医者仁心--火星中心特聘中医专家杨斌教授病案分享(儿科篇)

例一：

喘证        

        前段时间，因气温骤降，昼夜温差又大，很多居民都受风寒感冒了。家住火星街道陶家山社区的江江玩耍过度，一不小心也未能幸免，江江父母赶紧带他来到火星街道社区卫生服务中心中医专家诊室，找老熟人——杨斌教授。早在2015年9月，江江就因幼小喘咳，且每年反复发作慕名来杨斌教授处就诊，这次，江江喘息又发作，表现发热，恶寒，无汗，呛咳不爽，痰涎稀薄，呼吸急促，甚或齁喘，面色青白，舌苔薄白，脉浮紧。

        《灵枢、五阅五使篇》说：“肺病者，喘息鼻张”。由于肺合皮毛，主气，司呼吸，风寒之邪袭于表分，肺气不得正常宣降，津液留聚，故呛咳不爽，痰涎稀薄，呼吸急促，甚或齁喘。寒性收引，兼见发热、恶寒、无汗，舌苔薄白，脉浮紧，风寒外束之象。

西医诊断：喘息性支气管炎

中医诊断：喘证

证型：风寒束肺

治则：辛温解表，宣肺平喘

方药：麻黄汤加味

蜜麻黄3g     杏仁6g       紫苏子7g     桂枝5g

橘红6g     白芥子4g    姜半夏5g    前胡7g   

浙贝母6g    款冬花6g     甘草3g

         服药3剂后，面部未见青色，已无发热、恶寒、齁喘。咳嗽气喘减轻，舌苔薄白，脉紧。原方减桂枝，加枇杷叶7g，再服3剂，咳嗽、气喘基本控制，未见痰涎，舌脉正常。

        本案患儿素有喘疾，近复感风寒，风寒闭肺，气逆作喘，痼疾新发，采用麻黄汤辛温解表，宣肺平喘，麻黄汤以麻黄为主，意在发汗解表，宣肺平喘，杏仁利肺下气，助麻黄平喘，桂枝辛温解表，宣利肺气，甘草调和诸药，紫苏子，白芥子，橘红，姜半夏，前胡，浙贝母，款冬花，乃理气化痰之品，对咳嗽上气，痰阻气滞，肺气失宣者更有良效。二诊，因表证已解，故去桂枝，加枇杷叶，清肺降气而咳止。

例二：

咳嗽

        赵某某，女，5个月。2016年3月3日初诊：患儿因受凉3日来高烧不退，壮热无汗，喘促鼻煽，阵咳不止，痰壅夜卧不宁，时有惊惕，小便短少，舌苔薄白，指纹赤紫。

        明代万全氏在《幼科发挥》一书中说：“马脾风者，肺胀也，上气喘急，两胁肩动，鼻张闷乱，喘咳声嗄，痰涎壅塞，其证危恶。”

        患儿风寒束表，热郁于内，肺气既不得宣散，又不能清肃下行，故高热不退，壮热无汗，喘促鼻煽，阵咳不止。痰热扰心，则夜卧不宁，时有惊惕。高热灼津，故小便短少。舌苔薄白，指纹赤紫为外寒里热闭阻之象。

西医诊断：支气管肺炎

中医诊断：咳嗽

证型：外寒里热

治则：解表清里，化痰止咳

方药：麻杏石甘汤加味

蜜麻黄3g    杏仁5g      生石膏15g （先煎） 甘草5g    桑白皮7g   金银花7g   牛蒡子5g   川贝母5g  藿香5g    枇杷叶7g   连翘6g     

苏叶5g

       服药2剂，烧已退，夜寐安宁，呼吸平喘，咳轻痰少，舌苔薄黄，指纹微紫。表证已罢，里热未净，原方去苏叶，继服3剂，诸证悉除。

        本案，患儿因受凉后高热不退，壮热无汗，喘促鼻煽，阵咳不止，痰壅夜卧不宁，时有惊惕，小便短少为表邪不解，热灼肺络，使用麻杏石甘汤加味，方中麻黄开通肺窍，杏仁宣肺止咳，生石膏入肺清气分之邪热。甘草和中，同时加用桑白皮，金银花，牛蒡子，川贝，枇杷叶，连翘，利肺止咳。藿香，苏叶以解表驱寒，适合表邪未解，热蒸肺络，迫肺作咳之治法。

例三：

手足口病

        王某某，男，2岁1个月。2015年4月22日初诊，发热3天，皮疹1天。烦躁，哭闹，流涕，口痛，纳差，小便黄，手足掌心有红色米粒大小皮疹，个别有小水疱，分布稠密，疹色紫黯，周围有红晕，疱壁较薄，口腔黏膜可见溃疡及疱疹，舌红苔黄腻，脉象细数，指纹青紫达气关。

西医诊断：手足口病

中医诊断：湿温（湿热蒸盛，毒炽气营）

治则：清气凉营，解毒化湿

方药：清瘟败毒饮加减

生石膏（先煎）10g   知母7g   金银花7g   生地5g

紫草5g     大青叶5g      板蓝根5g    黄芩6g

黄连1g   栀子4g   连翘6g   竹叶5g   甘草4g

        服药3剂，烧已退，皮疹逐渐消退，已无烦躁哭闹流涕，原方去生石膏，加太子参7g，再服3剂，皮疹消退，小便正常，纳可，病愈。

        本证处于疾病发疹重症阶段，是病情演变关键时刻，为手足口病之重证，多见于年幼及感邪较重者，为湿热疫毒充斥内外，干扰气营，导致气营两燔，若失调治，可出现邪毒内陷，或邪毒犯心肝等变证，方用清瘟败毒饮加减清热凉营，解毒祛湿。

        清瘟败毒饮由犀角地黄汤，白虎汤，黄连解毒汤三方加减化裁而来。生石膏，知母，黄连，黄芩，栀子清热泻火；生地，紫草，清热凉血；大青叶，板蓝根，金银花，连翘，解毒透斑；竹叶通利化湿；甘草清热解毒，调和诸药。

        小儿脏腑娇嫩，发病“易虚易实”“易寒易热”为“稚阴稚阳”之体，因而清利不宜太过，更须扶正益气。此所谓“扶正即祛邪”，本案二诊去生石膏，加太子参，益气养阴，以增强机体免疫功能，提高抗病能力。

        手足口病是小儿较常见的一种流行性病毒性疾病，临床上主要以发热、口腔炎、手足疱疹为特征。

        中医认为，本病是由于感受风热时毒，侵犯肺脾，与湿热之邪相搏，外发肌肤而致。属中医温热病范畴，临床多表现为热证、实证，一般以疏风清热、清心泻火、解毒利湿、，故其组方用药多偏寒凉，因此运用时应中病即止，以免损伤脾胃，耗伤小儿正气。

例四：

夜啼

        晏某某，女，7个月12天。初诊：2015年5月11日，一周前因风热感冒，病愈后时多烦躁，夜啼，睡眠不实，大便干结，小便短赤，舌质红，舌净无苔，指纹淡紫，至风关。

        隋、巢元方《诸病源候论、卷三、大病后不得眠候》说：“大病之后，脏腑尚虚，营卫不和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也，若但虚烦，而不得眠者，胆冷也。”

        此列为外感病后，余热未净，热扰神明，少寐多啼之夜啼证，采用清心泄热安神之法，屡获良效。

西医诊断：失眠

中医诊断：夜啼

证型：心火炽盛，热扰心神

治则：滋阴降火，清心安神

方药：导赤散合天王补心丹加减

生地7g     木通4g      竹叶5g     莲子心2g

麦冬7g    柏子仁6g    炒枣仁7g    滑石7g

知母5g    甘草3g 

        方中莲子心、木通、竹叶清心泄热，生地、柏子仁、炒枣仁、麦冬、知母清心安神，滑石通利大便，便通则卧安，甘草调和诸药，服药3剂，病愈。

        小儿夜寐不实多啼，乃热扰神明，内热证为多，治以清心泄热安神，热退则神安。但有特殊原因而致烦啼不安者，家长亦多留意观察，如检查小儿衣服有无异物，身体有无内外伤，腹部有无拒按疼痛，咽喉部是否红肿等等，这些都是小儿夜啼应当留意之点。

例五：

多汗

        祝某某，男，8岁。2016年7月11日初诊，半年来多汗，稍微活动，湿透衣服，饮食欠佳，手足发凉，大便尚可，尿少，肌肉不丰，舌无垢苔，脉沉濡。

        《素问、生气通天论》说，阳者卫外而为固也，“久病重病，正气耗伤，化源不充则阳气衰弱，不能敛阴，汗液妄泄，甚者可发生亡阳之变而绝汗出，气虚乃阳虚之渐，故肺气虚，心气虚，心阳虚，脾气虚，脾阳虚，肾阳虚，均因津液失于固护而汗出。”

西医诊断：皮层性多汗症

中医诊断：汗证

证型：肺脾气虚，津液外泄

治则：健脾益气，补肺敛汗

方药：玉屏风散合四君子汤加减

生黄芪10g    炒白术12g    防风5g    苡米10g

党参10g     茯苓10g     山药10g    浮小麦15g

煅龙骨10g（另包先煎）   煅牡蛎10g（另包先煎）

鸡内金10g   炒麦芽10g   地骨皮10g   知母6g

甘草5g 

        方中黄芪生用益气固表止汗，白术、苡米、茯苓、山药健脾化湿，加党参健脾益气，少佐防风走表而助黄芪固表。鸡内金、炒麦芽健脾化食，浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎、地骨皮、知母止汗敛阴，甘草调和诸药。

        服药5剂，汗出减少，手足发凉好转，舌浩无苔，脉沉缓，原方减知母，加胡黄连3g，再服7剂而愈。

        本例脾胃虚弱，不能消谷化食，输散水谷之精微，不得内荣五脏，外卫肌表。脾阳不振，则四肢不温，卫气不足，则表虚自汗，故以健脾和中治其本，固表敛汗治其标，标本兼治，则病痊愈。

        再者，白术量超过黄芪量，考白术是脾胃药，而资其健运之品，脾健则运化有权，注重培本，是关键问题，此方重用白术，是其意义所在。

例六：

泄泻

        贺某某，女，5个月。2017年3月1日初诊。高烧1天，热退后出现腹泻，日6-7次，泻多稀水伴有奶块，时有黏液，便时哭闹，夜睡不安，舌质微红，无苔，指纹紫。

       《素问、阴阳应象大论》说：“湿胜则濡泻”“清气在下，则生飧泄。”本例因胃肠素有积湿，复感表邪化热，邪热移于大肠则作泻。《医宗必读、泄泻》指出：“统而论之，脾土强，自能胜湿，无湿则不泄，故曰湿多成五泄。若土虚不能制湿，则风寒与热，皆得干之而为病。”

西医诊断：消化不良

中医诊断：泄泻

证型：湿热泄泻

治则：清热利湿，健脾和中

方药：五苓散合葛根芩连汤加减

藿香6g     黄芩5g      黄连0.5g    茯苓7g

炒白术6g   炒麦芽7g    神曲5g     炮姜3g

泽泻6g     枳壳5g      广木香3g   甘草3g

麦冬6g    

        方中藿香辛温解表，黄芩、黄连清热燥湿，茯苓、炒白术、泽泻健脾化湿，枳壳、广木香理气除满，炒麦芽、神曲消食和胃，少佐炮姜温中和胃，麦冬清心安神，甘草和中。

        服药3剂，腹泻大减，哭闹已安，但大便仍有黏液，指纹淡，舌无苔，原方减藿香，再服3剂而泻愈。

        中医泄泻，西医诊断为小儿消化不良，消化不良症，泾渭：“湿多成五泻”，盖因胃中水湿不利，并入于大肠，宿乳内蓄，久而伤脾，兼感时气之邪，湿滞内阻，清浊混浠水道不利，而致频不已。本例患儿舌质微红，无苔，夜卧不安，泻下有奶块，诊为胃肠素有积湿，复感表邪化热，热移大肠而作泻。治以清其积热而兼渗湿利水，佐以健脾和中，3剂之后腹泻大减，哭闹已安，继进3剂而痊愈。

例七：

疳积

        李某某，男，2岁5个月。2016年4月11日初诊。患儿系早产儿，1年内连犯肺炎3次，肠炎2次。近日来食纳欠佳，夜寐不宁，大便溏薄，完谷不化，小便短黄，身体极度瘦削衰弱，精神萎靡不振，肌肤不丰，毛发干枯稀少憔悴，面色萎黄，胸有串珠，舌质淡无苔，指纹色淡红，脉沉细。

西医诊断：1、营养不良（Ⅱ--Ⅲ度）

                    2、消化不良

中医诊断：疳积

证型：脾胃虚损，积滞内停

治则：健脾平胃，化积消疳

方药：《医宗金鑑》人参启脾丸加减

党参7g     炒白术7g    茯苓7g   炒麦芽10g  

炒鸡内金6g   神曲6g    陈皮6g   槟榔5g

扁豆6g   胡黄连1.5g    赤芍5g   甘草3g

        方中党参、炒白术、茯苓补脾益气；炒麦芽、炒鸡内金、神曲、陈皮、槟榔消食开胃，健脾理气；扁豆、胡黄连、赤芍清热化湿，补脾止泻；甘草补脾益气。

        服药5剂，精神有所好转，饮食增加，舌净无苔，脉象沉细。原方加山药10g，再进5剂，诸症好转，肌肤尚不丰满，仍以人参启脾丸加黄芪12g，当归6g，白芍6g，去胡黄连、赤芍，善后调理。

        按：《保婴撮要》说：“盖疳者干也，因脾胃津液干涸而患。”《小儿药证直诀》谓：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”清代吴鞠通《温病条辨、解儿难》对小儿疳证的治法进行了全面总结：“疏补中焦，第一妙法。升降胃气，第二妙法。升陷下之脾阳，第三妙法。甘淡养胃，第四妙法。调和营卫，第五妙法。食后击鼓，以鼓动脾阳，第六妙法。《难经》谓伤其脾胃调其饮食，第七妙法。如果生有疳虫，再少用苦寒酸辛，此第八妙法。考洁古、东垣，每用丸药缓运脾阳，缓运胃气，亦第九妙法也。”

        患儿先天不足，后天失养，脾胃久虚，运化失司，统血机能失调，因之大便溏薄，面色萎黄，毛发干枯稀少憔悴，胸有串珠，若纯用补益之剂，反易适得其反，故以消疳理脾、清热养血之剂调治。消其疳积，补其气血，调其脾胃，至病痊愈。