《湿热病篇》之三焦辨证证治及传变规律

2023-06-05 13:39:33

《湿热病篇》为清代医家薛生白所著。其篇是以自述自注的形式,全变论述外感湿热病发生发展规律和辨证治疗的专著,本篇的问世为后世将温病明确分为湿热、温热两大类奠定的理论基础,特别是薛生白提出的对湿热病证进行三焦辨证的方法,具有很高的学术价值,对后世辨治湿热病产生了重要影响。下面将薛氏的湿热病三焦辨证的证治及传变规律予以简单总结。


薛氏对湿热病治疗,是按照病邪所在部位不同而辨证施治,以卫气营血为总纲,湿热之邪在气分时,则按邪在上、中、下三焦不同部位分别立法选药。

一、湿热三焦辨证的主要证治

湿热三焦辨证主要包括邪在卫表、邪在气分等证治内容。湿热化燥化火后则进人营血。

(一)邪在卫表

湿热之邪初入人体,首先表现为卫表症状,有阳湿和阴湿之分。

1.阴湿伤表证治  阴湿即湿未化热之意,与寒湿近似。阴湿伤表是指湿邪伤表,尚未化热。症见“恶寒无汗,身重头痛”等。湿伤于表,卫阳为之所遏,故恶寒无汗。湿为阴邪,其性黏腻重着,气机被困,则头痛身重。湿未化热,病在卫表,故用藿香、苍术皮、香薷等芳香辛散之品,佐以羌活祛风胜湿,薄荷、牛蒡子宣透卫表。“因于湿,首如裹”,湿热病头重头胀者为多,而头痛乃夹风之征,故头不痛者去羌活。

2.阳湿伤表证治  阳湿伤表是指湿邪伤表,已经化热。是与上条阴湿伤表相对而言的。症见“恶寒发热,身重关节疼痛,湿在肌肉,不为汗解”等。湿邪伤表,故亦有恶寒、身重等症。湿中已经蕴热,故见发热、汗出。湿着肌肉,故身重关节疼痛,湿性黏滞,与热交着,故不能随汗而解。本证湿已化热,温中蕴热,故用滑石、豆卷、茯苓皮、通草、荷叶等淡渗凉泄之品以利湿泄热。湿着肌表,故用藿香叶、苍术皮芳香宣化,卫表郁闭不而不恶寒者则去苍术皮。

(二)邪在气分

湿热病邪在气分阶段包括上、中、下三焦等三个方面的内容,涉及到肺、膜原、脾、胃、膀胱、三焦等体内脏腑。

1.邪在上焦

1)暑湿伤肺,邪滞肺络证治:暑湿伤肺,邪滞肺络,可见到“咳嗽昼夜不安,甚至喘不得眠”等症。乃因暑湿滞肺,肺气不得肃降而上逆所致。用葶苈泻肺逐痰枇杷叶清肺和胃,降气化痰;六一散祛暑渗湿,清利湿热。肺经湿热消,肺气降,则咳喘自平。

2)湿热浊邪蒙闭上焦气分证治:湿热浊邪蒙闭上焦气分可见“初起壮热口渴,脘闷,懊侬,眼欲闭,时谵语”等。壮热口渴为气分热盛,胸闷,懊侬为湿热之邪蒙闭上焦气分,眼欲闭而时谵语为上焦湿热扰及神明而致,属轻度的神志异常。本证属湿浊蒙上,故以枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀轻开上焦之气,使气化则湿亦化。无汗者可加葛根,取其解肌透表。

3)湿热秽浊阻闭上中二焦证治:湿热病早期即见“胸闷不知人,瞀乱大叫痛”,乃湿热秽浊之邪阻闭上中二焦所致。清阳闭阻不行则闷乱叫痛,浊邪害清,机窍闭塞,则不省人事。此证为感受湿热秽浊之邪所致,即通常所说的“发痧”,其治疗以辛开理气化湿,,用草果、槟榔辛开理气,菖蒲、芫荽芳香辟秽,六一散清利湿热,皂角辟秽解毒。

2.邪在中焦

1)湿热阻遏膜原证治:本证表现“寒热如疟”,但不似疟之寒热发有定期,而是寒热交替起伏,尚可见到舌苔白腻甚或满布垢浊,苔如积粉,脘腹满闷等湿浊内盛的症状。治以宣透膜原,辟秽化浊。方中柴胡透达少阳膜原之邪,厚朴苦温燥湿,下气宽中,草果燥脾去湿,芳香辟秽,槟榔疏利壅滞,半夏散逆降气,苍术燥湿健脾,藿香、菖蒲芳香化浊,六一散清利湿热。

2)湿邪极盛,尚未化热证治:本证主症是“舌遍体白,口渴”,舌遍体白,即舌苔满布白腻之意,是湿浊极盛的重要标志。湿邪阻遏,津不上升则口渴,但口渴而不欲饮。还应见到脘痞,呕恶等湿阻脾胃症状。由于湿邪尚未化热,故治以“辛开”,即用辛燥之品,燥能祛湿,湿化则气机得开,辛可理气,气机得畅,又可以助湿邪之化。与后文“辛泄”意同。

3)湿伏中焦,始见化热,湿重于热证治:本证所列证候“发热,汗出胸痞,口渴舌白”等,基本同于总纲的初起典型证候。但无恶寒说明湿邪已不在表,而是湿邪内阻中焦。湿热交蒸,虽汗出而热不除。湿热上干,影响肺气之宣化则胸痞。湿阻津液不得上升则口渴,但多渴不欲饮。湿重于热,故舌苔白滑、白腻。本证系湿邪偏重,始有化热之象,故以化湿为主。所用杏仁、桔梗、枳壳轻宣肺气,使气化则湿亦化;藿香、佩兰、菖蒲、蔻仁、郁金芳香运脾化湿;苍术、厚朴、草果、半夏、辛苦温以燥中焦之湿;因湿已化热用六一散淡渗清热利湿。此宣湿、化湿、燥湿、。

4)湿渐化热,余湿犹滞证治:本证症见“舌根白,舌尖红”等,属“湿渐化热,余湿犹滞”之候,薛氏自注中虽称本证为“湿热参半”,实际仍属湿重热轻之证。舌根虽仍白腻,但舌尖红表明湿渐化热。临床尚可见到胸痞、口渴、口苦或发热汗出不解,甚或小便短赤,脉濡数等症。治疗即薛氏所谓“燥湿之中,即佐清热”,“辛泄佐清热”。用蔻仁、半夏、菖蒲辛散开泄,用大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散清热利湿,为湿热两解之法。

5)热多湿少证治:本证“壮热口渴、自汗、脉洪大而长”为阳明热盛之象,“身重,胸痞”为太阴脾湿之象。此即薛氏所云“太阴之湿与阳明之热相合”而热重湿轻之候,治以清热为主,兼以化湿。方中以白虎汤专清阳明之热,佐以苍术专燥太阴之湿,方简效宏。

3.邪在下焦

1)湿流下焦,泌别失职证治:本证所见“数日后自利,溺赤,口渴”等为湿热之邪流注下焦,小肠泌别失职,膀胱气化及大肠传导失司所致。溺赤可理解为短少色深而涩,口渴乃湿邪内阻,津不上承所致。故治当分利湿邪为要,方中药物滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等均为淡渗利湿之品,所谓“治湿不利小便,非其治也”,“利小便所以实大便”,湿邪去则诸症可愈。

2)卫阳暂亡,湿热在下证治:本证所见“忽大汗出,手足冷,脉细如丝或绝”"全似阴盛阳亡之象。但阴盛者,当神疲倦卧,欲寐郑声,既见“而起坐自如,神清语亮力”,则非阴盛阳亡可知。实乃一时汗出过多,卫阳随汗泄越,在里之阳气一时未达于肌表之卫阳暂亡之象。茎痛为湿热蕴于下焦,口渴为汗出过多,阴液耗伤所致。王孟英评价此证薛氏用药时说“以四苓加滑石导湿下行,川连、生地清火救阴,芪皮固其卫气,用法颇极周密”。

(三)邪入营血

1.湿热化燥,气营两燔证治  湿热化燥,气分里热亢盛,则见“壮热口渴,舌黄”;湿热之邪化燥化火则邪热由气入营,劫灼营阴则见“舌焦红”、“发痉”为邪热引动肝风;“神昏谵语或笑”为热灼心包。综观本证为气营两燔之候,故用银花露、连翘清气分热;犀角、生地黄、元参清心凉营,滋养阴液;羚羊角、钩藤凉肝息风止痉;至宝丹、鲜菖蒲芳香开窍,解毒醒神。

2.湿热化燥,热邪充斥气血及表里三焦证治  此证为湿热化燥化火,充斥气血上下之危重病证。“壮热烦渴”为气分热炽,“舌焦红或缩”外发“斑疹”为热燔血分,热毒充斥于上则“胸痞”,下迫大肠则“自利”,窜入手足厥阴则见“神昏痉厥”。治疗急以凉血解毒,清热生津,开窍息风为法。方中犀角、羚羊角清热凉血息风,银花露、紫草、金汁清热解毒,生地黄、玄参滋养阴液,方诸水清热止渴除烦,鲜菖蒲化痰开窍。

3.湿热化燥,热盛动血证治  湿热化燥,传入血分则热盛动血,迫血外溢致“上下失血或汗血”。阳络伤则血从上溢为吐血、衄血;阴络伤则血内溢,为便血、尿血;表络伤则血从肌肤而出,为汗血(肌衄)。上述出血皆为热邪极盛,迫血妄行所致,故势极危。薛氏用犀角地黄汤清热凉血,活血化,再加银花、连翘、紫草清热解毒,茜草助丹皮、赤芍活血行.

4.湿热化燥,热人血室证治  妇女患湿热病,“经水适来,壮热口渴,谵语神昏,脉滑数”,有似阳明经证。但阳明经证必口渴引饮,汗出,脉洪大,舌苔黄燥。本证“或舌无苔外”,则知病邪不在气分,而是热毒入血分。血热扰心则“谵语神昏”。经水适来,血行凝滞,则“胸腹痛”,当以少腹疼痛为著。热毒陷于血分,则舌无胎而质必深绛,口虽渴而必不甚引饮。薛氏主张用重剂凉血解毒之品“犀角、紫草、茜草、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味”治之,甚合病机。

二、湿热病的传变规律

湿热病邪侵入人体后是从上焦向中、下二焦传变的,其病证性质的演变规律是由湿重于热,渐发展为湿热并重,进而再形成热重于湿之证。

(一)湿热在上焦

湿热之邪在上焦,有卫分和气分之别,其规律是上焦卫分向上焦气分传变。

1.初起在表湿热之邪初犯人体,首先表现为卫表证候,其有阳湿和阴湿之分。正如薛氏原文所述“湿热证,恶寒无汗,身重头痛,湿在表分”。因表现为身重恶寒,湿遏卫阳之表证,故称之为阴湿伤表之候。若“湿热证,恶寒发热,身重关节疼痛”,乃阳湿犯表之候。而这些症状表现正是湿热之邪初人机体表现的上焦卫分证的主要表现。随着邪气进一步传变,则转为上焦气分证。

2.上焦气分证可表现为两个方面一由气分湿热影响肺的肃降功能,表现为“湿热证,咳嗽昼夜不安,至喘不得眠”。此是湿热伤肺,邪滞肺络,肺失肃降,以上逆咳嗽气喘,至喘不得眠为诊断要点。二为湿热浊邪蒙蔽上焦气分证,表现为“初起壮热口渴,脘闷懊侬,眼欲闭,时谵语,浊邪蒙蔽上焦”。本证为上焦湿热之邪扰及神明而致。

(二)湿热传中焦

上焦湿热传入中焦的临床表现较为复杂,但主要病位在脾胃。其演变规律是由偏于脾的湿重于热证,进而演变为脾胃均等的湿热并重证,最后发展为偏于胃的热重于湿证。

1.邪阻膜原上焦向中焦传变而尚未及中焦者或中焦初感湿热之邪者,可表现为邪阻膜原。薛氏云“膜原者外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也”。又云“膜原为阳明之半表半里”。湿热病邪是以三焦为途径由上焦传至膜原,然后逐步向中焦传变的。膜原病变既不属上焦亦不属中焦,薛氏称为“一身之半表半里”。薛氏又谓“阳明之半表半里”者,意在明确此证既非阳明里证,又与少阳之半表半里证不尽相同,而是指湿遏热伏之病,其病位近于中焦。邪阻膜原以寒热如疟,舌苔白浊黏腻或苔如积粉,脘腹满闷,为诊断要点。

2.湿热病邪在中焦的演变规律湿热在中焦的演变最能体现湿热之邪由湿重逐渐向热重转化的特殊规律。

1)湿滞阳明:是指湿热之邪传人中焦阳明且尚未化热者,薛氏原文12条云“湿热证,舌遍体白,口渴,湿滞阳明”。此属湿邪极盛,阻遏气分之证,以“舌遍体白”、“口渴”为诊断要点,其口渴为湿阻中焦,津气不能上输所致。

2)湿渐化热:薛氏接着论述了湿邪逐渐化热的各种证候,且据化热的程度不同有灵活的辨证方法。

《湿热病篇》第10条云“湿热证,初起发热,汗出胸痞,口渴舌白,湿伏中焦。”舌白,即舌苔白滑或白腻之意,这是湿伏中焦,始见化热的湿重于热之征。口渴的一个主要原因是湿邪阻滞中焦,津不上承。湿热交蒸,虽汗出而热不除,湿热上干,影响肺气之宣化则胸痞。

12条和第10条均属湿重与热。临证时除特别重视舌苔白腻这一重要体征外,还要重视胸痞脘闷,不发热或身热不扬,渴不欲饮,汗出黏腻等其他临床表现。

13条“湿热证,舌根白,舌尖红,湿浙化热,余湿犹滞。”舌根白,舌尖红。是湿已化热之象。此条薛氏自注为“湿热参半”。即湿热并重,但实际上仍是以湿为重。如进一步化热,致湿热并重,则临床尚可见到胸痞,口渴,发热汗出不解,脉濡数等症。

以上几条论述了中焦湿邪的程度不同,体现了湿渐化热的规律,这主要是根据舌象的变化并结合全身症状来加以判定的。


3)热重于湿:这是中焦湿热病的后期阶段,此时已经转变为以阳明里热为主而兼有太阴脾湿之证,原文第37条:“湿热证,壮热口渴,自汗,身重,胸痞,脉洪大而长者,此太阴之湿与阳明之热相合,宜白虎加苍术汤”。此处,薛氏没有说明舌象的变化,而是以症和脉的表现来说明此证的变化和病机,但是可以从脉证及处方中推定其舌象为舌红,苔黄燥或黄微腻。

(三)湿热传下焦

湿热之邪传入下焦的证候,正如薛氏原文第11条云“湿热证,数日后自利,溺赤,口渴,湿流下焦”。其原因为湿流下焦,湿热影响膀胱的气化、小肠的泌别清浊、大肠的传导功能所致,口渴乃湿邪内阻,津不上承所致。薛氏自注云“下焦属阴,太阴所司。阴道虚故自利,化源滞则赤,脾不传津则口渴。总有太阴湿盛故也。”


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