陈明教授著作连载之：《伤寒论》中的治病防病智慧·31

《伤寒论》留给后世最宝贵的财富

                       误治的教训                        

我先给大家讲个“渔王”的故事。过去有个捕鱼技术一流的人，人称“渔王”。渔王年老时很苦恼，因他三个儿子的捕鱼技术都很平庸。他经常向人诉说自己心中的苦恼︰“真不明白，我捕鱼的技术这么好，我的儿子们为什么这么差？我从他们懂事起就传授捕鱼技术，从最基本的东西教起，怎样织网最容易捕捉到鱼，怎样划船最不会惊动鱼，怎样下网最容易请鱼入瓮。等他们长大了，教他们怎样识潮汐，辨鱼汛。凡是我长年辛苦总结出来的经验，毫无保留地传授给了他们，但他们的捕鱼技术竟然还赶不上技术比我差的渔民的儿子﹗”一位路人听了他的诉说后，问他︰“你一直手把手地教他们吗？”“是的，为了让他们得到一流的捕鱼技术，我教得很仔细、很耐心。”“他们一直跟随着你吗？”“是的，为了让他们少走弯路，我一直让他们跟着我学。”路人说︰“这样说来，你的错误就很明显了。你只传授给了他们技术，却没传授给他们教训，对于才能来说，没有教训与没有经验一样，都不能使人成大器﹗”

学习中医的人，都比较喜欢读一些古人、前辈或师长的临床验案，以从中汲取治病的经验和诊疗技术。的确，读验案，从临床实际出发，能够深切感受到中医临证的气息与氛围，缩短理论与临床之间的差距，有利于提高自己的临床疗效。然而，古人也好，今人也罢，尤其是那些先贤、名家，一个人的成长、发展以及对临床经验的获得，都不可能是一帆风顺的，都会走过这样或那样的弯弯曲曲的道路，都会不仅有经验，而且有教训，有时一个经验的积累，是数个教训之后所得来的。因此，我们不仅要学习前人、前辈的经验，更要吸取他们的教训，从而避免我们在中医临床上少走弯路。因为成功的经验和失败的教训一样重要，有时后者甚至比前者更具有意义，所以只有不断剖析和发现临床中的失误与不足，从前人的失误中得到启发，引起学术争鸣，并以此为鉴，才能促进中医学术的发展和临床疗效的提高。

张仲景的《伤寒论》不仅传授给了我们古代先贤高超的诊疗技术，而且还告诉我们许多在临证时容易犯的错误。《伤寒论》中有证有方的核心内容有398条，其中谈到误治的就有130多条。所谓误治，就是用了不正确的治疗方法或药物，给病人造成了痛苦，甚至危及病人的生命，我们通常称作教训，误治的教训比治疗的经验更能启迪一个人悟性。张仲景在《伤寒论》中把这种人为治坏的病称作“坏病”，为了防止“坏病”的发生，张仲景列出许多治法禁忌症、方药禁忌症，如咽喉干燥、淋家、亡血家、衄家、脾胃虚寒的人等不能用辛温发汗的方法；无汗的表实证、湿热内盛的酒客及热毒内盛证，不能用甘温的桂枝汤；在大青龙汤后面特别写明：“若脉微弱，汗出恶风者，不可与服之，服之则厥逆，筋惕肉润，此为逆也”等等。并对出现的坏病，一一写出救治的方法和方药。分别从正面的经验和反面的教训两个方面，以教育、启迪后人。

其实，无论是中医还是西医，误诊、误治都是不可避免的，这是任何人也无法否定的事实，没有什么一看就明白，一用药就痊愈的“神仙一把抓”的医生，现代的仪器够先进的了，比起张仲景那个时代的诊疗条件不知好上多少倍，但依然有误诊、漏诊的情况发生，再高明的大夫都有治不好的病，这说明人的生命活动是这个世界上最复杂的小宇宙体系，人类的疾病也是千变万化、错综复杂的，有我们永远也认识不完的致病因素的不断出现，我们就不可能百分之百地保证能把各种疾病医好。但起码有一点我们敢说：我们完全有能力把误诊、误治的发生率降到最低，最大限度地提高临床疗效。这就要求我们不但要经常总结经验，而且还有经常总结教训，找出发生误治的原因并告诉世人，一起共同诫勉之。

纵观发生误治的原因，使疗效不好的因素通常有以下几种情况：

由于种种原因，没有辨别清楚疾病的性质，误以虚为实，或误以实为虚等。

我刚大学毕业的时候，有一亲友找我看病，胸中憋闷，气短，嗳气。我马上想起了《金匮要略》里的瓜蒌薤白半夏汤，也没有更仔细的辨认，就开了三剂，当时记得瓜蒌使用了30克。岂料，两天后，有人给我说：你给某某开的什么方啊，他喝完后拉肚子很厉害，现在医院打吊针呢。我听后非常难过，由于自己的不慎造成了亲友的痛苦。后来我想想，这个病人所表现的胸闷憋气可能是个虚证，由于心脏的阳气不足，心失于温煦，也会表现为胸闷憋气，应当使用温心阳的药物，像张仲景的桂枝甘草汤、桂枝去芍药汤等等。而瓜蒌薤白半夏汤是用于痰浊闭塞胸阳的，虽然也有胸阳不振的病机，但就这个方子而言，是宽胸化痰的，况且瓜蒌具有泻下作用，使用不当会造成腹泻。吃一堑长一智，后来再看胸闷一类的疾病时，我都特别留意，经过认真辨证、适当配伍后，都能取得很好疗效。

上述是把虚证当作了实证，临床上也有把实证当作了虚证治疗的，下面是一个同仁报道的医案，很有说服力。

一91岁女病人，患腰痛半个月。缘于患者半月前一次洗浴，浴毕后站起，突觉腰痛难忍，并逐渐加重，步履艰难，夜间疼痛尤甚，通宵呻吟，难以入睡。曾辗转中西医诊治未愈。患者虽年逾古稀，但身体尚算健朗，平素少病痛，对食物喜凉恶热，间或有口干口苦，需饮凉茶以调理。综观半月以来所服中药，大多是补肾、补气血的药物。大便2～3日一行，质硬，口干喜饮。遂辨为实证，为瘀热阻于经络，用《伤寒论》桃仁承气汤加减。处方：桃仁10g，丹参、大黄（后下）各12g，炙甘草5g，玄明粉（冲）6g，田七末（冲）3g，2剂。复诊：家人代诉，服药1剂泻下黑便2次，当即腰痛大减，夜已能安睡，再进1剂又泻下1次，腰痛续减，三诊拟桃红四物汤加减，2剂调理，病已获愈。

患者虽年高，但平素体健，犹喜凉物，即使如此，其口干口苦常见，需经常饮凉茶以调理，这说明患者素体偏热，突因闪挫而腰痛，且疼痛夜间为甚，其瘀热成患为多。所以辨证为瘀热，而并不是肾虚或气血不足，用通下瘀热的方子，果然奏效。

临床所见，实证误补，一误再误，致病情拖延日久不愈的很多。近年来人民生活水平提高，盲目认为多补可延年益寿，因而误补者有增无减。

补药误用原因归纳起来有如下几方面：

①因病情复杂辨证不确而把实证当虚证治疗。

②受现代药理学的研究的影响，认为中药补剂可增强免疫功能，有益无害，应验了古人“人参杀人无过”的说法。

③受习惯认识影响，如年老多虚，超老年更虚，服跌打药破气血，当用补药，而对临床病证不作具体分析。

④迁就病人，无原则满足病人要求。

⑤市场经济对医疗部门的冲击，重经济效益，轻临床效果，均可造成误补。

要开中药，就必须按照中医的理论进行指导，对于现代仪器检查的结果，应予以参考。但应该明白的是，两者之间，并非等同。切不可一见有病毒，就用清热解毒的药物；一看到有炎症，就用清热泻火的药物。病毒类的疾病、细菌性的疾病，也有属于寒的，一定要辨证论治，切不可武断地认为是热毒作祟，而妄用苦寒中药，否则，就会损伤脾阳，甚至肾阳，酿祸诸多。

我开始也犯过类似的错误，如对病毒性肝炎，往往长期大量的使用清热解毒的药物，有些可以，但有些疗效却不尽人意。

一患乙型病毒性肝炎的小伙子，检查为乙肝大三阳，肝功能、病毒DNA含量都很高，B超显示有弥漫性肝损伤。我给他开清热解毒的中药，开始的一个月转氨酶下的还很快，但后来，转氨酶不但不降而反升，病人出现大便稀溏，病人每周化验一次肝功能，每次来都先让我看他的化验单，随着转氨酶的不断上升，小伙子的情绪在逐渐下降，后来对我说他没有信心了。我当然也是着急，经仔细辨证，决定改弦易辙，使用温热药，我给他开了《伤寒论》的柴胡桂枝干姜汤，并将干姜重用，服一周，转氨酶就降了一半，大便也基本成形了，三周后，转氨酶降到正常。后来用一些健脾的药物，调理三个月，大三阳转成了小三阳。

这个病案说明，中医无论看什么病，都要按中医的理论去认真辨证，不要受什么病毒、细菌的概念的影响，因为要开中药，必须在中医的理论的指导下进行。同时，我更深刻的体会到肝病非常容易影响到脾，张仲景所讲的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，于临证实践，意义重大。

我曾遇一上火的女孩，她的那个火可以说非常的大，整个嘴都烂完了，咽喉疼痛，心烦失眠，耳内呼呼的响，小便黄赤。我当即开了大剂量的清热去火的药，岂料第二天她来找我，我问她怎么了，她费力的用手比划着，原来是昨晚喝完一剂药，第二天早晨起来声音嘶哑，一点声音都发不出来了，要我再开方给她治喑哑。什么原因呢？思索再三，可能是药物过于寒凉的缘故。大热之证，陡然用大寒之药，寒热相激，导致金破不鸣，声音嘶哑。这就像一个烧红的铁锅，突然倒入凉水，铁锅必烂无疑。

这就是教训，这就要求大夫开方子药物配伍要柔和，特别是治疗大寒、大热的病症，更应该注意刚中带柔，或于热药中反佐一点寒凉的药，或于寒药中反佐一点温热的药，以免大寒大热，寒热相激，使矛盾激化，另生它变。张仲景在治疗大寒证时就是反佐了凉药而用的，如白通加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁汤等，这些都是留给后人的宝贵财富啊。

一学生诊治一妇女，噫气频作而心下痞闷，用《伤寒论》的旋复代赭汤治疗。开方为：旋覆花9克，党参9克，半夏9克，生姜3片，代赭石30克，炙甘草9克，大枣3枚。令服3剂，然效果不显，请刘渡舟老师会诊。刘老看完病人，认为该生辨证无误，而是开旋复代赭汤的剂量不对。于是将生姜剂量增至15克，代赭石则减至6克，嘱再服3剂，而病竟大减。该学生不解其故。刘老说：仲景此方的剂量原来如此。因饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散。代赭石能镇肝逆，使气下降，但用至30克则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞则无功，故减其剂量则获效。

我还看到过一则医案：

一人患腹胀，一医处以厚朴生姜半夏甘草人参汤，服后腹胀依然，乃请陈慎吾（北京中医药大学第一任伤寒教研室主任）老大夫高诊。陈老认为处方恰当，但剂量不适。原方不变，只将厚朴由9克增至18克，党参、炙甘草由9克减至3克，服后其胀立消。盖陈老增厚朴之量是在于消除胀满，减参草之量，是恐其助满碍中，颇洞仲景之旨，故服后霍然而愈。

一小女学生，病持续性上腹钻痛，曾有吐蛔虫现象发生，每次发作数小时后即缓解，此次发作持续一天不解，伴有呕吐清水，烦躁不安。舌淡苔白，脉弦。诊为“蛔厥”（《伤寒论》里的一个病名，相当于现在所说的“胆道蛔虫症”），投《伤寒论》乌梅丸方2剂，水煎服。服后疼痛反甚，烦躁加剧，嘱服米醋30ml，服后10分钟痛止。后用上方加米醋30ml同煎，连服3剂，病愈。

本案所现为“蛔厥”证无疑，用乌梅丸治疗亦属正治，然服后痛反剧、烦反增，究其因乌梅没用醋渍，《伤寒论》要求“以苦酒渍乌梅一宿”，医者不遵，故于病不应。后将方与米醋同煎，其效大捷。于此可见，经方药物之炮制也是不可不讲究的。

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