长夏季节话湿热 叶天士辨治湿热初探

2021-09-27 13:59:07


           1 论病因,内湿外湿互引     


    叶氏论湿热温病的产生原因,强调内湿、外湿互引。

    外湿的形成,与季节、气候条件、居住环境等密切相关,并指出“长夏湿热交迫”、“长夏湿热令行”、“长夏阴雨潮湿”等,说明长夏季节雨多湿重的气交变化,易生湿热病邪;

    内湿是湿温病形成的内在因素,其产生,叶氏强调“阴盛之体,脾湿亦不少”、“酒客湿胜”、“酒客中虚”、“酒肉之湿助热,内蒸酿痰”等,可见脾不健运,或过食肥甘、醇酒厚味,则易形成内湿。

    湿热温病的病因与发病,叶氏更强调内湿、外湿互引,指出“外邪入里,里湿为合”、“长夏外受暑湿,与水谷之气相并”。    


     2 论病理,重浊氤氲阻气  


       湿为阴邪,其性重浊,与热相合,氤氲粘腻,难分难解,侵犯人体,最易郁阻气机,困遏阳气。叶氏指出:湿热之性“氤氲蒙昧”、“湿邪凝遏阳气”、“湿属阴邪,阳不易复”;湿热侵犯人体,易伤气分,病理变化易阻气机,指出“湿阻气分,郁而为热”、“气阻,热从湿下蒸逼”、“湿复阻气,郁而成病”、“湿郁脾胃之阳,致气滞里急”、“暑必夹湿,二者皆伤气分”、“暑湿伤气”等。说明湿热之性氤氲粘腻,故起病缓、传变慢、难速愈,正如吴鞠通所云:“湿为阴邪,自长夏而来,其来也渐,且其性氤氲粘腻,非若寒邪之一汗可解,温热之一凉则退,故难速已。”郁阻气机之病理,即为湿热温病之治疗强调理气化湿、宣畅气机之理论依据。   


      3 论病位,重心中焦脾胃    


     湿热侵犯人体,叶氏强调病变重心在中焦脾胃。指出“湿伤脾胃”、“湿郁脾胃之阳”、“湿久脾阳消乏”、“时令潮诊气蒸,内应脾胃”等。湿热侵犯人体发病后的基本证候与病机转归,亦以中焦脾胃的阴阳偏盛作为基础,指出“在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少。”阳旺之躯,胃热偏盛,邪易热化;阴盛之体,脾湿偏盛,邪易湿化。因而基本证型表现有热重于湿与湿重于热之不同,病机转归有燥化热化伤阴与湿化寒化伤阳之别。    


     4 论诊断,当辨上中下焦    


     湿热为患,证情表现复杂,对湿热温病的诊断,叶氏除据季节、气候、居处环境、饮食嗜好等因素外,主要根据湿热为病的临床表现来诊断,并分属于上焦、中焦、下焦等不同部位,诊断湿热,必辨明三焦。    


     4.1 上焦湿热证 包括肺、心包、咽喉及头面诸窍等部位。 


    叶氏指出:“湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。”湿热壅塞头面清窍可见耳聋、鼻塞、咽喉肿痛等症;又湿阻上焦,肺不肃降,可见“舌白、头胀、身痛、肢疼、胸闷不食、溺阻”、“湿温阻于肺卫,咽痛,足跗痹痛”、“再有一种白?, 小粒如水晶色者,此湿热伤肺”等湿热郁阻肺卫证;湿热外蒙清窍或蒙蔽心包,又可见神识昏蒙、神呆、耳聋等症,即如叶氏所说之“耳聋,神识不慧,咳甚,痰粘,呼吸喉间有音……此皆夏秋间暑湿热气内郁”,外蒙清窍使然。  


       4.2 中焦湿热证 脾胃是湿热为患的病变重心


    湿热郁阻中焦, 其临床表现叶氏指出:“湿邪中伤之后,脾胃不醒,不饥不渴”、“舌黄脘闷,秽湿内著”、“脉缓,脐上痛,腹微膨,便稀尿短不爽,此乃湿郁脾胃之阳”、“舌上白苔粘腻,吐出浊厚涎沫,口必甜味也,为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏”、“舌苔不燥,自觉闷极者,属脾湿盛也”等,由此可见,中焦湿热证的诊断常以脘闷、腹胀、不饥、便溏、苔腻、脉缓等为依据。   


      4.3 下焦湿热证 包括大、小肠及膀胱等部位的病证在内


    叶氏指出“湿热下注,溺痛淋浊”、“湿热壅痹,致小肠火腑失其变化传导之司,二便闭阻”等,意则:湿热郁阻大肠,则大肠传导失司而见便秘;湿热下注小肠,则小肠泌别失职;下注膀胱,则膀胱气化不利,故见小便不畅甚或不通。     必须指出,诊断湿热温病,辨明上、中、下三焦固为重要,但湿热具有蒙上流下之性,往往以一焦为主而三焦症状并见。叶氏指出“秽湿邪吸受,由募原分布三焦”、“胸满不饥,是阳不运行,嗜酒必夹湿,凝阻其气,久则三焦皆闭”、“脘闷,便溏,身痛,脉象模糊,此属湿蕴三焦”、“目黄脘闷,咽中不爽,呕逆,寒少热多,暑湿客气之伤,三焦不通”、“舌白罩灰黑,胸脘痞闷,潮热呕恶,烦渴汗出,自利,伏暑内发,三焦均受”等,由此不难看出,叶氏论湿热为患,诊断之时,既要分清三焦的不同部位所在,又强调不可勉强分割三焦,须知湿热易弥漫上、中、下三焦,常身热不扬、身重肢倦、胸闷脘痞、呕恶腹胀、两便不利等三焦症状并见,为湿热温病的开上、运中、渗下治疗的综合运用提供了立法依据。   


      5 论治则,强调祛湿理气    


     湿热温病,乃湿与热邪相兼为患,其治疗原则是解决湿与热的矛盾,为此,叶氏指出:“湿热浊气,交扭混乱……必日分消。”明确指出治湿热温病,当分解湿热之邪。叶氏又云“热自湿中而来,徒进清热不应”、“脘闷便泄属湿邪,先治湿”等,进一步指出了湿热为患,当以祛湿为先,祛湿孤热,热孤则易清。     祛湿之法,叶氏又强调理气为先,气机流畅,则湿不易聚,故前人有“治湿不理气,非其治也”之说。据湿热所犯病变部位,有理肺气、运脾气、通膀胱、利三焦之气等不同。治上焦之湿,叶氏指出:“莫如治肺,以肺主一身之气化也”,“肺不肃降,湿阻上焦,当开气分除湿”,“湿温阻于肺卫……当清上焦,湿走气自和”;治中焦之湿,宜苦温运中,或用开泄,或用苦泄,指出湿阻中焦阳气,“气阻不爽,仍以通为法”,“湿郁脾胃之阳,……宗古人导湿分消”,“当用苦泄,……随证治之”,或“宜从开泄,宣通气滞,以达归于肺”;下焦湿热,治当通利膀胱之气,指出“湿热下注淋浊,当分利”,正所谓“治湿之法,不利小便,非其治也”。由此可见,叶氏治湿,三焦法度井然。要特别指出的是,叶氏更注重通利三焦之气,开上、运中、渗下,给湿邪以出路,为此有用“杏、朴、苓”治三焦之湿寓法于药例,指出“开上郁,佐中运,利肠间,亦是宣通三焦也”。   


      总之,叶氏治湿热,祛湿为先,而祛湿又重在宣畅气机。华岫云对此总结为:“若湿阻上焦者,用开肺气,佐淡渗,通膀胱,是即启上闸,开支河,导水势下行之理也。若脾阳不运,湿滞中焦者,用术、朴、姜、半之属,以温运之;以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之,亦犹低洼湿处,必得烈日晒之,或以刚燥之土培之,或开沟渠以泄之耳。”深得叶氏要旨。   


      6 论治法,当分表里上下  

     

      6.1 湿热在表证治 湿热郁表,治主宣表化湿。


    湿热郁阻卫表, 常表现为湿重于热,故治主宣表化湿。如叶氏治“风暑湿浑杂,气不主宣,咳嗽头胀,不饥,右肢若废,法当通阳祛邪”,药用“杏仁、苡仁、桂枝、生姜、厚朴、半夏、汉防己、白蒺藜”等疏表祛风,宣表化湿。除此之外,叶氏治温邪在表夹湿,常“加芦根、滑石之流”,以“渗湿于热下,不与热相搏”;治“湿阻蒸热,头痛脘闷”,药用“藿香、杏仁、茯苓皮、厚朴、豆卷、木防己”,芳化宣透之中佐渗利。    


     6.2 湿热在里证治 湿热在里,治分气分、血分。    


     6.2.1 气分湿热:气分湿热证治治分上焦、中焦、下焦。上崐焦湿热,有湿热阻肺与外蒙心包之别。湿热阻肺者,治主开肺气,利咽喉,佐淡渗。湿偏重者,药用“杏仁、括蒌皮、白蔻仁、飞滑石、半夏、厚朴”,或“藿香、杏仁、丝瓜叶、连翘、厚朴、广橘红”;热偏重者,药用“飞滑石、竹叶心、连翘、桔梗、射干、芦根”,或“连翘、牛蒡子、银花、马勃、射干、金汁”,后世吴鞠通创三仁汤、银翘马勃散等方即源于此。气分湿热湿重酿痰外蒙心包者,治主芳香开蔽,宣窍化湿,药用“生于术、茯苓、苡仁、郁金、炒远志、石菖蒲汁”,有菖蒲郁金汤(《温病全书》)制方之创意。至于热重内陷心包,或湿热化燥深入营血者,当在湿热郁阻营血中论述。     中焦湿热,有偏于胃见热重湿轻与偏于脾见湿重热轻之别,治主清热化湿,,如叶氏治湿热困脾,湿偏重者,“宜从开泄,宣通气滞”,药用“杏、蔻、橘、桔等”,或用“厚朴、广皮、煨草果、炒楂肉、藿香梗、炒神曲”,或“藿香梗、广皮、茯苓、大腹皮、厚朴、谷芽”,或用“山茵陈、草果仁、茯苓皮、大腹皮绒、厚朴、广皮、猪苓、泽泻”等,辛开湿郁,宣理气机,或略佐苦降、淡渗,吴鞠通创加减正气散诸方即源于此;又叶氏治气分湿热偏于中下,“脉缓身痛,汗出热解,继而复热”者,用“黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓”苦辛通降,清利湿热,吴鞠通黄芩滑石汤即取材于此。湿热阻中,病偏于胃而热重者,治主清胃热,佐以化脾湿,叶氏用“石膏、知母、厚朴、杏仁、半夏、姜汁”;湿热痰浊互结中焦,“按之痛,或自痛,或痞胀,当用苦泄,……可与小陷胸汤或泻心汤”苦辛通降,因势利导,达邪下行;暑湿阻中,弥漫三焦,叶氏用“飞滑石、生石膏、寒水石、大杏仁、炒黄竹茹、川通草、莹白金汁、金银花露”清热利湿,宣通三焦,吴鞠通之三石汤即源于此;湿热郁阻经络为痹,叶氏用“防己、杏仁、滑石、醋炒半夏、连翘、山栀、苡仁、野赤豆皮”化湿清热,宣通经络之湿,吴鞠通宣痹汤即源于此;湿热郁蒸,外发白?,叶氏用“苡仁、 竹叶、白蔻仁、滑石、茯苓、川通草”利湿清热,宣气透?, 此即《温病条辨》薏苡竹叶散之来源。总之,中焦湿热,病证较为复杂,变证及兼证较多,叶氏治疗法度谨严,《温病条辨》中其它治湿诸方,如二金汤、杏仁石膏汤、茵陈五苓散等,皆可从《临证指南医案》湿门、暑门中找到案据。     下焦湿热,有湿阻小肠(膀胱)与湿阻大肠之别,湿热郁阻小肠,泌别失职,在治疗上主要是分清别浊,淡渗分利,叶氏用“苡仁、茯苓皮、猪苓、大腹皮、通草、淡竹叶”,此即《温病条辨》中的茯苓皮汤;湿热郁阻大肠,湿郁气结,传导失职,治疗主要是清热化湿,导滞通下,叶氏用“猪苓、浙茯苓、寒水石、晚蚕砂、皂夹子(去皮)”,此即《温病条辨》中之宣清导浊汤;又湿热夹滞,里结肠腑,叶氏指出“亦须用下法”,但“此多湿邪内搏,下之宜轻”,此为轻法频下之运用典范。 


        6.2.2 血分湿热


    湿热深入营血,有化燥与未化燥之别,一般而言,湿热化燥深入营血者,其治与温热温病营血分证同,治疗主要是清营凉血,若化燥内陷心包者,可佐以芳香辟秽开窍。湿热未化燥即内陷营血者,其治应在清营凉血中佐以清热化湿,叶氏指出:“如从湿热陷入才,犀角、花露之品,参入凉血清热方中。”强调应使用清泄芳香化浊之品;又治湿温邪入心包,用“犀角、连翘心、元参、石菖蒲、金银花、野赤豆皮,煎送至宝丹”,邪虽入心包,但仍用石菖蒲、野赤豆皮等芳化清利湿热之邪,辨证用药独具匠心,《温病条辨》治“湿温邪入心包,神昏肢逆,清宫汤去莲心、麦冬,加银花、赤小豆皮,煎送至宝丹”即取叶氏之意。   


      7 小结   


      叶氏论湿热病因,强调内湿、外湿互引,湿热之性重浊氤氲,其为病最易郁阻气机,侵犯中焦脾胃,更或弥漫三焦;诊断湿热,当分上、中、下三焦;治疗湿热,首重祛湿,然后清热,祛湿强调疏理气机,通畅三焦,辨治之时,当分表里上下、三焦气血。不难看出,叶氏不唯治温热见解精辟,而且论治湿热条分缕析,法度井然,不愧为一代温病大师。     


    作者单位:陈宝国 (江西中医学院中医系 南昌 330006)     潘勤 (广东深圳蛇口人民医院 深圳 518067)    

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