慢性肾炎的治疗经验

来源：互联网

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第41期整理者 江洋、商建臣

慢性肾炎是一组免疫性肾小球疾病，朱氏认为本病的致病因素比较复杂，脾肾两虚为发病的内在因素，风寒湿热为其发病的诱因，而脏腑、气血、三焦气化功能的失调，乃是构成本病发生的病理基础，治当标本兼顾。
       （一）肾虚为本，湿热为标，治宜益肾清利慢性肾炎病程较长，水肿长期不退，其根本原因乃肾虚所致。因肾为先天之本，脾为后天之本，人体水液虽制于脾，实则统于肾。如肾中火衰不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水；因肺不布化，脾不运化，肾不能气化，三焦之气壅闭，决渎之功自废，上下出入之机皆不通利，而致水肿。可见五脏六腑之气均赖肾中命火及真阴以滋达，先天肾气不足，后天劳伤过度及久病之后，均可导致肾虚。张景岳云：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温补脾肾，此正法也。”朱氏曩年循古守法，以温补脾肾之法为主，虽病愈者不少，但仍有部分病例之水肿终难消退，蛋白尿缠稽难愈，病情经常反复，并易于感冒，究其根由，殆正虚而邪着未去，其反复发作的主要因素多由感染所致。患者不仅表现出面浮肿、便溏畏寒等脾肾阳虚之候，且常伴口干或口苦，尿少赤热，苔腻薄黄等湿热证象，可见慢性肾炎以肾虚为本，邪实为标。脾肾阳虚，湿热相合，致使疾病缠绵难愈。朱氏抓住标本关系，每取益肾合清利之法并进，在补益脾肾之剂中参入清利湿热之品，如蛇舌草、六月雪、菝葜、、花、苡仁、、龙葵等，标本兼顾，温补与清利并施，始获佳效。当然，补肾药与清利药的主次，当视标本二者的轻重而定。
       病案举例：丛某某，男，４５岁，干部。１９７６年９月２０日诊。患者于１９５８年患肾炎，次年出现尿毒症，以中药为主积极治疗，病情逐步好转稳定，近因受凉，劳累而发作。患者面色少华，面浮尿少，神疲纳差，血压偏高，舌苔薄黄，舌质淡红，脉象细弦。血压２３４／１５６ｋＰａ（慢肾高血压型）。肾图提示：两侧排泄功能受损，呈轻度梗阻型。肾功能检查：尿素氮２８８，肌酐１６２；血脂分析：胆固醇２６７，甘油三酯１３０，β脂蛋白３５７；尿检：尿蛋白＋＋＋，白细胞（＋），红细胞少许，透明管型（＋），颗粒管型（＋）。证属脾肾阳虚，湿热凝聚，拟方温补脾肾，兼化湿热：仙灵脾、炒各１５克、潞１２克、炙３０克、１２克、赤小豆３０克、（包）１８克、蛇舌草３０克、９０克（煎汤代水煎药）。
       以上方为基本方，曾随证加用、花、蝉衣、广等，共服药１４４剂，尿常规、血压、肾功、肾图均正常，病情基本缓解。
       （二）肾精不固，邪毒久羁，通补开阖为法慢性肾炎蛋白尿长期不消除者，须详加审证。肾主蛰藏，五脏六腑之精气皆藏于肾，肾气足则精气内守，肾气虚则固摄失常而精气外泄。精气又包括先天之精与后天之精，后者源于脾肾，故肾气充沛又赖于后天之脾，正如《内经》所云：“肾合精主于脾”，如脾气虚弱，使肾失后天水谷精微充养，则伤肾损阳，肾之阳气不足，致使精关失固而精微外泄，因而产生蛋白尿。但临床上有部分患者表现为湿热内蕴，郁而生热，而致肾气不固，精气外泄。因热为阳邪，性主开泄，肾受湿热重熏而失固摄之能，致精关开多阖少，亦出现蛋白尿。且临床所见之证往往肾虚与湿热两者混杂，难以截然分开。特别是病情反复发作者，除出现肾虚精关不固证候外，仍可见湿热邪毒久羁不去之证候。对此类患者单补不泻，则愈补愈涩，正不得安；单泻不补，则愈泻愈虚，正气不固，邪毒逗留。故拟方固摄清利并用，使补中寓泻，泻中寓补，而成通补开合之剂。
       朱氏临床常用、、南、炭、，配合六月雪、菝葜、、、、等清利之品。
       病案举例：王某某，男，５０岁，工人。１９７８年２月３日诊。患者于１９７１年在某医院诊断为慢性肾炎，迁延日久，经治未愈。来我院就诊时面色萎黄而浮，食后脘胀，大便溏薄，入暮足肿，神疲肢乏，口干尿少，易于感冒，苔薄，舌淡尖红，脉象细软。肾功能检查：二氧化碳结合力２３，尿素氮５１，肌酐２７；肾图提示：肾功能呈极度损害，整个排泄图形呈水平线；小便常规：蛋白尿＋＋＋，白细胞少许，红细胞少许。证属脾肾阳虚，湿热羁留。拟方温补脾肾，清利泄浊，徐图效机。熟９克、３克（后下）、怀３０克、潞１２克、１０克、、六月雪、各３０克，９０克（煎汤水煎药）。上方加减服用一年后，尿蛋白＋＋，肾图提示：肾功能重度受损，排泄图形已呈曲线，但未见明显顶峰。因患者面浮全消，口干，小便如常，精神亦振，但舌体胖，舌尖偏红，舌苔薄腻，脉象小弦，故辨证为肾精不固，湿热未尽。拟方益肾固摄，兼利下焦：生３０克、１０克、怀３０克、、、南、鹿角霜各１２克、六月雪３０克、菝葜１５克。连服上方半年，肾图右侧分泌时间正常，但排泄段延缓。肾功能复查：二氧化碳结合力２０，尿素氮３２，肌酐２９；小便常规：蛋白少许。患者面色转为红润，精神较佳，已能从事工作，病情缓解稳定。
       （三）久病多虚，气虚血滞，治予益气化瘀仲景称水肿病，盖示人治水应治气，寓意深刻。究水液之所以滞留体内，均缘肾气之失于开阖，故治水必当治气，然气病日久，未有不病血者。古人有气为血帅，血为气母，气行则血行之说，气虚无力推动血行，则气血循行不畅，渐而形成络脉痹阻不通，同时血水同源，血不利则水液积聚而致水肿。《》云：“血不利则为水”；《》亦谓：“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证。”此慢性肾炎肾小球阻塞、肾组织缺血、缺氧及纤维组织增生等改变，与“瘀血”病机是一致的。慢性肾炎患者往往因病久不愈，而致肾气亏虚，气血瘀滞。临床可见患者面色晦滞，腰疼似折，舌色绀紫，且水肿长期顽固不消，用温肾、健脾、固摄、清利之法效果不显，此乃气虚血瘀之证也，必参入益气化瘀之品，方可获效。朱氏自拟“益气化瘀补肾汤”，对隐匿性肾炎具有较好的疗效。处方：生、各３０克、、全、、、川断、怀各１０克、仙灵脾１５克、２０克、９０～１２０克（煎汤代水）。方中重用，以其能充养元气，实表固卫，促进全身血液循环，增强机体免疫能力，且又兼有利尿之功；配以仙灵脾温肾；、、、、活血化瘀，推陈致新。经实验证明，活血化瘀药有抑制肾小球纤维化，抑制细胞及体液免疫的作用。川断、怀益肾壮腰膝；虑肾病日久，必有湿热逗留，故加，用大量有明显的活血利水作用。全方以益气补肾为主，化瘀祛邪为辅，如斯则肾气得充，气旺血行，瘀阻得以消除，而肾病自愈。临床以此方为主方，根据辨证进行加减。
       “慢肾”急性发作，合并上呼吸道感染，或其他继发感染，出现严重蛋白尿者，去、，加、、、菝葜各１５克、地鳖虫１０克、、蛇舌草各３０克、蝉衣５克。各型“慢肾”以肾功能低下为主者，加炮山甲８克。临床辨证为阳虚者，加、、鹿角霜、；肾阴虚者加生地、龟板、杞子、、旱莲草；脾虚加、、、苡仁；气虚甚者重用，加；肾关不固加、、；浮肿明显，并伴高血压者，加２克（研末，胶囊装，分吞）、以化瘀利水；血尿者加３克（研，分吞）、茅根３０克；血压高者，去，加３０克、生１５克。
       病案举例；陈某某，男，２８岁，工人。１９８３年８月１２日诊。１９７８年起病，经治后曾一度好转，今年初又复发，住某附院治疗数月，诊为慢性肾炎肾病型，氮质血症。患者卧床不起，周身浮肿，按之不起，面肿如斗，面色润白，形寒怯冷，如坐水中，神疲纳呆，泛泛欲呕，小便短少，每日仅２００～３００毫升。苔白质淡胖，脉象沉细。肾功能检查：尿素氮４７，肌酐１１８，白球蛋白比３０∶１３，血色素７。尿检：蛋白＋＋＋，脓细胞＋。证属脾肾阳虚，水湿潴留，气虚血瘀之候，颇虑浊阴上干，而生厥变。姑予温阳利水，益气化瘀。
       方用补肾益气之化瘀汤去加六月雪、熟。另嘱取蟋蟀２０克、１０克，共研极细末，分作１０包，每服一包，一日二次。
       服上方后，尿量略增，泛呕渐止。浮肿显消，自觉颇适。守原方出入，共服４８剂，浮肿全消，活动犹如常人，面色红润。但不思米饭，每以面食及菜肴为主，经予健脾益气之品调治，已思米饭。继以膏剂缓图巩固之。
       （四）浊阴上逆，胃失和降，法当通腑泄浊慢性肾功能衰竭与祖国医学中“关格”、“癃闭”、“虚损”、“肾风”等证有关。斯时脾失健运，肾失开阖，浊邪壅塞三焦，致使清气不得上升，浊气难以下降，邪浊上逆。症见面色晦滞，头目昏蒙，泛恶，呕吐，厌食，重度贫血等诸象：如浊邪不得外泄，即致蒙蔽清窍或陷心包。朱氏认为其病理变化以肾虚为本，湿热、水毒、浊瘀为标，其治疗决不能只治本，不治标。因此时血中非蛋白氮的指标明显升高，这是观察病情轻重的重要征象，所以降低非蛋白氮为治疗本病的关键。朱氏认为温肾、补肾的同时，必须配合化湿热、利水毒、泄浊瘀之品，才能降低非蛋白氮，而有利于危机的逆转。清热解毒、活血化瘀法有抑菌抗感染，改善微循环、解除肾小球动脉痉挛，增加肾血流量，抑制或减轻变态反应性损害。尿毒症阶段由于频繁呕吐，症情危笃，服药困难，朱氏采用中药保留灌肠，他称其为“中药肠道透析法”。部分药液可在结肠内吸收，部分则在结肠内直接发挥作用。它对呕吐、厌食、乏力、高血压及防止感染与出血，有明显之作用，并可降低血中非蛋白氮、肌酐，使非蛋白氮等毒性物质从肠道排出；还可降低血钾，减轻肾周围水肿，改善肾血流量，有利于肾功能之恢复；从以上观点来看，尿毒症阶段，二便闭塞，邪无出路，是为危笃之证，故采用清泄、解毒、化瘀之中药灌肠，使邪从下泄，邪有出路，则病有转机。灌肠方：生１０～２０克、蛇舌草、六月雪各３０克、２０克、生３０克。有阴凝征象者加熟１５克、２０克；血压较高或有出血倾向者，加生槐米４５克，广１５克；温热明显者加生２０克；阴虚者加、川各２０克，煎成２００毫升，待温，以５０～８０滴／分的速度保留灌肠。如症情严重，神情烦躁，乃至昏迷，应同时静脉推注“醒脑静”，每次２～４支，加５０％葡萄糖４０毫升，缓缓推注，每６小时一次，神清呕止后，则改为每日两次，继用３日以巩固。同时配合口服中药，予温肾解毒、化瘀利水之品，处方：熟１０～２０克、生２０克、姜１０克、紫、六月雪、扦扦活各３０克、１５克、、蛇舌草、半枝莲各３０克、２克，另用１２０克煎汤代水煎药，每日一剂。加减法：肌酐、尿素氮不下降者，加白金丸６克（包煎）；皮肤瘙痒者加、各３０克；血压较高或有出血倾向者加生槐米４５克、广１２克。
       症情稍见稳定，即重用９０克、仙灵脾３０克，以温肾助阳，益气利水。若尿量少者，另用蟋蟀１０克、人工１克、４克，共研细末，胶囊装，每服４粒，一日二次，有解毒、化瘀、利水之功。
       病案举例：陆某某，女，６３岁，营业员，患者慢性肾功能衰竭、尿毒症（晚期），１９８２年时上海某医院已宣告患者不治，病人被抬回南通，坚持服朱氏的中药治疗，１０余年来，病人由死亡边缘而逐渐走向症情平稳。近几年来能正常生活，做家务，外出活动。自觉身体很好，停服中药３个月，且外出旅游半月余，近四五日觉全身皮肤瘙痒，连咽、耳内亦痒，泛恶呕吐清涎，食即泛恶，尿量极少，２４小时中只有几滴，且是用热水坐浴后才用力排出的，吃了不少西瓜仍无尿，大便两日未行，双下肢浮肿，舌红苔黄厚腻，脉细弦，此为湿浊邪毒壅塞三焦，二便闭塞，邪无出路，是为危笃之证，急予清泄解毒，和胃降逆，化瘀利尿。处方：生军１０克、１５克（先煎）、姜８克、六月雪、扦扦活、各２０克、徐长卿、萆薢各１５克、、蛇舌草各３０克、１０克、１２０克（煎汤代水）。连进７帖。患者服药一天即排出小便，每日尿量３００～５００毫升，大便一日两行，泛恶呕吐除，皮肤、咽耳瘙痒均明显减轻，脘胀见松，下肢浮肿亦除，舌苔由厚腻转为薄腻，脉细弦。再服７帖，患者又一切如正常人。目前患者仍如常人生活，间隔服中药。

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