腔隙性脑梗塞症状出炉，提醒切勿忽视腔隙性脑梗

　　随着影像技术的发展及广泛应用，腔隙性脑梗的诊断率大幅提高。然而，很多患者对腔隙性脑梗认识不足，错过了进一步检查、诊治的最好时机。本文针对腔隙性脑梗的概念、病因及进一步诊治进行简要介绍。

　　腔隙性脑梗的概念

　　腔隙性脑梗的概念最早源于病理学的描述。法国医生Bedchamber于1838年首次提出，指的是脑组织梗死液化和吸收后形成的小腔洞，它起源于拉丁语中的“lacuna”，在法语中意为“空的区域”。此后陆续有学者对腔隙梗死的概念和分类进行探讨，对形成上述空洞的原因也有争议。直至20世纪初大家一致公认除了小的梗死灶，小出血灶、动脉炎性反应等都是造成腔隙的原因。1965年Fisher提出“腔隙性脑梗”，指出“腔隙：小的深部脑梗”，意指这些病理上发现的腔隙灶是穿支动脉闭塞急性坏死所致。目前，国际上公认的腔隙性脑梗的定义为：梗死病灶直径在20毫米以下的新鲜或陈旧性脑梗的总称，多位于脑干或大脑深部白质，如基底节区、丘脑、内囊、脑干、放射冠及脑室深部白质，是一种特殊类型的缺血性脑血管病，发病率约占缺血性卒中的25%，全部卒中的20%。

　　腔隙性脑梗的病因

　　高血压：是腔隙性脑梗最主要的危险因素，尤其是舒张压增高，危害更大。

　　糖尿病：是造成腔隙性脑梗的第二大危险因素，使腔隙性脑梗的危险性增加了2.3倍。

　　微栓子和血液系统疾病：来源于心脏及其大血管和颈动脉，尤其是动脉分叉处的动脉粥样硬化斑块、附壁血栓或心脏的微栓子脱落，随血液流入脑中，引起颅内深部的微小动脉闭塞，导致腔隙性脑梗的发生。

　　颈动脉病变：如颈动脉粥样硬化或各种原因引起的颈动脉炎症导致颈动脉狭窄，可引发脑动脉供血不足，形成缺血性病灶，这些缺血灶发生在脑深部时多为腔隙性脑梗。

　　其他因素：冠心病、短暂性脑缺血发作、年龄、吸烟和饮酒、高脂血症、血液黏稠、血小板聚集增强、红细胞变形能力降低都是腔隙性脑梗的危险因素。

　　腔隙性脑梗的临床表现和危害

　　由于腔隙梗死累及的部位、受损血管不同、病灶大小不同，其临床表现变化较大，其严重程度也迥异。1965年Fishe提出“腔隙性脑梗”的概念时，将临床表现归纳为21种典型的临床综合征，其中最常见的类型为：纯运动性偏瘫、纯感觉性卒中、构音障碍—笨拙手综合征、合并运动性失语的纯运动性偏瘫和感觉运动性卒中，以及血管性痴呆、无症状性脑梗等。

　　腔隙性脑梗最常导致偏瘫、失语、感觉障碍以及共济失调等功能残疾，目前越来越多的研究证实，腔隙梗死更可导致认知功能障碍。有报道腔隙性脑梗后2~3年，11%的患者可发生痴呆，9年后有15%发生痴呆。发生认知功能障碍后轻者影响患者的记忆、思维、计算、反应能力，重者可导致血管性痴呆，严重影响日常生活能力，甚至可能合并出现精神行为异常，不但对患者自身造成不良影响，也给其家庭及社会带来沉重负担。

　　传统观念认为腔隙性脑梗仅仅累及脑的深部心血管，是—种预后良好的疾病，其复发率、病死率、功能残疾率均低，因此，一部分医生对此也未引起足够重视。然而近年的研究证实，实际情况并非如此。由于影像技术的发展使得我们可以对腔隙性脑梗患者的脑血管情况进行进一步了解。研究发现很多腔隙性脑梗并不仅仅是传统意义上所认为的脑深部小穿支动脉玻璃样病变所致，也可能是由于颅内大动脉粥样硬化累及穿支口所致，还可能是远距离来源的微栓子所致。此时，如果不再开展进一步的脑血管方面检查，势必会忽略其大动脉病变，失去最好的治疗时机。在此提醒大家，一旦发现腔隙性脑梗，应进一步开展脑血管方面检查，全面了解脑血管病变情况，以利制定进一步诊疗计划。

　　腔隙性脑梗的预后与病灶的部位、大小、数量以及是否伴发合并症等密切相关。很多腔隙性脑梗的复发率并不低于其他类型的脑梗。有研究表明，腔隙性脑梗1年再发率为7.7%，发病1年后每年的复发率为4.6%，5年为22.4%。

　　诊 断

　　腔隙性脑梗临床表现多种多样，缺乏特异性，因此，诊断主要依靠影像学检查。目前，临床上常用的检查方法是头颅CT和磁共振。病灶主要位于基底节、内囊、丘脑、脑干、脑室旁及半卵圆中心，表现为点状或小椭圆形低密度影，直径2~20毫米，一般无占位效应及水肿带。

　　CT对于小于5毫米的病灶难以检出;对于24小时以内的病灶常常不能显影;对于脑干部位病灶，由于受到临近的岩骨和后颅窝骨质信号影响，容易产生伪影，较小的脑干病灶也容易被漏掉。

　　磁共振具有分辨力高、不易受伪影所干扰，能够清晰显示脑干及后颅窝病变的特点。弥散加权成像结合表观弥散系数可用于检查超急性期和急性期的腔隙性脑梗，其敏感性、特异性及准确性均高于CT。

　　前已述及腔隙性脑梗并不仅仅是累及小血管的病变，其病变来源可以是穿支动脉本身，可以是发出穿支动脉的载体动脉，甚至还可以是远距离来的栓塞，因此，发现腔隙性脑梗后还应该进行病因学诊断。经颅多普勒、头颅磁共振血管造影或螺旋CT脑血管成像等可帮助明确血管病变的部位、程度、性质，从而制定下—步治疗计划。

　　治疗和预防

　　治疗原则以抗血小板聚集、稳定动脉硬化性斑块和改善脑循环为主要方法。目前临床上常用的抗血小板聚集药物包括肠溶阿司匹林、氯吡格雷。稳定斑块药物主要为他汀类药物，常用药物包括：立普妥(阿托伐他汀)、可定(瑞舒伐他汀)、舒降之(辛伐他汀)。常用的改善脑循环药物有：钙离子拮抗剂(尼莫地平等)、银杏叶制剂。除此以外，积极控制与本病相关的基础疾病十分重要，如高血压、糖尿病、高脂血症等。存在大动脉严重狭窄者，应在上述严格、全面的内科综合治疗基础上，酌情采用介入治疗等外科干预手段。预防的关键是抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化和病因治疗，须强调长期、规律服药。