暑热解:热病脉证并治

清·黄元御：六气解：内外感伤，百变不穷，溯委穷源，不过六气。六气了彻，百病莫逃，义至简而法至精也……人之六气，不病则不见，凡一经病，则一经之气见……平人六气调和，无风、无火、无湿、无燥、无热、无寒，故一气不至独见。病则或风、或火、或湿、或燥、或热、或寒，六气不相交济，是以一气独见。如厥阴病则风盛，少阴病则热盛，少阳病则暑盛，太阴病则湿盛，阳明病则燥盛，太阳病则寒盛也。

少阴君火：热者，少阴君火之所化也。在天为热，在地为火，在人为心。少阴以君火主令，手少阴心，火也，足少阴肾，水也，水火异气，而以君火统之，缘火位于上而生于下。坎中之阳，火之根也。坎阳升则上交离位而化火，火升于水，是以癸水化气于丁火。水化而为火，则寒从热化，故少阴之气，水火并统，而独以君火名也。

君火虽降于手，而实升于足。阳盛则手少阴主令于上，而癸水亦成温泉；阴盛则足少阴司气于下，而丁火遂为寒灰。以丁火虽司气化，而制胜之权，终在癸水，所恃者，生土以镇之。但土虽克水，而百病之作，率由土湿，湿则不能克水而反被水侮。土能克水者，惟伤寒阳明承气一证，其余则寒水侮土者，十九不止。土溃则火败，故少阴一病，必寒水泛滥而火土俱负，其势然也。至于上热者，此相火之逆也。火中有液，癸水之根，相火上逆，灾及宫城，心液消亡，是以热作。凡少阴病热，乃受累于相火，实非心家之过。而方其上热，必有下寒，以水火分离而不交也。见心家之热，当顾及肾家之寒。盖水火本交，彼此相交，则为一气，不交则离析分崩，逆为冰炭。究之火不胜水，则上热不敌下寒之剧，不问可知也。治少阴君火法：黄连丹皮汤：黄连　白芍　生地　丹皮，少阴病，水胜火负，最易生寒。若有下寒，当用椒、附。

血根于心而藏于肝，气根于肾而藏于肺。心火上热，则清心家之血；肾水下寒，则暖肾家之气。故补肝之血则宜温，补心之血则宜清，补肺之气则宜凉，补肾之气则宜暖，此定法也。

少阳相火：暑者，少阳相火之所化也。在天为暑，在地为火，在人为三焦。手少阳以相火主令，足少阳胆以甲木而化气于相火，缘火生于木，相火既旺，母气传子，而木令已衰也。三焦之火，随太阳膀胱之经下行，以温水藏，出腘中，贯腨肠，而入外踝。君火升于足而降于手，相火升于手而降于足。少阳之火降，水得此火，而后通调，故三焦独主水道。《素问·灵兰秘典》：三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。盖水性闭蛰而火性疏泄，闭蛰则善藏，疏泄则善出。《灵枢·本输》：三焦者，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。相火下蛰，水藏温暖而水府清利，则出不至于遗溺，藏不至于闭癃，而水道调矣。水之所以善藏者，三焦之火秘于肾藏也。此火一泄，陷于膀胱，实则下热而闭癃，虚则下寒而遗溺耳。

手之阳清，足之阳浊，清则升而浊则降。手少阳病则不升，足少阳病则不降。凡上热之证，皆甲木之不降，于三焦无关也。相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土之不降。戊土与辛金，同主降敛，土降而金敛之，相火所以下潜也。戊土不降，辛金逆行，收气失政，故相火上炎。足少阳虽从三焦化火，而原属甲木，病则兼现其本气。相火逆行，则克庚金，甲木上侵，则贼戊土。手足阳明，其气本燥，木火双刑，则燥热郁发，故少阳之病，多传阳明。然少阳之气，阴方长而阳方消，其火虽盛，而亦易衰。阴消阳长则壮，阴长阳消则病。病于相火之衰者，十之八九，内伤惊悸之证，皆相火之衰也。病于相火之旺者，十之一二而已。伤寒少阳有之。治少阳相火法：柴胡芍药汤：柴胡、黄芩、甘草、半夏、人参、生姜、大枣、白芍。

经曰：火以温之，夫五行之火惟一，而六气分化，有暑与热之异者，以体一而用殊也。盖火之为用，有气质之不同，气者流行之热（经曰：火游行其间，盖游行之火，温暖而不热灼），质者燔灼之焰，故暑以气行，热因质显，暑为郁蒸，热则炎铄，此火之所以分少壮也。宇宙之生化也，当壮火秘于地中，以立动气之根（地之转于大气，热力为之也），少火彰于日光，而资长养之用，亦犹人体之真阳内藏命门，而相火游行于三焦也。故阳盛则体盛，阳衰则体衰，经曰火胜则地固者，盖未有寒中而体能壮盛者也。然物性之变，太刚则折。故老子曰：柔弱者生之徒。凡寒中者，不受热化。故体秉素寒者，亦不病热，而其人长年者尤多。其暴折而死者，十九为多热之体。其体秉纯阳而复寿永者，惟北方之强为然，亦方宜之异也。夫少火为病，多随虚实合化；壮火之邪，其中人也，则暴烈炎烁（《内经》称火为暴烈之政），内为狂妄，外发疮疡。非正阳素盛者，必不病热，既为热病，决无内虚之候，无论外至内生，邪热与正阳相合，但以火益火而已，亦无六经传变之证，故治热之法，皆以正治为常，以寒治热是也。惟有时真火不秘，热力外泄，此为亡阳之变，虽外见壮热，脉象浮洪（其象必兼硬，其至必有出无入），实由命火沸腾，藏气失摄固之用，亦犹大地有火发山崩之变，乃地中热力之外泄，非宇宙热量之有余也。此则法当从治（以热治热为从治，后贤所谓引火归原是也），滋真水（补水即补血）以纳肾阳。经曰︰天明则日月不明。谓真火当秘而恶泄也。亡阳为热化之变，辨证一差，死生反掌。学者当精思而明辨之。

热之为病，有外至，有内生，外至可移，内有定处，不循经序，舍于所合，与温相似，根本异源，传经化热，伏气变温，伊古不晓，认为一体，如此杀人，莫可穷极，为子条记，传与后贤。

热邪为病，有自外至者，或由天时之加，或由地气之感（如骤居热带之地是也）。或温室炉火（如北方卧土坑烧煤火之类）过暖，皆可病热，此外至之因也。有自内生者，或嗜食热中之物（如鱼盐之类，或过服温燥之品（如壮阳之品），以及导引失宜，喜怒无节，府藏气有偏盛，亦可使人病热，此内生之因也。外至之热，或自外移内，或自下移上，或始为痤痱，终变疮疡，或始起溺涩，后传目赤，随经脉之上下表里，干移无定。若内生之热，则以藏府之用，各有所偏，物性之殊，久而增气，故病则随体秉多热之经，而发有定处。

治当辨热邪所舍以施治，不可但泻肠胃，转伤中府，以竭津液。本论所谓阳多者热，下之则硬是也，热邪不循六经传变之序。但外合与内藏相移（盖合之为文，有在经之合，有在藏之合。经合者，如太阳经合皮毛是也；藏合者，如皮毛内合于肺是也。邪由外致者，必先中于所合，而后影响于经；邪由内生者，久之乃发露于所合），五藏各有所合，如热舍于肺，则外发于皮毛，热客皮毛，亦内归于气府，余藏皆同此例。故曰舍于所合，国学之精微，惟能纳外合之用，统于内藏，故独具知源之治。热邪为病，虽身热必不恶寒、大与温病相似，而实则根本异源，盖温病之热，源于伏气，传经化热，始自外寒，皆与热病证治，相隔霄壤，此义《灵》、《素》失传，伊古不晓，或将温认热，或误热为寒（以热病为伤寒也），方治一差，则苦寒反生热化之虞（温病过用苦寒，反可化热），小汗可致谵狂之变（热病误汗，必有此变）。乃数千年来，温热传经，混为一体，如此杀人，莫可穷极，师乃详为条记，传示后贤，当可以启举世之昏迷，拯人命于冰谷矣。

热病，面赤舌烂，心下痛，欲呕，脉洪而数，此热邪干心也，黄连黄芩泻心汤主之。黄连黄芩泻心汤：黄连三两，黄芩二两上二味，以水二升，煮取一升，日再服。热邪惟内干五藏，外舍所合，其病变但有干移，无六经循序之传变也。凡六气之感，皆可杂合为病，本篇但举热邪独发之例，分举五藏热病，而以干心为首者，以心为火藏故也。举干藏之候，而外合之治，亦在其中矣。热病干心，面赤舌烂者，诸阳脉皆上会于面，心火性升，而窍于舌，故病热则面赤而舌烂也。心合于脉，脉为血府，凡热入血分，即易循内陷，今热邪由脉干心，故内见心中疼痛。心不受邪，而热移于胆，胆热乘胃，故痛而气上，意欲作呕，心热而胃气未逆，故欲呕而实不呕。脉洪而数者，心脉洪而热则数也。辨证平脉，当为热邪干心之证，宜黄连黄芩泻心汤主之，泻心而必以泻胆为佐者，以心热未有不胆热者（黄连泻心，黄芩泻胆），连、芩直清心火，治其源而痛呕诸证，皆随愈矣。

伤暑，夜卧不安，烦躁，舌赤，谵语，脉当数，此为暑邪干心，宜黄连半夏石膏汤主之。黄连三两，半夏一升，石膏半斤碎，绵裹上三味，以水三升，煮取二升，去滓，温服六七合，日三服。

暑邪，肺为先受，逆传入心，其所以自气陷血者（自气入血，故曰逆传），必其人血分素有热也。暑邪陷血，内干于心，故心气热而神乱，心热故烦躁夜卧不安，神乱故谵语意识昏昧。舌赤者，心火上阅于窍也（坐舌尖深赤）。脉数者，气热内薄于荣也。此为暑邪干心，宜黄连清荣而入心，石膏清气而入肺（石膏兼入肺胃），半夏降逆气，以导浊邪下行。病虽自气陷血，仍为血中气分，若全陷血分，则病为在里，当以黄连阿胶汤例治之。

热病，身热，左胁痛，甚则狂言乱语，脉弦而数，此热邪乘肝也，黄连黄芩半夏猪胆汁汤主之。黄连二两，黄芩三两，半夏一升，猪胆大者一枚上四味，以水六升，煎取三升，纳胆汁，和合相得，分温再服。

肝为阴尽之经，中藏相火（少阳相火，即胆火也），外合筋膜，与心同为血藏，其气行身之左，布于胁肪肋，故热邪乘之，则身热而左胁痛。身热者，热邪之在血也；胁痛者，血郁而气痹也；甚则狂言乱语者，肝热由络以干心也。心为神藏，前条热邪干心，而不为身热谵语，反列于肝病者，以心合于脉，脉气循周，环而不止，故热邪在脉，尚可由经隧以布散四体，不至内蓄而不移，肝者主络，络者脉之静而回流者也，汇络入肝，中藏浊气，逆而乘心，无所复出，最易化热，乱其神志，故杂病之狂谵，多属于肝者，以肝为语而藏魂故也。脉弦而数者，肝脉弦而热则数也。凡身热云者，与发热不同，病者但觉烦热在体，而不似发热外蒸之状，虽热必不恶寒，此血分之留热也。治宜黄连黄芩半夏猪胆汁汤主之，连、芩清心，半夏降逆，猪胆苦寒，以胆入胆，用为引导，胆气清而肝热自解，胃浊降而心气亦和矣。

热病，腹中痛，不可按，体重不能俯仰，大便难，脉数而大，此热邪乘脾也，大黄厚朴甘草汤主之。大黄四两，厚朴六两，甘草三两上三味，以水五升，煮取二升，服一升。得大便利，勿再服。

热气在脾，脾与胃以膜相连，其体为脂，其用在肠（脾汁输于小肠），故太阴主腹，脾热则肠液干而脂膏热胀，气壅脉满，故腹中痛而不可按，痛而拒按者实也。脾热则三焦气阻，故体重不能俯仰。体重有虚有实，虚者，四肢无力以举，此气弱不能胜形；实者，但重滞运转不灵，此热伤气痹。盖热邪之乘脾也（小柴胡加龙骨、牡蛎、铅丹条，亦热气乘脾体重之例），脾热则肠液枯约，故大便难，脉当数而按大。数为热盛，大为气强，脾实则同阳明之治，宜大黄厚朴甘草汤主之。大黄泻伤胃之热，厚朴降气直下（厚朴降气，直下大肠，代赭降气至胃而止），佐甘草以和中。非热实在脾胃者，妄用消黄，但损胃气而伤津液，故有下之转硬之戒。亦有脾弱不运，服峻下而便终不通，进温化而腐秽自去者，尤学者所当知也。

热病，口渴喘嗽，痛引胸中不得太息，脉短而数，此热邪乘肺也，黄连半夏石膏甘草汤主之。黄连二两，石膏一升，半夏半斤，甘草三两上四味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。

热气病肺，则气府液灼，津不四布，口渴者，肺胃之津干也。肺热每至连胃，犹心热之必至移胆，喘嗽者，液涸则气失所丽，液不涵气则气逆冲咳，当声重而呛，喘息气粗。痛引胸中不得太息者，肺气热则上焦不利，胸膜液结而气阻，故咳则气动，气动则痛引胸中；上焦升降气阻，故欲长呼以太息而不能。脉当短而按数，短者，肺津竭而气病（经云：短则气病）；数者，热乘而阳迫也，治宜黄连石膏半夏甘草汤主之。黄连、石膏，双清气血之热（黄连入心而清血，石膏入肺胃清气），半夏降逆以散液结，甘草生用，能解热毒，热气为病，法当泻以苦寒，非滋润所能治也。

伤暑，肺先受之。肺为气府，暑伤元气，寸口脉弱，口渴汗出，神昏气短，竹叶石膏汤主之，汗出已，发热烦躁，声嘶，脉反浮而数者，此为肺液伤，百合地黄加牡蛎主之：百合七枚，生地黄汁一升，牡蛎二两上三味，先以水洗百合，浸一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎二味，取一升，去滓，内地黄汁，煎取一升五合，分温再服。百合、地黄，治百合病之主剂也，百脉一宗，即病在心而关于肺之谓，以脉合于心，血营于脉，故百合病者，即荣气不清之病，而百合地黄汤者，清肺津滋心液之妙品也。今暑热由气陷血，故以百合地黄双清荣卫，牡蛎咸寒，敛心阳以消痞结，导热下行水府，血清则气畅，而津液自和，当汗出津津，而声嘶烦躁愈矣，此亦治源之法也（地黄当生者取汁用，若干地黄则功效远逊）。 伤暑，心下有水气，暑热与水气相蒸，发为暑湿舍肺，汗出咳嗽，渴欲饮水，饮水则呕，脉弱而滑，瓜蒌茯苓贝母枳实汤主之 ：瓜蒌大者一枚共皮子捣，茯苓三两，贝母三两，枳实二两上四味，以水五升，煎取二升，温服一升，日再服。瓜蒌大者一枚共皮子捣，茯苓三两，贝母三两，枳实二两上四味，以水五升，煎取二升，温服一升，日再服。

此言暑湿合邪之例也。湿之与水，异名同类。盖水散成湿，水即涵于气中，湿结成水，气即凝于水内，湿气为病，上下内外，皆可流行，此云心下有水气者，心下当心包之际，胃脘之上，膈膜之间，藏府之郭，此水湿内蓄者也。外加暑热之感，水热交蒸，不能外越，则上舍于肺，饮动则气上而咳，咳则气逆外并，气外并与暑热相合，故腠理开而汗出。咳嗽缓时，则汗亦少而玄府乍敛，其证当发作有时。水气内蓄，由中焦不能散津，故当渴欲饮水。饮水即呕，渴欲饮水者，水津不上布也；得水而呕者，入胃不能消也。经曰：湿上盛为热。盖水性就下，凡水气上射之证，必由上焦化热，上热则郁蒸吸引，水气上腾，亦犹天热下交，乃兴云雨。但热有外至生之殊，治分温散清渗之异，今暑蒸腠泄，热非外闭，自与伤寒心下有水气证治不同，脉当弱而按滑，弱为气伤。滑为停饮，暑证不可发汗，宜瓜蒌茯苓贝母枳实汤。瓜蒌、贝母清肺以开饮结，茯苓、枳实利水而降逆气，不用姜、夏者，以暑湿相搏化热故也。凡暑湿相搏，皆蓄湿在先，暑热后感，非暑内即已含湿。其化热、化寒之机，更病由体异，学者当辨脉而消息之。太阳中暍者，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓汤加人参主之。

热病，咽中干，腰痛，足下热，脉沉而数，此热邪移肾也，干地黄黄柏黄连半夏汤主之。干地黄半斤，黄柏六两，黄连三两，法半夏一升上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。

肾脉之直者，上入肺中，循喉咙，挟舌本，少阴脉又上结于廉泉，而为津液之道路，所以灌精喉咽也。故肾热则咽中干，与胆热之咽干，肺热之口渴不侔矣（咽中干，即喉咙内干也）。腰为肾府，而肾脉下抵足心，故肾热则腰痛而足下热，肾之为藏，不能直与邪感，必热先入脉而内移，始及于肾，故曰：热邪之移肾也。脉合于心，同为少阴之经，肾为在里，故脉沉而数，治宜干地黄黄柏黄连半夏汤主之。地黄滋水而凉血，黄连泻火而清荣，黄柏解下焦之热，佐半夏以降逆气，主治重在血分。凡欲导浊邪自胃下行者，必用半夏，温凉皆可佐使，俗以为但治湿痰，失物性之旨矣。半夏治通液阻，液化而后津生，饮家水结之渴，尤非半夏莫能解也。

摘录自：《四圣心源》、《伤寒杂病论义疏》