医联体发展四大难题有待破解

构建多层次的诊疗体系是我国医疗卫生服务体系重构和提高服务效率的根本策略。通过实施分级诊断和治疗，可以逐步引导患者在社区中被诊断为第一位，在社区中康复、常见病、轻病到二级医院、重病和疑难复杂的急性疾病进入三级医院。建立多种形式的医疗联盟是推进分级诊疗体系落到实处的有效载体。

目前，全国91.1%的三级医院参加了试点医疗联营。地方模式各不相同、紧凑、松散，呈现出一种遍地开花的局面，但医疗联营建设所带来的问题是普遍存在的，不容忽视。

中国人民湖南省委委员、湘雅三院党委书记罗爱静认为，从目前的医疗联营经营来看，主要有四个问题：

第一，“不合理”。由于医疗联盟缺乏系统的管理体制和运行机制，打破了行政管理结构的制约，无法实现医院之间的医疗合作和完全医疗合作。缺乏严格的医疗管理体制上下协调，以及医院间顺利分级诊疗制度作为有效保障。在现行制度下，门诊病人仍然是三级医院的主要业务量，缺乏投入医疗资源的动力。在医疗服务能力方面，三级医院远远高于基层医院，医疗联营的建设增加了医院的虹吸效应。这种虹吸效应既包括基层的“虹吸”病人，也包括基层医生，尤其是县级医院的医生。

第二个是“不能下去”。医疗保险的支持和支持是不够的。目前，许多地方医疗联营难以实施，主要原因是医疗保险结算政策支持不足。例如，基层和二级医疗机构的联合病房和专家诊所，如何确定医疗保险额度，如何合理分配这两家医院，影响了医学会的积极性和分级诊疗的可持续性。不同层次医疗机构的服务价格差异不明显，医疗保险报销比例不高，基本药品向社区转移，导致大多数居民仍选择三级医院，对限制居民就医的等级效应不明显。

第三，“抓不到”。一方面，基层卫生服务机构缺乏人才，学历低，专业技能和服务水平不高，不能满足向下转诊的需要。在全国近400万名医生中，只有大约180000名全科医生，不到5%，在发达国家只有50%。另一方面，基层医务人员第一次诊断的动机不足，人才无法留住，导致基层医生成为名副其实的“第二关”。

第四，没有联系。一些医疗机构还没有实现信息共享平台，当病人上上下下时，医疗信息和病历不能相互读取，检查不能相互识别，检测结果得不到二级和三级医院的认可，导致患者医疗成本的增加，影响了分级诊疗的实施。信息共享尚未实现统一平台，各级医疗机构都有自己独立的内部信息系统，居民健康信息管理没有互联互通。

罗爱静建议，首先要改进高层设计，让医疗财团真正“心连心”。从法律角度，明确了医疗集团的法律地位，明确了医疗集团的内外责任、权利义务，避免了传统的通过行政手段进行“老郎匹配”。从政策层面界定其发展方向和应遵循的原则，并在财政补偿政策、管理体制等方面作出明确规定，使各地在法律改革中，有规律可循。

同时，要深化体制机制改革，转变政府职能，实行管理与管理相分离，使医疗机构破除障碍，实现市场作用的有效发挥，制定评价医疗联营企业合作的指标和标准，发展评价体系。评价应考虑效率、质量和公平。在考虑如何评价三级医院的分级诊断和治疗效果时，应根据患者的来源和疾病诊断和治疗的困难程度建立监测指标体系。以困难严重度指数和3、4级手术比例为参考指标，根据床的性质和专业特点进行规范化。

二是统一整合管理、学科开发、绩效分配、人才培养，增强文化认同，使基层人才“留在”。以三级医院为核心，更新和改造基层医院的管理理念和思维方式，使基层医院的管理理念和思维方式在基层医院生根发芽。改变了基层医院的管理理念、工作方式和生活习惯。基层医院和三级医院的绩效分配可以统一、衔接，更有效地调动各级各类人员的积极性，促进医疗联盟的持续健康发展。稳步提高基层卫生人员的操作技能。建立专项基金，充分发挥学科优势在三级医院的作用，逐步开展基层医护人员临床技能操作和诊断分析培训，组织评估反馈，进一步提高我省基层卫生技术人员的综合素质和能力水平。

第三，改革医疗保险支付方式，使三级医院“愿意放手”。推进以疾病为主导的医疗保险支付模式改革，可以从根本上改变公立医院依靠“做大蛋糕”的经营模式，区分三级医院和基层医院支付标准中的一些疾病，促进三级医院疑难杂患者的诊断和治疗。统一各级医疗机构用药范围、品种和品牌，完善药品供销机制，确保各级医疗机构药品同质化。

第四，发展远程医疗，使信息互联“运行”。完善远程会诊、二级诊疗咨询和双向转诊的标准化和标准化，包括电子卫生档案、疾病诊断和治疗数据的数字化信息等。标准化和标准化有利于提高双向转诊和远程会诊的效率和效果，有利于促进疾病诊断、治疗和康复的医患沟通顺畅，有利于患者的参与。病人询问预约，随访时间，建议，必要的预期检查和健康数据收集.