可逆性后部白质脑病临床诊疗 10 大要点

最近，“柳叶刀神经病学杂志”发表了一篇由福盖特教授等人撰写的评论。本文就PRES的病理生理、临床、影像学特点、诊断及预后作一综述，并指出未来的研究方向。

脑血流的正常生理状态

正常情况下，脑血流一般可以保持相对稳定，虽然脑灌注压可能在50~150 mmHg之间波动，但这种调节过程称为脑血流自我调节。本发明的具体机理涉及脑血管压力反应性、化学因素和自主神经系统。脑血流的自我调节需要神经血管单元的参与，后者由神经元、血管和胶质细胞组成。血管内皮细胞通过释放一系列血管收缩和舒张因子，达到调节血管张力的作用。

[医]病态生理学

PRES的主要病理生理机制假说提示，快速高血压超过脑血流自我调节的上限，导致高灌注、血脑屏障破坏、血浆和大分子渗出。脑后支交感神经较少，对高灌注特别敏感。尽管如此，一些研究发现，15%的患者血压正常，50%以下的高血压患者的平均动脉压超过脑血流自我调节的上限。

因此，有另一种理论认为高血压是脑血流灌注后的一种反应，但这一假说不能解释高血压一般发生在PRES症状出现之前。高血压不仅导致血管内皮功能障碍，而且促进细胞因子过度释放，进一步激活血管内皮细胞分泌血管收缩因子，增加血管通透性，导致间质性脑水肿(图1)。

图1.可逆性后白质脑病病理生理机制的正常血管内皮功能(A)和(B)示意图

大约一半的PRES患者有自身免疫性疾病的病史，使用免疫抑制剂或细胞毒性也可能是PRES的诱因之一。55%的患者有肾功能衰竭史。

临床表现

PRES的神经系统症状(见摘要1)是急性的或亚急性的，通常在几个小时或几天之内，并且持续几周的症状是罕见的。脑病的表现可从轻度混乱到严重昏迷。60%的患者会出现全身性强直阵挛性发作，部分患者甚至会有癫痫状态。持续癫痫状态的患者可能有PRES。双侧枕叶脑电图(EEG)是否出现尖锐波。

1.PRES患者临床症状和体征的发生率

脑病(50%≤80%)、癫痫(60%≤75%)、头痛(50%)、视力损害(33%)、局灶性神经功能缺损(10%≤15%)、癫痫状态(5%≤15%)。

其他常见症状包括头痛、视力或视觉问题，包括视力损害、视野缺损、皮层失明和幻觉。5%-15%的患者可能有偏瘫或失语症，脊髓受累罕见。癫痫发作、视力问题或头痛的患者应该高度怀疑PRES的可能性。

诊断

急性和亚急性神经系统症状在特定的临床条件下提示PRES，包括血压明显升高、血压波动、免疫功能低下的患者、自身免疫性疾病、肾功能衰竭、子痫或子痫前期。PRES的症状和体征不明确，没有指导临床评估的指导方针。

PRES的鉴别诊断包括许多可能性(详见摘要2)。头颅影像学检查有助于排除某些诊断。然而，PRES的诊断不仅是影像学诊断，也是结合临床诊断做出正确判断的关键。

2.对PRES鉴别诊断的思考

1.感染性脑膜炎：脑脊液细胞增多，脑脊液细胞染色或培养阳性，脑脊液微生物血清学或PCR阳性，发热，外周血白细胞增多，脑显像可为单侧病变；

二。自身免疫性或瘤旁性脑膜炎：肿瘤病史、血浆或脑脊液抗原特异性抗体、脑显像可为单侧病变；

3.肿瘤(淋巴瘤、胶质瘤病、脑转移)：亚急性或慢性病程、恶性肿瘤史、体重减轻史、脑脊液细胞学异常、无临床或影像学缓解、脑显像可为单侧病灶；

4、4.皮质下白细胞增生：非急性临床表现，影像信号异常，尤其是融合或位于心室周围；

5.中枢神经系统血管炎：多表现为亚急性临床表现，脑脊液细胞增多，细胞毒性脑水肿；

6.进行性多灶性白质脑病：亚急性或慢性临床病程，脑显像可为单侧病灶；

7.渗透性脱髓鞘综合征：血钠或血糖迅速正常化的病史没有选择性地涉及顶叶。

8.急性播散性脑脊髓炎：通常在儿童发病前有病毒或细菌感染史，50%的≤患者有发热，影像学通常为单侧幕上病变；

9.毒性白质脑病：用药史不当，药物或毒物筛选阳性，症状一般在几周内好转，MRS异常表现为乳酸升高，N-乙酰天冬氨酸降低。

影像检查

头。颅骨造影有助于消除诊断或定义PRES诊断。MRIFarair与常规CT检查比较。水肿可以更敏感地被发现。双侧顶枕叶常见血管水肿，常累及白质和皮质，水肿多为双侧，但两侧不对称。成像，70%。患者可分为三大变体：顶叶占优势型、半球分水岭型和额上型(图2，3)，有助于明确诊断。

 

除了典型的枕叶受累外，其他可能受累的区域还包括额叶、基底节区、脑干和小脑(图4)。15%至30%的MRI患者可以观察到扩散限制，通常表现为血管源性水肿区较小的扩散限制区；在罕见的病例中，大面积弥散受限，很难与脑梗死鉴别(图5)。扩散限制通常意味着不可逆的结构损伤和临床上的失败被完全恢复。20%的患者在增强的MRI图像上被看到增强。

 

 

10%的≤患者有颅内出血，其中以脑实质出血最为常见，其次为蛛网膜下腔出血(图6)。颅内出血的发生与抗凝药物的使用及内在凝血功能障碍有关。一些研究发现，CTA或血管造影可以发现不规则的血管，这可能与血管收缩有关。

治疗

PRES没有特定的治疗方法，但是PRES一般是可逆的，当病因被移除或治疗后，症状可以减轻。癫痫发作一般用抗癫痫药物治疗，但没有针对PRES的特定药物。专家们普遍认为高血压的治疗是重要的，尽管没有研究来评估高血压治疗对PRES缓解的影响，也没有专门的抗高血压药物。

对重度高血压患者的初步治疗的最初目标是在治疗前几小时内将血压降低25%，以避免血压的显著波动。理论上，血压下降过大或过高会导致脑缺血。如果PRES是由特定药物引起的，则需要立即或暂时停用。其他相关疾病，如败血症、子痫或子痫前期、自身免疫性疾病，也可相应治疗。

[医]预后

PRES预后一般良好，大部分患者能完全康复。绝大多数患者可以在一周内康复，尽管许多病人需要数周才能完全恢复正常。PRES是不完全可逆的，其最严重的形式可能导致死亡，研究表明，发病后1~3个月内的死亡率约为3%≤6%。10%≤20%的患者可伴有持续性神经后遗症。

一些研究表明，颅内出血与不完全康复有关，子痫前期或子痫患者长期认知障碍的发生率高于无并发症的妇女。高血糖和控制高血压的时间也与预后不良有关。5%-10%的患者可能有PRES复发，这在不受控制的高血压患者中更为常见。回顾性研究还显示，少数患者(10%≤15%)在PRES后几年内有反复发作。

儿童家长

儿童和儿童PRES的临床和影像学表现与成人相似。患有血液病、肾脏疾病或器官移植的儿童服用细胞毒性药物的风险较高。肾小球肾炎、急性白血病、紫癜、溶血性尿毒症等并不少见。对2588名儿童在儿童重症监护病房进行的分析表明，只有10名PRES患者的发病率约为0.4%。

高血压在PRES患儿中普遍存在，但由于儿童脑血流量的自动调节阈值低于成人，其发病时的平均血压较低。与成人患者的临床表现相似，儿童最常见的症状是癫痫发作，其发生率高达90%。任何类型的癫痫都可能发生，但通常是局灶性发作或继发性全面发作。脑病是PRES的第二常见表现，其次是视力损害、头痛和局灶性神经功能缺损。

儿童影像学类型与成人相似，以额上沟型和传统顶叶枕叶型最为常见。PRES还可导致儿童脑实质出血或蛛网膜下腔出血，大部分影像学所显示的脑水肿可自行减轻。

其他不确定因素或争端

脑血流高灌注是PRES发病机制中最重要的假说，但也有相反的假设，即低灌注也参与了PRES的发生。一项包括80例以上的影像学研究显示，几乎所有患者都有脑血流低灌注，另一组78例进行了灌注成像检查，显示96%的患者有脑血流灌注下降。然而，这些研究大多是在治疗后进行的，因此不能真正反映发病时的脑血流。

视神经脊髓炎常与PRES患者的谱系疾病有关。推测水通道蛋白4可能在PRES的发病机制中起一定作用。对70例视神经脊髓炎患者的研究表明，7例视神经脊髓炎患者存在PRES。视神经脊髓炎患者中PRES的发生率是否增加尚不确定，但自身免疫因素是PRES的重要诱因。

PRES并不总是可逆的。脑出血和脑梗死是不完全恢复的最常见原因。该疾病的明确定义仍在研究之中，其广泛的症状和体征尚未得到充分的承认。PRES很少表现为脊髓疾病或脑干功能障碍。一些研究报告了脊髓疾病的患者，一些研究人员建议将其命名为脊髓受累的PRES，但作者认为没有必要将脊髓受累的症状作为PRES疾病的一部分。

在脑干功能障碍患者中也有几种罕见的PRES，图像中可见脑干水肿，症状表现为昏迷或意识障碍，一般临床表现和影像学表现可迅速恢复。迄今为止，关于PRES的病理生理机制的研究较少，也没有关于治疗的随机对照临床研究。在诊断方面，以往的比较取决于影像学表现，对临床症状的重视是不够的。

为此，作者提出了一个新的诊断过程(图7)，这有助于更好地了解疾病的全貌。

结论和未来方向

PRES是一种由内皮功能障碍引起的临床综合征，由各种急性神经系统症状组成。它通常是由严重的、突发性的动脉高压或血压波动引起的，但也可能是由免疫抑制剂引起的直接内皮损伤引起的，这种损伤可发生在自身免疫性疾病或子痫患者身上。颅骨影像学检查通常表现为血管源性水肿，但与疾病的严重程度无关。PRES患者预后良好，但也可能出现神经后遗症甚至死亡，尤其是伴有颅内出血或脑梗塞。

虽然对PRES的认识有了很大的提高，但仍需进一步研究。需要更多的病理生理学研究来揭示内皮功能紊乱和血脑屏障通透性增加的机制。这将有助于建立一个可靠的生态模型。具有统一诊断标准的大型多中心前瞻性研究有助于阐明临床病理相关性、不典型临床表现和预后。有必要进行干预研究，以确定血压控制的有效性，探索基于病理生理机制的治疗方法。