跟周仲瑛抄方(三) | 读.书味

2020-06-19 09:11:30

抄方单元三脾胃系病症

胃痛案 1 （慢性浅表性胃炎）

黄某女 47 岁初诊日期：2006 年 4 月 27 日

初诊（2006-04-27）：胃痛多年，先后胃镜检查3 次，均为 “慢性浅表性胃炎”，曾经合并溃疡，近复查仍为慢性浅表性胃炎、 Hp（+++）。目前胃痛间作，恶心，餐后胃胀，时有便意，大便少，舌有火辣感，舌质红，舌苔薄黄腻，脉细。肝胃不和，热郁气滞。

黄　连3g 吴茱萸 4g 炙甘草 3g 炒白芍 10g 枳　壳 10g 仙鹤草 15g 藿　香 10g 苏　梗 10g 香　附 10g 炒玄胡 10g 蒲公英 15g 大贝母 10g 失笑散（包煎）10g 制乌贼骨 20g 煅瓦楞子 20g 14 剂

二诊（2006-05-12）：胃痛减轻，但黎明尚有痛感，嘈杂稍减，胃胀好转，大便量少，日 3 次，苔黄，质暗，脉细。上方加莪术 10g，广木香 5g。14 剂

三诊（2006-05-26）：胃痛显减，偶有小发，胃嘈，得食小安，苔薄黄腻质暗红，脉细。初诊方加广木香 5g，莪术 6g，太子参 10g，丹参 12g。14 剂。

点拨

本案患者胃痛多年，根据其伴发症状胃脘嘈杂、舌体火辣，辨证为胃热气滞，肝胃不和。餐后胃胀，大便量少显为胃气郁滞，通降失司。治拟泄肝和胃，清泻郁热。方以左金丸加蒲公英，泄肝清胃；藿苏梗理气和胃；乌贝散加煅瓦楞子制酸和胃，对胃脘嘈杂确有良效；久病入络，舌质暗，故加失笑散、仙鹤草、莪术、丹参等理气活血之品。宗上法服药6 周，胃痛显减。

问难

慢性浅表性胃炎临床多见，治法也变化无穷，本案的关健是什么？

解惑

本案属于肝胃不和之胃痛，但有肝郁化火、胃热气滞之症，故当泄肝以安胃，若予疏散，恐辛香之品反而耗气助热伤阴。

问难

左金丸配伍通常黄连多于吴茱萸，先生在此案中吴茱萸多于黄连，请指教。

解惑

左金连萸的配伍比例原为6∶1，但不可拘泥，当根据病情而定。本案肝胃郁火显见，在清泄中合以辛散最利清散郁火，况吴茱萸擅止呕，用之一举两得。

体悟

胃痛、胃痞之病临床常见，补虚安中、养阴和胃、清胃泻火、疏肝和胃、化湿和中、苦辛通降等诸法均为常用之法。然在临证之时，如何准确地辨清证机的关键，把握好用药的度量确是一门高深的学问，非一日之功，须在随师学习的每一次诊治过程及自己的实践中细细体会。如本案之重点在“肝郁化火，胃热气滞”，故泄肝安胃是组方之重心。正如先生所示：“若予疏散，恐辛香之品反而耗气助热伤阴。”反思曾经诊治的案例是否有犯此之误呢？

胃痞案 3 （慢性胃炎伴肠上皮化生）

徐某女 60 岁初诊日期：2004 年 11 月 19 日

初诊（2004-11-19）：有慢性胃炎病史 10 余年，多次查胃镜提示“慢性胃炎伴肠上皮化生、不典型增生，Hp（+）”。刻下：胃脘痞胀不舒，时轻时重，纳谷量少，餐后如窒，噫气则舒，胃冷喜食温，泛酸不多，大便干结，数日一行，服药不通，口干喜热，苔薄黄质偏红，脉细弱。辨证为胃弱气滞，津气两伤，和降失司。

太子参 10g 大麦冬 10g 炒白芍 10g 炒枳实 15g 生白术 10g 法半夏 10g 黄　连 2.5g 吴茱萸 2g 炒谷芽 10g 炒麦芽 10g 玫瑰花 5g 炙鸡金 10g 砂仁（后下）3g 7剂

二诊（2004-11-26）：药后知饥欲食，食后则舒，大便偏薄，日行 1 次，余无所苦。苔少质暗红，脉细。上方加川石斛 6g。14 剂。

三诊（2004-12-10）：食少运迟，胀感较前减不能尽，噫气不多，口干，大便偏干，无苔，质光红，脉细。初诊方去吴茱萸，加川石斛9g，北沙参10g，蒲公英10g。 14 剂。

四诊（2004-12-24）：胃胀减轻，烧心不显，口干，饮水不多，舌质光红少苔，脉细兼滑。上方加炒六曲 10g。14 剂。五诊（2005-01-07）胃痞缓解，间有泛酸，食纳复苏，纳可，口干，大便略干，苔黄少质红，脉细滑。初诊方加全瓜蒌12g，北沙参10g，蒲公英10g，炒六曲10g。 14 剂。先生又嘱患者，本病虽然症状改善，但治疗仍须巩固，争取使胃的不良病理得以逆转。

点拨

本例胃痞长达10 余年，与前案不同的是，本例胃虚以胃之津气两伤、并有化热之象为特点。因虚失运而滞，故有纳差、脘痞而胀、噫气则舒、脉细弱；胃弱虚寒，则畏凉喜热饮；阴津久伤化热，故见口干喜热，大便干结，数日一行，苔薄黄质偏红。本证寒、热、虚、实错杂，多证并呈，治疗颇为棘手。初诊时选用参、麦、芍酸甘以化阴，枳、术、夏、砂、玫瑰、鸡内金等以健运脾胃、通利腑气，更选少量连、萸组成变通左金丸，取黄连之苦寒以清泻胃热、吴茱萸之辛热以开散郁结，全方酸、甘、辛、苦、寒、热并用。药仅7 剂，患者腑气已通，胃气得顺，竟能知饥、便畅。三诊、四诊时寒象已去，津伤虚热更显，故去吴茱萸，加石斛、沙参、蒲公英养阴清热，胃胀得以逐渐缓解。至五诊时胃痞胀诸症基本消失，守法巩固，以求长效。本案五诊，谨守病机，治随机转，步步为营，加减有据，体现出辨证论治的重要性与灵活性，值得细细思量。

问难

先生，这类寒热虚实错杂的证候，遣方用药当注意什么？

解惑

我想谨守病机，分清主次，所谓“圆机活法”是最重要的。当然，这个说起来容易，真正做到并不易。就如这个病例，养阴健胃与行气通腑、清热散寒诸药要配伍得当，补要轻清以防滞气；通又不可过燥，以防伤阴；还应配合芳香醒脾之品以开胃气；至于寒热错杂，连、萸的配比更要随病情而调整，不可拘泥。这些需在临证时仔细了解病情，细细体会，方得周全，“用心”是关键！

问难

白术一般常用炒制的，谓炒白术、焦白术，本案为何选生白术？

解惑

白术主要功用为健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。生用、炒用，其药性侧重尚有不同，炒白术重在健脾益气，生白术重在燥湿利水助运。本案患者不仅胃痞，还大便干结难行，究其病机均因虚弱健运无力所致，故既要补虚，又要助运，选生白术配枳实即为此意，补而不滞，通利肠腑，药后大便得畅也证实了这个作用。

体悟

这个医案病情较一般特殊，寒热错杂、虚实相兼，随诊时曾暗自揣度，用药颇感为难，待先生处方后细想，再得一番点拨，真有茅塞顿开之感。书本上的用药原则变成了活生生的具体方药，才能真切地感受到“辨证论治”不是僵化的程序、随意的口号，体会到“用药如用兵”之境界，也再一次感受到中医中药的博大精深。“路漫漫其修远兮”，我们未来的路还很长！通过这个案例也提示我们，要加强基本功，对每味药的药性、配伍特点都要全面掌握，深思熟虑，方能在临床上运用自如。

泄泻案 1

刘某女 58 岁初诊日期：1999 年 10 月 11 日

初诊（1999-10-11）：患者 1997 年底行胆囊摘除手术，术后腹泻反复不愈至今 2 年。近 1 月来腹泻又作，大便日行 2 ～ 3 次，泄下稀便，大便急迫，肛门疼痛不显，但右上腹及背后疼痛明显，伴有口苦口干，纳谷一般，厌油腻食物，苔黄薄腻质红，脉细弦。辨证为肝脾不调，湿热内蕴。予以疏肝理脾，清利湿热法。

醋柴胡6g 赤　芍 10g 白　芍 10g 制香附 10g 青　皮 6g 陈　皮 6g 片姜黄 10g 九香虫 5g 炒玄胡 10g 苍耳草 15g 乌梅肉 5g 川　连 4g 吴茱萸 2g 炮姜炭 3g 焦楂曲各 10g ７剂

二诊（1999-11-05）：上药服用7 剂后，腹泻渐止，患者在当地药房自行配药 7 剂，腹泻完全停止而停药。但最近又感右侧腰背疼痛，查其腹无痛胀，大便溏薄欠实，日行1 ～ 2 次，夜晚口干，寐差多梦，苔薄黄腻质红，脉细弦。考虑药已中的，尚需乘胜再进。证属肝失疏泄、湿滞络瘀。上方去炮姜炭、苍耳草、焦楂曲；改醋柴胡5g，川连3g，吴萸 2g；加川楝子 10g，炙甘草 3g。14 剂。

患者于2004 年 11 月 12 日因他病来诊，检阅前次病历记录询问之，患者诉前次二诊后腹泻、胁腹痛均愈，故停药未来复诊，至今未发。

点拨

从本案的病史及腹泻、大便急迫而无腹痛，胁背痛、口苦口干、厌油腻、苔黄薄腻、脉细弦，不难辨出本病病位在肝（胆）脾（胃）。病由肝脾不调、湿热内蕴所致。病久邪入血分，而有络瘀之象。治疗当予疏肝理脾，清热利湿，兼以活血。

问难

前人常曰“泄泻之本，无不由乎脾胃” “无湿不成泄”，而本案辨治为何以疏肝清化为主？

解惑

诚然，我们常言“泄泻之本在于脾胃”，但我们不可忘记人体是个有机的整体，五脏六腑的生理功能、病理变化是相互联系、相互影响的。“肝主疏泄”既包括调理情志，还包括通过调节气机升降，协助脾胃的运化，且肝胆互为表里，这些生理关系是十分重要的。回到本案，腹泻起于胆囊手术后，隶属于“胆囊术后综合征”范畴，这是胆囊术后常见的并发症，患者以反复腹泻为主要表现，尤以脂餐后易作，其病机在于胆囊摘除后，胆汁的储藏、排出状态发生了变化，肝胆之疏泄功能亦随之改变，若人体自身无法适应调节新的生理状态，肝胆疏泄失常，湿热内蕴，则常致肝木乘土，肝脾失调，表现为腹泻反复。由于病理关键在于肝胆失疏，故 “治病必求于本”，当从疏利肝胆、清化湿热入手，兼顾脾胃。

问难

愿闻组方的用意及加减变化。

解惑

方中用柴胡疏肝散化裁以疏肝理气，左金丸以泻火开郁，加片姜黄、九香虫、炒玄胡以行气活血止痛，乌梅、炮姜炭合左金丸有仿乌梅丸之意，寒热并用，安中理脾。然本案病本于肝胆湿热内蕴，失于疏利，故二诊时腹泻不著，而以胁痛为主症，并见口干，乃寒去热留，故去炮姜炭，减柴、连用量，加川楝子以增加疏泄肝气之功，并以甘草柔养和中，再服14 剂，2 年痼疾竟获全功，其后5 年未发。由此可见，识证准确、选方用药得当，取效自然而然。

问难

对左金丸在方中的用量当如何掌握？

解惑

左金丸原方连萸之比是6∶1，常用于肝火犯胃证，但也不必拘泥，当从证候的寒热之性考量，本案中连萸之比先为4∶2，后为 3∶2，当然临床用药量的增减变化，需要长期临床实践积累，非一日之功。

便秘案 2

耿某女 25 岁初诊日期：2003 年 1 月 9 日

初诊（2003-01-09）：腰部外伤，先后手术3 次，扁桃体经常反复发炎，长期便秘，须用开塞露导泻，手足清冷，苔黄薄腻脉细，面黄欠华。内伤外损交杂，肝肾气血亏虚，虚体复易感邪。

南沙参 12g 北沙参 12g 大麦冬 10g 玄　参 10g 太子参 12g 生白术 20g 炒枳实 20g 生黄芪 12g 当　归 10g 火麻仁 15g 全瓜蒌 25g 土牛膝 12g 桔　梗 5g 蚤　休 12g 生甘草 3g 川　断 15g 一枝黄花 15g 14 剂

二诊（2003-01-23）：药后大便通畅，日一行，咽喉多痰，但不易咳出，口稍干，晨起口苦。上方加泽漆 12g，桔梗 5g，荔枝草 15g。35 剂。三诊（2003-02-27）：大便基本正常，每日或隔日一行；扁桃体肿大明显消退，但左侧较明显；肠鸣，腿酸，疲劳乏力，苔薄黄质暗，脉细。肺热肠燥，肝肾不足，气阴两虚。

南沙参 12g 北沙参 12g 大麦冬 10g 玄　参 10g 太子参 12g 生白术 20g 炒枳实 20g 当　归 10g 全瓜蒌 25g 火麻仁 15g 桔　梗 5g 生甘草 3g 荔枝草 15g 川　断 15g 生黄芪 12g 土牛膝 12g 14 剂

四诊（2003-05-12）：停药一个多月，大便又见干结，三四日一行，粪质干结如粒；腹胀，腰酸痛，脉细弦，苔薄黄腻质暗。肺热肠燥，气阴不足。上方去荔枝草，加桑椹子10g，威灵仙12g，生首乌12g。 14 剂。

五诊（2003-05-26）：大便转畅，每日一行；腰痛明显，食纳良好，皮肤瘙痒，经潮正常，苔薄黄腻，脉细滑。三诊方去荔枝草，加制首乌15g，桑椹子10g，威灵仙12g，苍耳草 12g。14 剂。六诊（2004-07-05）：便秘已愈，失眠，有时入睡困难，烦躁，面发痤疮，纳差，二便正常，苔黄薄腻质暗，脉细滑。心肝火

旺，阳不交阴。

黄　连 5g 熟枣仁 25g 夜交藤 25g 百　合 12g 知　母 10g 川　芎 10g 丹　参 15g 丹　皮 10g 黑山栀 10g 玄　参 12g 炙桑皮 12g 炒子芩 10g 火麻仁 12g 珍珠母（先煎）30g 7剂

点拨

此案病情较复杂，腰部外伤，经常腰痛是其一，长期便秘是其二，扁桃腺反复肿大、发炎是其三。对这样一个病人，必须发挥中医特色，整体兼顾，注意主次。分析病机属内伤外损交杂，肝肾气血亏虚，虚体复易感邪。故治疗以复法复方，益气养阴，利咽消肿，行气通腑，强肾壮腰。经治便秘、咽痛、腰痛诸症均缓，其间基本治法不变，而主治各有侧重。后诊又转以失眠、痤疮为苦，呈心肝火旺、阴阳失交之证，则治随证转，而予清心凉肝，宁心安神，润肠通腑。

问难

在所选药物中荔枝草、泽漆二药及其作用？请您谈谈。

解惑

荔枝草俗称雪见草、癞蛤蟆草，味苦辛，性凉，有清热解毒，利尿消肿，凉血止血之功，主治咽喉肿痛、肾炎水肿、小便不利、咳血、尿血、痔血、崩漏、白浊及痈肿疮毒、湿疹瘙痒、蛇虫咬伤等。以此主要与玄参、土牛膝等配伍治疗咽痛、乳蛾肿大。泽漆是一味较特殊的药，味辛、苦，性微寒，有毒。擅行水消肿，消痰散结，杀虫止痒。主治水气肿满、痰饮喘咳、瘰疬等证，可单行亦可配伍他药同用。以我多年的临床体会，该药若能对证，其利水消肿、化痰散结作用较强，前人还用于瘰疬、无名肿痛、骨髓炎等。尤其值得一提的是，其化痰散结作用对咽喉部慢性肿痛确有良效。医者可能囿于其小毒，而惧于应用，我在临床上的运用情况你们应该有所了解，也希望能在实践中体会。

体悟

嗯，在证治过程中我们也觉得，本案辨证复杂，方药组合较难，要做到有法有度、相互配合，不易。