【诊疗技能】小儿急性发热中西医结合治疗

急性发热的界定与内涵

小儿正常体温可波动在一定范围，根据测定的部位不同，正常小儿腋温为36.5～37.2℃，肛温为36.5～37.7℃，舌下温度较肛温低0.3～0.5℃。急性发热是指发热时间≤１周，体温升高超出一天中正常体温波动的上限［3］。目前大多数儿科临床采用腋表测温，因其较方便，且不易引起交叉感染［1］。

小儿体温易受下列因素的影响：

1、季节与时间，小儿夏季的体温略高于春秋冬三季的体温；每日上午与下午的体温略有差异。

 

2、活动、哭闹、进食后、衣被过厚、室温高亦可使体温暂时升高达37.5℃左右；反之，若饥饿、热量不足或保温条件差，则体温可降为35℃以下。

 

3、测量时间：不同体温测量部位的测量时间不同，肛表2min，腋表5min，口表3min，过久或过短的测试均可影响其体温测量的准确性。

人体可以保持较恒定的体温，主要是由于下丘脑体温调节中枢，通过机体的产热和散热机制调节来实现［1］。对于小儿而言，

 

1个月以下婴儿特别是新生儿期，皮下脂肪较薄且肌肉不发达，体温调节中枢发育不完善，因哺乳哭闹或环境温度改变等，可引起患儿体温波动。

 

3岁以下为婴幼儿期，此期小儿从母体获得的免疫力逐渐消失，后天免疫功能尚未健全，抵抗力低下，容易患病。早期表现为发热，因脑的兴奋与抑制系统动态平衡不稳定，易发生烦躁、高热惊厥。

 

3岁以后随着年龄的增大小儿对疾病有一定抵抗力，发热时的临床症状接近成人，出现头痛，乏力，四肢酸痛。小儿高热使各种营养素的代谢增加，机体耗氧量加大，过多的水分丧失可致脱水、心率加快、心脏负荷加重、呼吸急促。

急性发热的中西医防治1

一、急性发热的西医退热原则

对于小儿来说，如体温≥38.5 ℃和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗［2］。选择退热药时应有明确的原则，根据药物特点，结合小儿的具体情况，选用安全、有效、可靠、廉价、易得的药物。另外，在用药之前应明确诊断，根据病情决定如何用药，尤其要考虑小儿的用药特点及剂量。

 

物理降温：≤3个月，建议采用物理降温方法退热，如冷湿敷法、酒精擦浴、冷盐水灌肠、温水浴等。

 

退热剂：＞3个月，体温≥38.5 ℃和（或）出现明显不适时，可采用退热剂，如对乙酰氨基酚、布洛芬口服等。对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法。

 

高热时推荐应用退热剂与物理降温联合退热。不推荐安乃近和阿司匹林作为退热药物应用于小儿；反对使用糖皮质激素作为退热剂应用于小儿退热；因尼美舒利用于小儿退热，引起肝损害等不良反应的发生，2011-05国家食品药品监督管理局发布通知，禁止尼美舒利口服制剂用于12岁以下儿童。

二、急性发热的中医辨证论治

急性发热的致病因素很多，根据病邪之不同和证候特点，中医认为以外感发热居多。外感发热常因感受六淫和疫疠之邪引起，发病较快，易于传变，多属实证。在临床治疗中按风寒发热、风热发热、暑湿发热辨证施治。

 

风寒发热证 发热轻，但恶寒重，流清涕，治宜辛温解表，方用荆防败毒散加减。常用药味有荆芥、防风、生姜等，如身热较重可加柴胡、石膏、薄荷等。

 

风热发热证 身热较著，微恶风，面赤，咽部红肿，口干而渴。治宜辛凉解表，方用银翘散加减。常用药味有银花、连翘、薄荷、荆芥等。

 

暑湿发热证 多见身热，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，心烦口渴或口中黏腻，小便短赤，大便溏。治宜清暑祛湿解表，方用新加香薷饮。常用药味有银花、连翘、香薷、鲜芦根等，暑热重者，可加黄连、山栀、黄芩、青蒿等清解暑热。

 

小儿具有“心常有余、肝常有余”的生理病理特点，发热过高过久，极易传变，入气窜营，耗伤阴血，甚或逆传心包，出现神昏谵语，或引动肝风致惊厥，临床常见心惊和肝风病症。

 

热陷心包证多见高热烦躁，神昏谵语，口干舌燥。治宜清热开窍，豁痰解毒，方用安宫牛黄丸。

 

高热夹惊证多见高热烦躁，惊惕哭闹，睡眠不宁，甚至骤然抽搐。治宜熄风清热，平肝镇惊，在疏风解表的基础上，采用镇惊丸加减，或加羚羊角丝（粉）。

由于小儿具有发病容易，传变迅速的病理特点，往往表邪未尽，多于起病2～3ｄ后，邪已传里，以致表里同病，出现表寒里热和阳明实热。

表寒里热证多见恶寒渐轻，身热增重，无汗头痛，心烦不眠。治宜辛凉解肌，清泄里热，方用柴葛解肌汤加减。常用药味有柴胡、黄芩、葛根等。

 

阳明实热证多见壮热面赤，汗出恶热，咽痛，烦渴引饮，便秘。治宜清气泄热通腑，方用白虎汤加减。常用药味有石膏、知母、甘草、粳米；对便秘严重者加生大黄（后下）、玄明粉（冲服），往往大便得通，身热即降。

小儿正气未充，脏腑柔弱，病情往往由轻变重，由正胜邪却转成邪盛正衰；且大热之后可耗气伤阴，津气亏伤，阴阳双损，机体衰弱成虚证，甚至危及生命。所以对于小儿急性发热，必须尽快辨析病因，明确治法，减轻对机体的损害。

急性发热的中西医防治2

一、中药注射剂防治急性发热临床经验

近年来，随着现代中药研发技术的不断提高，中药注射剂已广泛应用于小儿外感急性发热疾病的治疗中。其中一些中药注射剂也具有一定的退热作用，以穿心莲内酯磺化物（喜炎平注射液）为例探讨退热功效［8］。其具有清热解毒作用。在儿科常用中药注射针剂中，安全等级较高。

药理药效研究证明其对多种呼吸道病毒株致培养细胞病变均有明显的抑制作用；对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎克雷白杆菌等有明显抑制作用；采用独特磺化专利工艺合成，水溶性增强，稳定性提高，机体吸收好，起效迅速，能通过抑制炎性反应部位的前列腺素合成，保护溶酶体膜而提高血清中的溶酶体含量；同时具有明显的促肾上腺皮质功能，提高白细胞、中性粒细胞及巨噬细胞对细菌、病毒的吞噬能力，增强机体免疫力；对多种内毒素、肺炎链球菌、溶血性链球菌的发热有解热作用［9，10］。且为中药单一活性成分，小儿用药剂量明确，避免复方中药针剂易发生的交叉过敏反应。

二、传统中成药凉开三宝退热

 

根据中医“异病同治”的治疗原则，由各种疾病引起的急性发热经辨证论治后都可选用相应的中成药物治疗。感染性疾病包括传染性疾病，如流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、中毒性痢疾等属中医风温、春温、暑温范畴，疫毒燔灼营血，热陷心包，痰热上蒙清窍所致高热烦躁、神昏谵语，惊厥抽搐者可选用凉开三宝，即安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。“凉开三宝”主治略同，各有所长。

（1）安宫牛黄丸长于清热豁痰，开窍安神，为“凉开三宝”之首，因其性最凉，可用于病邪逆传心包或心包热较甚之证；因其退热效果好、作用持久且能改善患儿的一般状况，临床多用于高热惊厥的预防及辅助治疗。

（2）紫雪丹清热解毒，镇痉开窍，多用于邪陷厥阴肝经所致高热惊厥。紫雪丹中Ｍｇ２＋有抑制神经肌肉和中枢神经系统的作用，Ｍｇ２＋的含量决定其清热解痉的功效。

（3）至宝丹清热开窍，化浊解毒适用于西医诊断的流行型乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中暑、癫痫等属痰热内闭，神昏较重者［11］。“凉开三宝”辛香走串，有开窍启闭之功，但有劫阴伤液之虑；而邪热燔灼，每致正气不支，苦寒之品，更伤阳气，故应谨遵服法，中病即止，以免过服伤正。

三、急性发热的中医特色外治法

 

中医外治疗法在小儿发热的退热处理方面具有一定的优势，不仅退热效果较迅速；同时患儿及家长的依从性较好。

（1）中药药浴法是小儿急性发热中应用最为广泛的中医外治法，常用有全身洗浴法、局部擦浴法和足浴法。中药浴可促进血液循环，使全身腠理疏通，毛窍开放，起到发汗退热、疏通经络功效［12］。

（2）中药灌肠疗法由于肠黏膜吸收药物充分，且吸收后不经过肝脏而直接进入大循环，避免了药物的首次过滤效应［13］；同时又可避免上消化道酸碱度和酶对药物吸收的影响，因此具有起效快、副反应小等优点。中医理论认为，外感发热病在肺卫，而 “肺与大肠相表里”，采用中药灌肠可使药力循经上达肺卫而奏逐邪退热之功。

（３）推拿疗法通过手法作用于体表特定穴位，达到调整阴阳、疏通经络、调节脏腑、疏风解表、解肌散热的功能。

（４）针刺疗法可激发与调整体温中枢及大脑皮质的功能，使其恢复正常活动，从而达到退热的作用。

（５）刺络放血疗法采用三棱针快速点刺体表特定穴位，或点刺耳尖放血，达到疏风驱邪，清热泻火功效，促使热随血泄。

重视儿科退热药临床应用的安全性

小儿发热具有发病急、传变快的特点，故清解热势，乃当务之急。西医退热药虽退热效果迅速，但退热持续时间较短，需多次服用；此外，解热镇痛类西药具有消化道刺激作用、过敏反应、肝肾损害等不良反应，若与中药清热解毒、清热凉营之品合用，不仅退热时间更持久，且可减少西医退热药的使用次数，降低毒副反应。中药是含有多种成分的天然药物，在中医理论指导下临床应用几千年，已充分验证其独特疗效以及规范剂量使用的安全性。

为更好的控制患儿发热，临床上经常把中西药结合使用，在用药过程中应注意中药的某些成分可能与西药化学成分相抵触，产生有毒物质。如解表发汗的中药与解热镇痛类的西药、含麻黄中成药与氨茶碱等西药的联用，极易导致毒副反应的协同而加重不良反应［14］。速效伤风胶囊、复方感冒灵片均为中西药制剂，含有扑热息痛成分，故不能再与西药扑热息痛同用，否则会增加此药对骨髓的抑制，甚至可导致急性再生障碍性贫血。（参考文献 略）

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来源：红杏e生根据中国中西医结合儿科学整理

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