专家三人谈：分层管理，解决难题——β受体阻滞剂可使ACS急性期后的患者充分受益

李晓东：ACS急性期后的心绞痛患者用药应注意分层管理

β受体阻滞剂既可以改善症状，又能改善预后。根据指南推荐，所有没有禁忌证的患者，都应该使用β受体阻滞剂。目前在我国β受体阻滞剂的使用存在两方面的问题：1. 该用的没有用；即按照指南应该应用的疾病，如心梗、心绞痛、心衰患者，在临床上没有应用。China PEACE研究显示STEMI患者入院24 h内β受体阻滞剂治疗率较低。2. 使用剂量不足。相关研究证明，大剂量的β受体阻滞剂可以降低心脏猝死事件，在一定范围内剂量越大，获益越大。以往有研究报道显示黄种人和白种人对于β受体阻滞剂的耐受剂量不同，但是现在已有研究证实对β受体阻滞剂的耐受剂量没有种族差异。瑞士一研究显示足剂量应用美托洛尔可降低AMI出院患者长期死亡率，美托洛尔达200 mg时出院后5年死亡率为24％，而剂量小于50 mg者5年死亡率明显升高，达43％（图2）。而我国住院冠心病患者出院时美托洛尔剂量偏低，出院时平均剂量仅39.4 mg，而欧洲为75 mg。2013ACCF/AHA STEMI指南推荐美托洛尔应滴定至最大耐受剂量，如琥珀酸美托洛尔若耐受则滴定至每日给药200 mg。在临床上，剂量的调整应以心率为标准（冠心病的心率控制为50～60次左右），心率未达到60次可以逐渐加量。

相对无心梗病史的稳定型心绞痛患者而言，ACS急性期后的心绞痛患者血管病变更为严重。从临床角度而言，这类患者更容易发生恶性心律失常、心衰以及猝死事件。因此对于ACS急性期后的心绞痛患者，临床上更应该积极应用β受体阻滞剂，同时使用剂量一定要达标。众多循证医学证据证实，使用剂量达标可降低再发心梗、心衰以及恶性心律失常的发生率，需要临床医师给予更多的重视，在门诊随访期间，医师一定要管理好患者用药，使β受体阻滞剂的使用剂量达标，并根据患者心率情况是否达标，逐渐增加剂量。

稳定型心绞痛是心绞痛的特殊类型，患者胸痛有着特殊的诱发方式，通常伴有心脏负荷增加诱发方式，且诱发方式固定。这类患者只是很小的一部分，个人认为对于所有的冠心病患者而言，β受体阻滞剂都可以使患者获益。

β受体阻滞剂从逻辑上而言，通过抑制交感活性，减慢心率，降低心脏后负荷，减少心脏的收缩率，减少耗氧，因此逻辑上对供氧不足的冠心病患者有效，可以缓解心绞痛，临床上作为冠心病二级预防用药处于一线地位。对于急性冠脉综合征患者，尤其是心肌梗死患者，指南推荐在无禁忌证的情况下，应尽快足量使用（图3）。对于心衰患者，建议从小剂量开始缓慢增加用量，随后边观察边增加剂量。对于合并高血压以及没有心衰的患者，个人主张大剂量使用。β受体阻滞剂主要改善临床的主要终点，尤其是降低死亡。之所以强调足量使用，是因为只有足量才能达到良好的临床效果。临床上需要承认指南所推荐的共性，在指南的指导下具体问题具体分析。对于二级预防患者无禁忌证的情况下，β受体阻滞剂应该推荐足量使用，条件允许的话终身服用，从而使患者获益更大。