髋关节骨性关节炎咋治疗？全髋置换术治疗现状如何

本文原载于《中华解剖与临床杂志》2017年第1期

髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一种临床常见疾病，是由于髋臼先天性发育缺陷，是在髋臼早期发育过程中因外源性损伤(如化脓性感染、结核性感染、外伤骨折)，导致患者成年后髋关节形态和结构的异常。DDH患者生长发育过程中，髋关节解剖结构异常导致髋臼对股骨头的覆盖减少，髋臼和股骨头的匹配度下降，造成髋关节生物力学长期异常，逐渐导致股骨头半脱位、关节负重区软骨退变及股骨头局灶性坏死，最终将发展为继发性髋关节骨关节炎，从而引起严重的髋关节功能障碍^[1]。在我国DDH发病率约为3.9‰，其中女性患者多于男性，比例约为6∶1，大多数患者在20～40岁出现临床症状^[2,3]，影响日常工作和生活，病变严重者劳动能力丧失。目前，全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是治疗DDH继发的严重骨性关节炎的首选方法，能有效缓解疼痛，改善患者髋关节功能，提高生活质量^[4]，但治疗效果受DDH病变程度的影响。不同DDH患者髋关节解剖结构差异较大，需针对个体采用合适的治疗策略才能达到良好疗效；同时，由于DDH患者髋关节解剖结构的改变及关节周围软组织的挛缩和平衡失调，致使手术较常规的关节置换难度明显增大，且并发症多，手术处理不当易影响术后的疗效^[5]。为此，本文基于DDH解剖异常的评估和DDH病理特点，对DDH的THA治疗现状进行综述

1　DDH解剖异常的评估

DDH患者THA的难度受解剖异常程度的影响。DDH涉及的骨与软组织异常包括髋臼发育浅且小、髋臼及股骨头变形、股骨颈短缩、股骨颈干角及前倾角异常、股骨髓腔狭窄、髋关节周围肌肉及筋膜张力异常以及关节囊肥厚。对于解剖异常程度的评估，目前国际上比较推崇Crowe分型。Crowe分型标准由Crowe等^[6]于1979年提出，认为正常髋关节的股骨头颈交界的下缘与两泪滴点下缘连线的垂直距离接近0；当此垂直距离为骨盆高(髂棘最高点至坐骨结节下缘的高度)的10%时，就可认为髋关节不全脱位50%。根据髋关节不全脱位的程度将发育不良的髋关节分成4型：Ⅰ型，股骨头移位占骨盆高度不到10%；Ⅱ型，股骨头移位占骨盆高度的10%～15%；Ⅲ型，股骨头移位占骨盆高度的大于15%～20%；Ⅳ型，股骨头移位超过骨盆高度的20% 。

2　DDH病理特点

2.1　髋臼方面

DDH患者髋臼前后径变小，髋臼窝变浅，使髋臼呈椭圆形或菱形，前倾增加，髋臼内充满纤维脂肪组织，有一定程度的骨质疏松。完全脱位者可见真臼萎缩并在髋臼后上方髂骨翼上有新臼形成。周建生等^[7]回顾性分析了60例72髋成人DDH终末期骨性关节炎患者的髋臼解剖特征，发现其髋臼具有浅杯状、浅盘状、贝壳状和三角状4种解剖形态；这些异常解剖形态的发生除与先天性发育缺陷和后天长期的异常力学环境有关，还与股骨头脱位程度有关。

2.2　股骨侧变化

股骨头变形甚至塌陷，对应的髋臼部位有一定程度的硬化，尤其是Crowe Ⅳ型的股骨头变形更加明显：股骨颈变短，股骨头脱位，股骨颈干角及前倾角增大。据文献报道，DDH患者前倾角平均增加12°(10° ～ 90°)，大粗隆位置后移，股骨近端萎缩，髓腔硬化变窄，且与脱位程度呈正相关^[8]。脱位可引起股骨干发生异常性变化，部分患者股骨干弧度增加导致术中假体柄打入的难度增大。

2.3　软组织变化

软组织变化在Crowe Ⅳ型脱位的患者最明显，尤其是前方关节囊增厚挛缩最难处理，往往需要仔细松解。股骨头圆韧带变长呈带状，沿此韧带可找到变浅变小且被大量脂肪纤维组织填充的真臼。臀中肌变短呈水平位，内收肌、腘绳肌、股四头肌均变短，这使得髋臼的暴露更为困难，髂腰肌肥大有时需要切断部分肌腱。坐骨神经变短成为使肢体恢复正常长度的最大威胁，股神经较正常更靠外侧。因此，内侧结构缩回可能伤到股神经。股深动脉变短，其发出的位点不是正常的腹股沟韧带下2～5 cm，而是更靠上的髋臼下缘的位置。

3　THA的治疗现状

临床研究显示，髋臼部分、股骨端及软组织三部分的处理是否得当是THA手术成功的关键^[9]。

3.1　髋臼部分的处理

在DDH的THA术中，患者髋关节解剖结构的异常使得术中操作最具有挑战性的应属髋臼的重建^[10]。正确的髋臼重建是术后髋关节功能恢复的重要保证。THA术中髋臼重建的关键在于尽可能地将髋臼假体安置于真臼内，确保髋臼假体的稳定并使人工关节的旋转中心尽可能地位于正常水平。如果髋臼旋转中心位移超过1.5 cm，则髋臼假体的松动率增加^[11]。周耀辉等^[12]对18例重建髋关节旋转中心在真臼位置的患者术后平均随访48个月，结果显示疗效满意。无论以何种方法重建髋臼，人工臼杯的覆盖不能低于50%^[13]，主要是因为髋臼的应力传导出现异常会明显增加髋臼的松动。对于接近正常的CroweⅠ型髋臼，由于相对较少的骨性畸形，常规髋臼假体可以顺利地放置于原臼处，对臼顶、底均可获得足够的覆盖。对于CroweⅡ及Ⅲ型DDH，其脱位程度较高，髋臼变浅，骨量差；处理的基本思路为竭力发现真臼，确定髋臼横韧带的位置，评估髋臼的解剖空间，尽可能地将假体放入真臼的位置，使假体得到充分的覆盖，从而获得稳定的髋臼；同时，也避免了髋臼中心外移，易于获得下肢等长的效果。针对髋臼骨量不足的问题，需要注意保留前壁骨质，以免前壁骨量缺损。臼顶部如果有超过30%的髋臼不能被骨质覆盖，则需要进行自体植骨。但由于臼杯外上方需要进行大块植骨才能获得稳定支撑，从而增加了手术难度和时间，并可能会使用异体骨。朱俊峰等^[14]对38例43髋Crowe Ⅲ型或Ⅳ型DDH患者在THA中采用结构性植骨结合非骨水泥臼杯进行髋臼侧重建治疗，发现术后患者的旋转中心、短期效果令人满意，无植骨不愈合、骨块吸收或松动等并发症。但Delimar等^[15]对64例DDH患者进行THA术，解剖位安放骨水泥臼杯，使用自体或异体结构植骨，随访10年，发现臼杯不稳定率高达75%～85%，植骨愈合仅占25%。然而，将臼杯适当向高位放置，可以增加臼杯的骨性覆盖及接触，增加初始稳定性及臼杯骨长入面积，并且手术操作相对简单，不需要植骨。2014年，国外学者Nawabi等^[16]报道了对23例Crowe Ⅱ、Ⅲ型患者行高位安放臼杯、不进行植骨的人工髋关节置换术10年随访结果良好。而对Crowe Ⅳ型患者而言，患侧髋关节长期处在完全脱位的状态，髋臼发育情况很差，股骨头向外上方脱位，真臼常被软组织覆盖于假臼下方，不易发现和暴露，寻找真臼较为困难。然而，真臼外上方放置假体使得外展杠杆力臂缩短，降低髋关节的外展力量。所以，当在真臼水平放置髋臼假体困难时，会考虑高位假臼重建，在真臼上方选择骨质条件较好的位置重建髋臼，但旋转中心上移的距离一般不超过2 cm^[17]。此外，为提高Crowe Ⅳ型DDH患者的髋臼假体初始稳定性，以往学者们多通过骨移植来增加假体覆盖，但也常用加大髋臼假体外倾角的办法来增加骨覆盖，减少骨移植^[18]。最近，有学者采用非骨水泥小号髋臼和髋臼加深内陷技术，不仅可以获得满意的髋臼假体覆盖，而且髋臼杯的初始稳定也不需要通过髋臼螺钉获得或加强^[19]。

3.2　股骨端的处理

股骨柄假体的选择和正确安放是影响髋臼发育不良患者预后的主要因素。股骨柄假体的安放主要作用在于恢复前倾角及将股骨头复位到真臼水平的髋臼假体中，恢复肢体等长，避免内外翻和术后跛行。影响DDH患者THA术中股骨假体植入的主要解剖异常有股骨颈细、短且显著前倾，大粗隆小且偏后，股骨髓腔狭窄等。因此，在假体植入时常常出现股骨近端骨折，而且由于下肢短缩容易造成假体复位困难。在对CroweⅠ、Ⅱ型患者安放股骨柄假体时，要注意股骨颈的前倾及外展角，保留其干骺端的完整性，可用近端涂层的小号假体^[20]。部分DDH患者股骨过度前倾，此时可采用组配式生物固定股骨假体予以矫正，这种假体不改变大粗隆的后旋位置而是可以任意调整前倾角，从而避免外旋撞击。张永兵等^[21]报道对8例股骨颈前倾较大的患者采用S-ROM组配式股骨柄假体能改变假体的前倾角，且无术后脱位发生。另外，使用常规股骨假体时，通过调整假体植入角度，也可起到调整前倾角的作用。马卫华等^[22]应用常规股骨假体进行股骨侧重建，在术中调整假体的前倾位置，取得满意的临床效果。Crowe Ⅲ型脱位者选择假体要注意合适的偏心距，股骨颈过长往往导致复位困难，股骨颈过短容易导致术后撞击及脱位。符东林等^[23]报道对于复位困难的可以采用小号假体柄，将股骨距妨碍假体下沉的骨质咬除，将假体下沉，同时使用短颈的头，直到能复位为止。而Crowe Ⅳ型脱位的患者股骨常有较大畸形，如果下肢需要延长超过4 cm，常需要行粗隆下旋转加短缩截骨术；如果延长超过4 cm会增加坐骨神经损伤的风险，则需要对坐骨神经进行监测，且主张行粗隆下截骨，有利于维持股骨近端的正常解剖结构和插入股骨柄时维持其旋转稳定性，减少了术后关节不稳及跛行的发生率。Oinuma等^[24]采用前路结合粗隆下截骨术，在不损伤外展肌情况下，逐步纠正步态，提高患者的Harris评分。李彪等^[25]报道股骨转子下叠加截骨的THA术可短缩股骨，避免软组织挛缩所致的复位困难，以及肢体延长过多所致的坐骨神经及股神经损伤，治疗Crowe Ⅳ型DDH有效。随后，张自强等^[26]报道在THA术中行股骨矢状位劈开术，矢状位纵行劈开固定股骨假体，降低假体复位难度，减轻对坐骨神经、股神经的牵拉，同时方便纠正假体前倾角，扩大假体选择范围，获得满意的疗效。随着临床研究的深入，最近采用非股骨短缩截骨THA治疗Crow Ⅳ型DDH也备受推广应用。刘奎生等^[27]通过对高位DDH[术前平均双下肢长度差异为(40±3.8) mm]实施了非短缩截骨THA的患者进行回顾性分析，证实非短缩截骨治疗高位髋关节发育不良是安全的，未出现永久性的坐骨神经损伤，中长期临床效果好。

3.3　软组织的处理

软组织的正确处理对DDH术后能否实现双下肢等长和关节活动范围正常至关重要。髋臼发育不良的患者伴有不同程度的股骨头上移，髋关节周围的肌肉组织大多也会有部分挛缩，术中必须进行松解以恢复正常的解剖结构，特别是臀中肌或髂腰肌挛缩使股骨头复位非常困难，不得不对部分肌腱进行松解，才能相应地下移股骨头，使其恢复至正常位置。在股骨假体的置换中，罗毅等^[28]认为，髋关节周围组织的松解非常重要，充分显露髋关节，彻底切除关节囊、唇盂，彻底松解内收肌、髂腰肌和股四头肌。由于髋关节脱位的患者臀中肌本身就有萎缩纤维化，肌力较正常偏弱，若有损伤，会加剧髋关节的不稳，松解时一定要减少对臀中肌的破坏。所以，软组织松解以达到牵引试验时牵开关节间隙2～5 mm为宜。符东林等^[23]认为，对于Crowe Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型DDH患者，术中可不进行臀中肌松解和股骨截骨，以减少创伤，保护臀中肌。但是对于Crowe Ⅳ型DDH患者，由于其髋关节长期处于脱位上移状态，导致内收肌群等紧张挛缩，患肢缩短严重，需要充分且彻底的松解关节囊、内收肌、髂腰肌等才能恢复患肢的长度。廖红兴等^[17]通过彻底切除挛缩的关节囊，松解臀部挛缩肌筋膜，部分切断外旋小肌及髂腰肌，很好地达到了患肢下延的目的。尽管有学者认为，THA术中肢体下延超过4 cm容易引起血管神经损伤，但廖红兴等^[17]通过对19例24髋成人Crowe Ⅳ型DDH患者一次性的手术，患肢平均延长3.2 ～ 5.6 cm，除1例出现坐骨神经损伤的患者5～ 6个月后完全恢复外，其余患者均获得了良好的疗效，并未出现神经血管损伤等严重并发症。

4　展望

THA术式是一项十分复杂的重建手术。因不同Crowe分型DDH患者髋臼发育不良的解剖结构和病理特点的差异较大，临床选择THA术式时必需严格掌握每种术式的形态学适应证和术式的局限性。手术应根据不同年龄和不同程度的DDH患者，个体化地针对性选择合理的治疗策略，让DDH患者重新拥有一个功能良好的关节。随着现代THA的成熟和假体设计的不断改进和提高，人工THA在治疗DDH上效果显著。新近，Nie等^[29]报道采用3D模型，从CT数据中对髋臼重建过程进行了模拟，并测量和计算髋臼满意覆盖率，发现在3D结构中髋臼宽度和髋臼覆盖率之间呈显著的正相关关系，为髋臼重建过程中髋臼位置的正确安放提供了有利的参考依据。Li等^[30]报道了通过计算机辅助导航技术行THA手术可以更加精确地安装髋臼杯，从而降低髋臼杯放置在不合理位置的可能性。张元智等^[31]报道了28例32髋成人DDH患者通过计算机导航技术行THA手术，术前对手术区的结构进行数字化分析，精确控制髋臼假体的安放位置及角度，简化了手术过程，术后髋臼假体位置良好，无股神经和坐骨神经损伤等并发症，为成人DDH全髋置换髋臼假体的置入提供了一种个性化、精确定位的方法。然而，目前THA本身在重建髋关节旋转中心及恢复下肢长度上存在较大争议，需要我们在临床和研究中不断积累和总结经验，降低手术的难度，缩短手术的时间，进一步提高手术的疗效，并减轻患者的经济负担，使患者获得更长久、更高的生活质量。

“参考文献略”