之导赤散，而改弦枇杷清肺饮以清肺中郁热。患儿脾胃伏火日久，胃热肺燥，必伤津液，方中予太子参，可益气健脾，生津润肺。又枇杷叶入胃经，善清胃热，达增其泻热之力又不伤胃之效。三诊余，患儿口唇皲裂、面部红疹瘙痒著减，还需扫残而求巩固，旨承上方，药稍损增。面部肤痒之症，施以蝉蜕疏风散热，达透疹止痒之功。又诉患儿咽中有痰难咯，故取僵蚕化痰散结，起清利咽喉之能。末诊家长携患儿而来，患儿唇裂起皮之症幸告消失，面部红疹退去，然肤仍偶痒干燥，盘踞难去，此病日久所致，经短期调理，虽建功不少，欲求根治，则必再调理数日，方能痊愈。

                                  （罗华清整理）

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