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冲刺:中医内科学考点篇(三)

蒲公英中综考研学堂2020-11-20 14:35:55




前两周已经推送过系统的中内知识点总结(分证论治和歌诀记忆),今天是补充要点归纳,包括重点病症的病因病机,辨证要点和鉴别诊断等。宝贝们,多看几遍,查漏补缺吧。


中医内科学补充要点归纳总结(上)


1普通感冒与时行感冒


普通感冒——在气候变化时发病率可以升高,但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈,发热不退,或反见加重,应考虑继发它病时行感冒——病情较重,发病急,全身症状显著,可以发生传变,化热入里,继发或合并它病,具有广泛的传染性、流行性。


2风热犯表证


症状:恶寒轻,或微恶风、发热较著—风热外袭,卫表失和。头胀痛、面赤—风热上攻。咽喉乳蛾红肿疼痛、鼻塞、喷嚏、流涕稠涕—风热上犯,肺窍不利。咳嗽痰稠—风热犯肺,肺气不宣。口干欲饮——风热伤津。舌边尖红、苔薄黄、脉浮数——风热在表。


证机概要——风热犯表,热郁肌腠,卫表失和,肺失清肃。


治法——辛凉解表,宣肺清热。


方药——①葱豉桔梗汤(葱白、桔梗、栀子、豆豉、薄荷、连翘、甘草)发汗解肌、清热肃肺之力较桑菊饮强。②银翘散:长于清热解毒,适用于风热表证热毒重者。


方解——薄荷、荆芥、豆豉—辛凉解表;银花、连翘、山栀—清热解毒;桔梗、芦根、竹叶—清热生津。牛子、桔梗、甘草——利咽化痰

应用本方时,应重用银、翘,芦根鲜者佳,且煎汤候香气大出即可,勿过煮。汤剂每日可服1~2剂,煮散一昼夜服4次,每次煮服6~10克,勿过煮。


3咳嗽


病因

1.外感六淫

六淫外邪侵袭肺系,或脏腑功能失调,内伤及肺→肺失宣降,肺气上逆,冲击气道,发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。

咳嗽的病名首见于《内经》

2.内邪干肺

脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽

1)他脏有病及肺:①嗜好烟酒→熏灼肺胃;过食辛辣肥甘炙博→痰热;饮食不节,过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽②情志过激,郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽

2)肺脏自病:肺脏的多种疾病迁延不愈→损伤肺气,灼伤肺阴→肺失宣降,肺气上逆→咳嗽


病位——在肺,与肝、脾密切相关,日久及肾


基本病机——内外邪气干肺,肺失宣降,肺气上逆。

1.外感咳嗽

2.内伤咳嗽——病理因素—痰与火。痰—寒痰、热痰;火—实火、虚火。痰与火可互为因果,相互转化:痰浊郁而化热→火;火邪炼液为痰→痰

邪实与正虚并见。他脏及肺—多因邪实导致正虚:肝火犯肺→气火耗伤肺津→炼液为痰;痰湿犯肺→脾失健运→水谷之精微化痰浊→上雍于肺。肺脏自病—多因虚致实:肺阴不足→阴虚火旺→虚火灼津为痰→肺失濡润气逆作咳;肺气亏虚→肃降失司→气不化津,津凝为痰→气逆于上。


4冷哮证


症状分析——①呼吸急促,喉中哮鸣如水鸡声-寒痰伏肺,遇寒触发,痰升气阻,壅塞气道,肺失升降;②胸膈满闷如塞,咳不甚,咯痰量少—肺气闭郁,不得宣畅;③痰色白、稀薄而有泡沫,或呈粘沫状—痰从寒化为饮;④面色晦滞带青,形寒怕冷——阴盛于内,阳气不得宣达;⑤口不渴,或渴喜热饮——病因于寒,内无郁热;⑥天冷或受寒易发——外寒引动伏饮;⑦苔白滑,脉弦紧或浮紧


证机概要——寒痰伏肺,遇感触发,痰升气阻,肺失宣降


治法——温肺散寒,化痰平喘


方药——射干麻黄汤或小青龙汤加减,两方皆能温肺化饮,止哮平喘。前者长于降逆平哮,用于哮鸣喘咳,表证不著者;后者解表散寒作用强,用于表寒里饮,寒象较重者。


5喘证 辨证要点


1.辩虚实

实喘:新病;声音高大,伴痰鸣咳嗽;呼吸深长有余,以呼出为快,气粗;数而有力;骤急

虚喘:久病,或急性发作;声音低微,少有痰鸣咳嗽;呼吸短促难续,吸气不利;微弱或浮大中空;徐缓,时轻时重,遇劳即甚


2.实喘辨外感与内伤

外感——起病急,病程短,多伴表证

内伤——起病缓,病程长,反复发作,无表证


3.辨病位

外邪、痰浊、肝郁气逆——肺——邪壅肺气

久病劳欲——肺肾——肺肾出纳失常


治疗原则:分清虚实邪正

实喘——治肺——祛邪利气:

①寒—温宣

②热—清肃

③痰浊—化痰

④气—降气、理气

虚喘——治在肺肾,以肾为主——培补摄纳—补肺、健脾、益肾、益气、滋阴、温阳、纳气

虚实夹杂,下虚上实——分清主次,标本兼治

寒热错杂——温清并用

喘脱——应急措施——扶正固脱,镇摄潜纳


注意事项:虚喘尤重治肾,扶正当辨阴阳。

扶正——补肺、健脾、益肾、养心,每多相关,应结合应用。分阴阳:阳虚者,温阳益气,阴虚者,滋阴填精,阴阳两虚者,阴阳两顾

纳气归肾——肾为气之根,纳气归元,使根本得固


6肺胀


肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满,憋闷如塞,喘息上气,咳嗽痰多,烦躁,心悸,面色晦暗,或唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿等。严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。


7胸痹(冠心病)


1.辨标本虚实

发作期——标实——气滞、痰浊、寒凝、血瘀

缓解期——本虚或本虚标实——阴阳气血亏虚或气虚血瘀、阳虚痰浊

气滞——憋闷重而痛轻,兼胸胁胀满,善太息,憋气,苔薄白,脉弦

痰浊——胸部闷窒而痛,伴咳吐痰涎,苔白腻,脉弦细

寒凝——胸痛如绞,遇寒而发,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细

血瘀——刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌紫黯或有瘀斑,脉结代或涩

心气不足——心胸隐痛而闷,因劳累而发,伴心悸,气短,乏力,舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或结代

心阳不振——绞痛兼见胸闷气短,四肢厥冷,神倦自汗,脉沉细

气阴两虚——隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发,伴口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数


2.辨病情轻重

疼痛持续时间短暂——多轻

持续时间长,反复发作者——多重

疼痛遇劳发作,休息或服药后缓解者——顺症

服药后难以缓解者————常为危候

一般而言:疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比

但也有发作次不多而病情较重者,尤其在安静或睡眠时发作疼痛者——病情较重


治疗原则

发作期——祛邪治标    缓解期——扶正治本

先治其标,后治其本,或虚实同治,标本兼顾

祛邪治标——气滞—疏理气机            

寒凝—辛温通阳

血瘀—活血化瘀            

痰浊—泄浊豁痰

扶正治本——气虚—补气              

血虚—养血

阴虚—滋阴              

阳虚—温阳


注意事项——①补中寓通,通中寓补,通补兼施,不可浪补、猛攻(扶正不碍邪,祛邪不伤正) ② 在发病后的3-4天内,警惕并预防脱证的发生,一旦发现脱证之先兆,必须尽早投用益气固脱之品。


心血瘀阻证

症状——心胸疼痛,如刺如绞—淤血阻滞,心脉不通

痛有定处,入夜为甚—瘀血属阴,以阴加阴

心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背—瘀血阻于心经之脉络,脉络不通

暴怒或劳累后加重—怒则气逆,气滞血瘀加重;劳则气耗,气虚不能运血,血行淤滞

胸闷—瘀血痹阻,气机不畅

舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩,或结、代—血瘀脉络之征

证机概要——血行淤滞,胸阳痹阻,心脉不畅

治法——活血化瘀,通脉止痛

代表方——血府逐瘀汤加减本方祛瘀通脉,行气止痛,用于胸中瘀阻,血行不畅,心胸疼痛,痛有定处,胸闷心悸之胸痹

常用药——川芎、桃仁、红花、赤芍—活血化瘀

柴胡、桔梗、枳壳、牛膝—调畅气机,行气活血

当归、生地—滋阴养血 (生地“逐血痹”《本经》,凉血消瘀《本草

降香、郁金—理气止痛


8呕吐治疗原则


解表祛邪

邪实——祛邪消食导滞,燥湿化痰

总则——和胃降逆,疏肝解郁

正虚——扶正——健运脾胃,益气养阴


9噎膈 病机


1.基本病机——痰、气、瘀交阻于食道、胃脘,以致食道狭窄


2.病位——食道,属胃气所主。病变脏腑关键在胃,与肝、脾、肾密切相关。

三脏之经络皆通过于食道

足太阴脾经——上膈挟咽,连舌本,散舌下

足少阴肾经——从肾上贯肝膈,循喉咙三脏病变通过经络影响食道

足厥阴肝经——络胆,布胁肋循喉咙

七情内伤、饮食不节、年老肾虚—可致肝脾肾功能失调:

脾——健运失司→水湿内停→聚而为痰

肝——疏泄失职,气失条达→气滞血瘀,或气郁化火

肾——肾阴不足→不能滋养咽嗌;肾阳亏虚→脾失温润       

气滞、血瘀、痰阻→食管狭窄,胃失通降或津液干涸失润


3.病理性质——本虚标实

初期——以标实为主——痰气交阻于食道(哽咽不顺,膈塞难下)

继则——瘀血内结→痰气瘀交结→胃之通降阻塞,上下不通→饮食难下,食入复出

病久——以正虚为主

气郁化火,或痰瘀生热→伤耗津液→正虚

阴津日益枯槁——胃失濡养

阴损及阳→脾胃阳气衰败→不能输布津液痰气瘀结更甚→虚实夹杂证


4.预后与转归

病变停留在噎证阶段——不向膈证发展——预后尚好

病情继续发展为膈证——后期阴津枯槁,阴伤及阳,中气衰败,胃虚不能受纳,脾虚失其健运,后天之气败绝——正气大伤——预后差


10泄泻与痢疾


1.泄泻与痢疾

共同点——均为大便次数增多、粪质稀薄,均有腹痛

不同点:

泄泻——以大便次数增多,粪质稀薄,甚至如水样,或完谷不化为主要症状,其腹痛伴肠鸣,病机为脾虚湿盛。

痢疾——以痢下赤白脓血便,或纯下鲜血, 或纯为白冻为主要症状,其腹痛为里急后重病机为时邪疫毒结于肠腑,脂膜血络受损,大肠传化 失司。


2.泄泻与霍乱

共同点——均有大便稀溏,便次增多

霍乱——来势急骤,变化迅速,病情凶险,吐泻交作,有挥霍撩乱乱之势,常见腹中绞痛,转筋,面色苍白,目眶凹陷,汗出肢冷等津竭阳衰之危象

泄泻——大便稀溏,次数增多,无剧烈呕吐,传变较少,预后好

治则治法

基本治则——运脾化湿

急性泄泻——湿盛为主—重在化湿,佐以分利,参以淡渗

寒湿——温化寒湿        夹表邪——疏解表邪

湿热——清化湿热        夹暑邪——佐以清暑

兼伤食——佐以消导

慢性泄泻——脾虚为主——健脾为主

肝郁乘脾——抑肝扶脾

肾阳虚衰——温肾健脾兼以收敛固涩

中气下陷——益气升提


注意事项

1.暴泄——不可骤用补涩,以免闭们留寇

2.久泻——不可分利太过,以防劫伤阴液。

3.寒热错杂,或虚实并见者——当温清并用,虚实兼顾


11黄疸


黄疸是以目黄,身黄,小便黄为主症的一种病证,其中目睛黄染尤为本病的重要特征

病机(临床,病位,病理表现)


黄疸的病理因素有湿邪、热邪,寒邪,疫毒、气滞、瘀血六种,但其中以湿邪为主,黄疸形成的关键是湿邪为患,如《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇指出:“黄家所得,从湿得之。”湿邪既可从外感受,亦可自内而生。如外感湿热疫毒,为湿从外受;饮食劳倦或病后瘀阻湿滞,属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦,脾胃失健,肝气郁滞,疏泄不利,致胆汁输泄失常,胆液不循常道,外溢肌肤,下注膀胱,而发为目黄、肤黄,小便黄之病证。病位:主要在脾胃肝胆。


病理表现:有湿热和寒湿两端。由于致病因素不同及个体素质的差异,湿邪可从热化或从寒化。因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛,则湿从热化,湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,可见卒然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为急黄。若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所阻,表现为阴黄证。如黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证。


阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当,病情发展,病状急剧加重,热势鸱张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风,则发为急黄。如阳黄误治失治,迁延日久,脾阳损伤,湿从寒化,则可转为阴黄。如阴黄复感外邪,湿郁化热,又可呈阳黄表现,病情较为复杂。


在黄疸的预后转归方面,一般说来,阳黄病程较短,消退较易;但阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安。阴黄病程缠绵,收效较慢;倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治。总之黄疽以速退为顺,如《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治。”若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成症积、鼓胀之可能。


12积聚


症积与瘕聚

症就是积,症积指腹内结块有形可征,固定不移,痛有定处,病属血分,多为脏病,形成的时间较长,病情一般较重;瘕即是聚,瘕聚是指腹内结块聚散无常,痛无定处,病在气分,多为腑病,病史较短,病情一般较轻。


13头痛


1.辨外感头痛与内伤头痛

外感头痛因外邪致病,属实证,起病较急,一般疼痛较剧,多表现为掣痛,跳痛,灼胀痛、重痛,痛无休止。内伤头痛以虚证或虚实夹杂证为多见,如起病缓慢,疼痛较表现为

隐痛,空痛、昏痛,痛势悠悠,遇劳加重,时作时止,多属虚证;如因肝阳、痰浊、瘀血所致者属实,表现为头昏胀痛,或昏蒙重痛,或刺痛钝痛,痛点固定,常伴有肝阳、痰浊,瘀血的相应证候。


2.辨头痛之相关经络脏腑

头为诸阳之会,手足三阳经均循头面,厥阴经亦上会于巅顶,由于受邪之脏腑经络不同,头痛之部位亦不同。大抵太阳头痛,在头后部,下连于项;阳明头痛,在前额部及眉棱骨等处;少阳头痛,在头之两侧,并连及于耳;厥阴头痛则在巅顶部位,或连目系。


14中风


辨证要点

1.辨中经络、中脏腑

中经络者虽有半身不遂,口眼歪斜、语言不利,但意识清楚;小脏腑则昏不知人,或神志昏糊、迷蒙,伴见肢体不用、

2.中脏腑辨闭证与脱证

闭旺属实,因邪气内闭清窍所致,症见神志昏迷、牙关紧闭,口噤不开,两手握固、肢体强痉等。脱证属虚,乃为五脏真阳散脱,阴阳即将离决之候,临床可见神志昏愤无知、目合口开,四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。此外,还有阴竭阳亡之分,并可相互关联。闭证常见于骤起,脱证则由闭证恶变转化而成。并可见内闭外脱之候。

3.闭证当辨阳闭和阴闭

阳闭有瘀热痰火之象,如身热面赤,气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干,甚则舌体卷缩,脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征,如面白唇紫,痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻,脉沉滑等。

4.辨病期

根据病程长短,分为三期。急性期为发病后二周以内,病二周后或一个月至半年内;后遗症期指发病半年以上

编辑排版:当归不归








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