温故而知新：脑出血治疗面面观

脑卒中是世界上继缺血性心脏病后的第二大死因，其中10%是由脑出血引起的，分为原发性脑出血和继发性脑出血。原发性脑出血占全部脑出血的85%，主要病因为高血压(60%)和脑淀粉样变(30%)。脑出血的继发原因包括创伤、动脉瘤、血管畸形、血管炎、脑梗死和出血转化及药物滥用。

全。近年来，脑卒中的治疗水平有了很大的提高，但如何优化脑出血患者的治疗，包括血压管理、外科治疗、预防血肿扩大、预防和治疗各种并发症等仍是神经问题。医疗和外科医生面临的困难。最近发表在英国麻醉学杂志上。从麻醉的角度对脑出血治疗的最新进展进行综述，主张优化脑出血患者的治疗方法，改善患者的预后。

脑出血病因学

1.原发性脑出血的主要原因是高血压和淀粉样变，主要累及动脉内膜和外膜，淀粉样蛋白沉积导致细胞坏死。

二。高血压脑出血主要发生在基底节、丘脑等深部核区，淀粉样变主要位于脑叶。

3.脑出血的临床表现随出血部位和出血量的不同而不同，较大的血肿(>150 ml)可引起颅内压(ICP)的突然变化，压迫脑组织和死亡。

4.其他常见临床表现包括意识突然改变、恶心、呕吐、新的神经功能缺损、轻度麻木、刺痛等。小脑出血可发生共济失调、远视和眼球震颤，7%的患者可伴有癫痫。

5.ICH的临床危险分层评分如表1所示。ICH评分与死亡率显著相关。当评分为6分时，死亡率可达100%。

表1.脑出血评分

[医]病态生理学

认为脑出血的病理生理过程是一个瀑布反应：第一，原发性出血损伤、原发出血量与意识水平和死亡率显著相关，30%的患者随后会有血肿增大，这不仅与死亡有关，而且明显降低了患者功能独立的可能性。最后，血肿周围脑水肿的范围也与进一步的神经损伤和死亡率有关。

1.原发性出血

针刺治疗这一阶段是有限的；手术切除血肿有助于减少ICP，限制血肿和血肿周围水肿的扩大。手术治疗取决于血肿的位置和大小。Meta分析显示，手术治疗一般有利于保守治疗，但深部脑出血和脑室出血患者的早期手术预后较差，皮质浅出血(<1cm)患者预后较好。

对于大型血肿(>3cm)、症状持续恶化、脑干压迫或脑积水患者，建议进行手术。骨瓣减压术可用于恶性颅内压增高和脑水肿患者，但尚未进行前瞻性研究，以证实两者的研究结果不尽相同。由于原发性出血的体积与血肿的扩大和血肿周围水肿的发生密切相关，一些学者认为早期清除血肿可以减少以下两个过程的损伤。

45%的ICH患者可能有脑室出血。(IVH)，通常继发于基底节或丘脑出血。IVH是脑出血患者预后不良的独立危险因素，无论是否发生脑水肿。IVH患者死亡率在50%~90%之间。

二。血肿扩张

血肿通常发生在第一次出血后24小时内，发生率高达30%。血肿扩大的危险因素包括原发性出血量、早期症状、抗血栓和抗血小板药物的使用以及“点征”(持续CTA出血的标志)的出现，如图1所示。

图1.我的“点征”和血肿扩大。(A)CT显示脑出血体积约18 ml，(B)CTA显示出血动脉区有大量“点征”。(C)CT显示血肿扩大至119 ml。

旨在减少血肿扩大的临床研究集中于使用重组VIIa因子(RFVIIa)或降低动脉压。rFVIIa治疗Ⅱ期临床研究表明，rFVIIa能降低血肿体积和死亡率，但Ⅲ期临床研究失败。因此，对于没有抗凝血史的ICH患者，不推荐使用rFVIIa治疗。

血压管理

一些临床研究试图通过降低动脉压来减少血肿的体积。INTERRACT 2研究评估了经静脉药物治疗后1h内血压降至<140 mmHg的疗效水平，研究未达到主要终点，但治疗组“无残疾”或“轻度残疾”患者比例较高。建议将ICH与患者的利益和风险进行权衡，患者的血压不易波动。

目前正在进行的ATACH 2研究使用尼卡地平一种单一药物，在4小时内迅速将动脉压降至110-140毫米汞柱之间。初步分析表明，血肿体积和死亡率均有所下降。INTERACT 2研究尚未达到主要终点，ATACH 2研究尚未完成。这些结果提示，快速低血压可能有利于ICH患者。

爱滋病

减少血肿周围水肿所致的继发性损伤是ICH临床治疗的另一个目标。水肿可在出血后3小时内发生，并在第一次出血后10至20天达到高峰。

早期糖皮质激素治疗没有显示出临床疗效，但增加了并发症的风险。两项回顾性病例对照研究表明，低温治疗可能有助于限制ICH患者血肿周围水肿的发展，因此一项前瞻性II期RCT研究正在进行中。此外，对芬格莫德的一项小型临床研究表明，在ICH发作后72h内使用该药物的患者水肿量减少，NIHSS评分提高。

抗凝血在脑出血中的应用

抗凝药物在缺血性脑卒中二级预防中的应用增加了脑出血的发生率和严重程度。据统计，脑出血抗凝血发生率(AAICH)从1988年的80万上升到1999年的45.9×10万，而AAICH在脑出血中的比例也从5%上升到17%。

1.抗抑郁药物

华法林的使用导致脑出血风险增加7倍，死亡率增加60%，这可能与原发性出血量的增加有关。Meta分析显示，华法林能使ICH患者的数量增加12/万，但同时减少39例缺血性脑卒中患者。5 4%的AAICH患者有血肿扩大，是无抗凝血史患者的两倍，血肿扩大时间平均为2 1小时。因此，必须紧急逆转抗凝血药物的疗效，并建议采用不同的指导方针(见表2)。

表2.口服抗凝药拮抗指南建议

研究表明，新的抗凝药物在预防房颤患者血栓栓塞事件方面同样有效(图2)。Meta分析显示，新抗凝药物治疗的ICH发生率明显低于华法林。一项研究表明，达菲加能增加机械瓣膜患者中风和心梗的发生率，因此华法林仍然是这些患者的建议。

图2.抗凝血靶标

二。双抗血小板治疗

双抗血小板(DAPT)治疗与ICH的发生率增加有关。当使用DAPT时，应评估其预防支架血栓形成的效果，并应尽量减少出血并发症的风险。虽然DAPT治疗脑出血的绝对发生率不高，但死亡率很高(55%)。因此，定量评价P2Y12抑制剂联合阿司匹林对血小板的抑制作用有助于指导治疗。

脑出血的治疗

AHA/ASA制定了治疗脑出血的推荐指南(见表3)。

表3.美国AHA/ASA和欧洲卒中组织对ICH治疗的建议

1.治疗ICP升高。

ICH患者可能出现急性ICP升高，此时需要紧急治疗。外室引流（EVD）可直接监测ICP，并进行可能的脑脊液引流，以减少ICP。如果出血与抗凝剂使用相关，则需要在EVD前逆转抗凝剂效果。降低ICP的第一个措施包括提高头部位置，给予甘露醇或高血压盐水、镇定剂、插管或机械通气。

二。血压管理

缺血性脑卒中患者发生中度低血压的危险可能不适用于ICH患者，因为在ICH中没有明显的血肿周围半暗带。脑出血急性期脑自动调节功能未受损害，出血后3、5天开始自动调节功能进行性损害，90d后预后不良。

3.预防缉获

只有不到7%的ICH患者有癫痫发作，但是研究表明预防性抗癫痫药物可以增加死亡率。因此，只有临床或脑电图癫痫患者才能使用抗癫痫药物。

4.血糖管理

高血糖是ICH患者28天内死亡的独立预测指标。然而，“过于严密”的血糖控制与脑葡萄糖消耗和患者死亡率的增加有关(血糖降至<180 mg/dl)。因此，AHA/ASA指南建议血糖<180 mg/dl。

要点摘要

1.脑出血需要及时治疗，以最大限度地改善功能预后。

二。减少血肿扩大和改善功能预后的方法包括重组VIIa因子和降低动脉压。

（三）对于ICH患者，逆转抗凝药的治疗越来越重要。

4.许多正在进行的多中心研究旨在改善这些复杂病人的管理。