【医案选萃】陈宝贵教授治疗腹痛医案选萃

腹痛是指胃脘部以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的一种病证。其病因主要有外感时邪、饮食不节、情志失调及素体阳虚等，这些因素导致人体气机郁滞、络脉痹阻或经络失养、气血运行不畅，进而引起腹痛。腹痛有虚有实，有寒有热，也有兼而有之者。陈师治疗腹痛，遵前人法，在辨别寒、热、虚、实的基础上，分在气在血，在脏在腑。具体而言，属中焦虚寒者，治以温中散寒，以黄芪建中汤或理中丸加减；属湿热壅滞者，治以通腑泄热，以大承气汤加减；属饮食积滞者，用保和丸或枳实导滞丸加减；属血瘀者，治以活血化瘀，以少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减；属气滞者，治以疏肝理气，以柴胡疏肝散加减；属寒热错杂者，治以寒热平调，可用半夏泻心汤加减。以下节选几则医案，与同道分享：

1.温中散寒、理气止痛法治疗虚寒腹痛案

韩某，女，31岁，2007年9月15日诊。

主因饮冷后腹痛2天来诊。2天前天气炎热，饮大量冰水以解热，之后出现腹痛腹泻，呃逆，畏寒，腹部怕风，舌淡，苔白，脉弦紧。

证属：寒邪伤胃。

治以：温中散寒，理气止痛。

处方：党参15g，干姜10g，良姜10g，茯苓15g，香附10g，半夏10g，陈皮10g，甘草10g。3剂，水煎300ml分早晚二次饭后温服，日1剂。

1剂痛减，共服3剂而病愈。

按：患者贪凉饮冷，寒邪伤及脾胃，以致脾阳被遏，胃失和降。腹痛腹泻，呃逆，畏寒，腹部怕风等症状皆为寒邪伤及脾胃的表现。治疗之法应以温中散寒为主。上方中良姜、干姜温中散寒；香附、陈皮理气止痛；党参、茯苓健脾和胃；半夏和胃降逆；甘草调和诸药。诸药并用共奏温中散寒、理气止痛、健脾和胃之功。病情虽急，但正气尚足，故可3剂而愈。上方也可视为理中汤、良附丸、二陈汤的加减方。

2.泄热破瘀，消肿止痛法治疗热瘀腹痛案

何某，男，40岁，1998年10月14诊。

右下腹疼痛2天，拒按，纳食不佳，发热汗出，体温：37.8℃，舌暗，苔黄腻，脉滑数。于医院就诊，诊断为急性阑尾炎，建议手术，患者拒绝，转投中医。西药予抗炎治疗。

证属：湿热瘀滞。

治以：泄热破瘀，消肿止痛。

处方：大黄15g，赤芍15g，丹皮15g，公英30g，桃仁10g，芒硝10g（冲服），红藤15g，银花20g，冬瓜仁30g。3剂，水煎服，冲服芒硝，日1剂。

二诊（10月17日）：热退痛减，停西药抗炎治疗。又取5剂。

三诊（10月20日）：诸症皆无，去芒硝。又取5剂。

药后病愈，至今未复发。

按：《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》篇条文曰：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”此节条文指出肠痈属湿热瘀滞证者，当用大黄牡丹汤治疗。本案亦属肠痈之湿热瘀滞证，病机与上条文同，故可用上方治疗。方中用银花、公英、红藤清热解毒，其中红藤又善治肠痈；大黄、芒硝通腑泄热；桃仁、丹皮活血散瘀；冬瓜仁消肿排脓。诊断与用药正确，故二诊时症状减轻。三诊时患者已无症状，故去泻下之芒硝。前后患者共服13剂而病愈。

3.活血化瘀、理气止痛法治疗血瘀腹痛案

沈某，男，56岁，2005年6月11日诊。

上腹痛3年有余。剑突下有似硬块，一年前尚能自行缓解，近来欲觉硬块难解，生气后更为明显，按之板硬不舒，纳减，形瘦。舌暗，苔微黄，脉弦细。

证属：气滞血瘀。

治以：活血化瘀，理气止痛。

处方：当归15g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，赤芍10g，元胡10g，香附10g，三棱10g，莪术10g，甘草10g，枳壳6g，丹参15g，党参10g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊（6月18日）：硬块较前减小，纳增。前方又进14剂。

三诊（7月5日）：硬块已无，纳食正常，脉弦转缓。上方去三棱、莪术，又进14剂。

四诊（7月20日）：诸症皆无。改用八珍汤加理气之剂调理。取药30剂。

三月后回访，患者病愈，形体较前壮实，体重增加，已能正常家务劳动。

按：膈下逐瘀汤为清·王清任所创，方药由桃仁、丹皮、赤芍、乌药、元胡、甘草、当归、川芎、五灵脂、红花、枳壳、香附组成，具有行气化瘀、破结止痛之功效，主治气滞血瘀所致的膈下久痛或见积块、痛不移处等病证。此案患者亦为气滞血瘀所致的膈下疼痛，病机与其相同，故用膈下逐瘀汤加减治疗。上方中当归、川芎、赤芍、丹参养血活血；桃仁、红花、三棱、莪术破血逐瘀，以消硬块；配香附、枳壳、元胡行气止痛；血瘀日久，多损耗正气，故用党参以补虚；甘草以调和诸药。全方共奏活血逐瘀，理气止痛之效。三诊中患者硬块已消，故去破血破气之三棱、莪术。四诊时患者瘀血已除，为正虚尚待回复，故在八珍汤的基础上加减固本以善后。另，方中甘草用量较大，可以缓和诸多活血药之力，以免引起破血之弊。