验案丨国医大师孙光荣教授治疗妇科病的临床经验

　　孙光荣教授认为，妇科疾患不外有经、带、胎、产四个方面。其中胎、产属于正常的生理过程，并且与经、带密切相关，故应以经、带为主。验之临床，经、带疾患占妇科疾病的十之八、九。结合女性的生理、病理特点，孙光荣教授提出如下要点。

　　1.1 女子以月经为用

　　月经是脏腑经脉气血作用于胞宫的正常生理现象。《素问·上古天真论》说：“女子七岁肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”天乃天真之气降，癸是壬癸，水也。冲脉为血海，任脉主胞胎，肾气充盛，血海充足，冲任通畅，经血渐盈，月经方能应时而下。孙师认为，生理上，月经周期、量、色等的正常是女性五脏气血充足和调和的体现。病理上，月经失调不仅是一种独立的妇科疾患，罹有其他临床各科疾病的女性患者因伤及气血也有月经失常的表现。孙师不仅将观测月经的期、量、色作为评估女性五脏气血状态客观的指征，也将调理月经使女性机体气血达到平衡作为治疗有月经失调的各科疾患的重要方法和途径。有鉴于月经在生理、病理、临床治疗等方面的重要意义。

　　1.2 重视气血的全面调理

　　(1)益气补血佐以活血

　　《灵枢·五音五味》说：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”明确提出女子生理上存在血分不足状态，月经的失调必然与气血的失衡密切相关。气与血相互依存，血为气之母，气为血之帅，伤于血者必及于气，伤于气者必及于血。血病则气不能独化，气病则血不能畅行。孙师认为，因气为血之帅，有形之血不能速生，无形之气所当即顾，调理气血必以补气为先，要补气以生血，补气以摄血。同时，气血流通即是补，在益气补血时又须辅以活血，使补而不滞，使营卫流通。

　　(2)调理肝脾肾以平衡气血的升降

　　气充血足，周流无碍是调理气血的初步目标。《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有……”气血在人体内也进行着升降出入的运动，并且这种运动又是通过脏腑的功能活动来实现的。孙师认为气血的升降主要与肝、脾、肾三脏有关。肝藏血，主疏泄而喜条达，主调畅气机，以升发为主，体阴而用阳。脾胃居中焦，脾主升清，运化水谷，输布精微。胃主受纳，以降为顺。脾胃为气血生化之源，后天之本。肾主水，封藏之本，主藏精，内寓元阴元阳，是维持人体阴阳的本原。肝、脾胃、肾不仅功涉气血的生成和调节，还通过协调统一调节气血在体内的升降出入平衡。其中肝以升为常，肾以降为顺;而脾胃升降并调，为一身气机升降的枢纽。临床上要根据气血升降失调的状况，通过调节相关脏腑的气机升降予以纠正。

　　(3)重视气血津液的出入

　　对妇科疾患而言，“出”除了二便、汗液之外，主要包括月经的周期及其量、色;白带的量、色、气味等。“入”主要是指饮食的状况。由于脾胃是气血生化之源，饮食的状况直接关系人体气血的生成。月经、白带及汗液的状况主要反映气血的盈亏。对于“出”，孙师除重视对月经周期及经量、色等血代谢的诊察外，尚重视对津液代谢的诊察，特别是带下及汗液的情况的了解。因为前者易被重视，而带下、汗液的失常易被忽视，且往往是造成临床疑难及久治不愈疾患的根源。

　　2.1 调经三法

　　金代刘完素《素问病机气宜保命集》曰：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴;天癸既行，皆从厥阴论之;天癸既绝，乃属太阴经也。”主张少女时期着重在肾，中年时期重在肝，绝经之后重在脾，提出了治疗妇科疾患按年龄分段治疗的观点。孙师从治未病的角度，结合临床实际，提出自己的见解，他认为，初潮至20岁以前的月经不调多为肾气不充，天癸不足所致。治法以补肾为主，方选四物汤加减，重用熟地黄等补肾益精血;21岁到35岁的女性多因经、孕、产、乳等，数伤于血，肝血亏虚，肝气有余，肝气郁结，继而出现月经不调。治法以养肝疏肝为主，方以逍遥丸加减;36岁以后，脾胃功能渐衰，气血生化不足，绝经前后诸症由此而发。治法以补益脾胃为主，方用归脾汤为主。

　　2.2 治白带习用白带外洗方

　　孙师认为，凡人体空窍及皮肤的病变，由于位于人体的外部或末端，同内服药物相比，外洗药具有直达病所、取效快、药物品种选择范围广等优势。一些口味不佳、但临床疗效显著的药品，口服难以为患者所接受，外用则无此弊。譬如外洗方中收湿止带的煅龙骨、煅牡蛎，如内服则以木槿皮代之。在辨证使用汤药内服的同时，孙师常根据病情配合药物外洗，取得了良好的效果。外洗方主要是针对带下病而设，具体组成为：蛇床子10g，白鲜皮10g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，鱼腥草15g，蒲公英12g，紫苏叶10g，煅龙牡各15g，生甘草5g。加减：皮肤瘙痒者加白藓皮15g，地肤子10g，蝉衣6g;白带色黄者加金银花15g;带中夹血者加白茅根15g。

　　2.3 固崩止漏善用孙氏加减归脾汤

　　崩漏是妇科常见病。孙师认为其多由脾虚不能统摄血液所致，以孙氏加减归脾汤为主治之。处方组成：生晒参10g，生黄芪12g，紫丹参10g，益母草10g，制香附10g，阿胶珠10g，云茯神12g，炒枣仁10g，大红枣15g，龙眼肉15g，生地炭10g，地榆炭10g，蒲黄炭6g，生甘草5g。肾虚腰痠者加川杜仲15g。孙氏新方功擅益气健脾、养心安神，以复脾之统摄功能。加用孙氏三炭、阿胶珠以补血止血。虽有出血见症，在止血的同时合用紫丹参、益母草等活血之品，以达止血而不留瘀的目的。大枣一味，看似平淡，其功能健脾，补益中气，乃方中不可或缺之品。

　　2.4 治肿瘤类疾患重在解毒散结，扶助正气

　　妇科肿瘤有良、恶性之分，良性的有乳腺增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿等。恶性的主要有乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌等。孙师认为，各种肿瘤发生的内在根本原因是人体正气亏虚，而肿块的形成与痰、瘀、毒有关，是痰凝、血瘀、毒聚。良性、恶性肿瘤的基本病机是一致的，惟其正气虚衰及痰、瘀、毒的程度不同。治疗以调理气血，清热解毒，化痰祛瘀散结为法，方以调气活血抑瘤汤为主。处方：生晒参10g，生黄芪10g，紫丹参10g，天葵子10g，山慈菇10g，半枝莲10g，猫爪草10g，珍珠母15g，生甘草5g。

　　案 1

　　月经先期伴量少。陈某，女，38岁。2013年5月8日就诊。月经提前，色黑，质稀，量少，寐差，咽干，纳差，饱胀，呃逆。面色晦暗。目色灰蒙。对花粉过敏，有二次流产史，舌淡暗、苔薄白，脉弦细稍数。孙师认为，观其双目暗淡，无光泽，属焦虑眼神，推其病为因思虑而得，所愿不遂，损伤脾胃，病位在中焦。是月经不调在前，纳差，腹胀，寐差，呃逆在后，故不能单纯调经，治以调气补血，健脾养心为主，兼以调经。处方：西洋参10g，生北芪10g，紫丹参10g，益母草10g，川郁金10g，制香附10g，乌贼骨10g，西砂仁4g，大红枣10g，云茯神12g，炒枣仁12g，龙眼肉10g，阿胶珠10g，全当归10g，生甘草5g，28剂。方中以西洋参、生北芪、紫丹参益气活血，益母草、川郁金、制香附活血疏肝解郁。月经以通为顺，用益母草活血调经，以达通因通用之效。乌贼骨、西砂仁、大红枣以调理中焦，提振中气;云茯神、炒枣仁、龙眼肉养心血，安心神。阿胶珠、全当归滋阴补血活血，甘草调和诸药为使。如此经血畅，肝气舒，脾胃健，心神宁，则气畅血旺神安。

　　案 2

　　宫颈癌。佟某，女，42岁。2013年6月14日就诊。患者于1年前出现阴道分泌物增多，分泌物黄白相间，无气味，无脓血，未予重视。本月初来北京协和医院妇科就诊，查妇科B超，示：“宫颈大小3.3cm×4.1cm×4.3cm，形态不规则，回声减低不均，CDEI：血流信号较丰富。子宫左侧见低回声3.5cm×3.1cm，边界模糊，与子宫关系密切。CDEI：未见明显血流。”诊断为：“宫颈癌”，建议放疗结合化疗，但患者拒绝接受，选择中医治疗。刻下：面色无华，有色素沉着斑，白带，白带夹血，胯疼痛。舌红、苔少，脉虚细。孙师辨证为气血两虚，痰瘀互结壅毒，治以益气补血，解毒散结。处方：生晒参12g，生北芪15g，紫丹参5g，全当归12g，阿胶珠10g，田三七6g，山慈菇12g，菝葜根10g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，蒲公英12g，川牛膝10g，川杜仲10g，地榆炭10g，生地炭15g，生甘草5g，21剂，水煎内服。并予汤药外洗，处方：蛇床子10g，百部根10g，白花蛇舌草10g，半枝莲12g，山慈菇12g，蒲公英12g，生薏米15g，芡实仁15g，仙鹤草15g，白鲜皮12g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，生甘草5g，21剂。方中生晒参、生北芪、紫丹参益气和血为君，臣以全当归、阿胶珠、田三七补血止血，山慈菇、菝葜根、白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英清热解毒，散结软坚。佐以地榆炭、生地炭凉血止血，川牛膝、川杜仲补肾强腰膝，生甘草调和诸药。外洗以清热解毒，祛湿止痒为主。方中蛇床子、百部根、白鲜皮杀虫止痒，白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、蒲公英清热解毒，生薏米、芡实仁淡渗利湿，煅龙骨、煅牡蛎燥湿止带，仙鹤草止血，甘草调和诸药。2013年7月5日二诊时，阴道分泌物及脓血明显减少，面色少华，舌红，苔少，脉虚细。效不更方，上方去川牛膝，增猫爪草12g，川萆薢10g，生薏米15g，白茅根10g以增强清热解毒利湿止血之力。外洗方继用。药后病情稳定，症状明显缓解。