【医门精粹】清热养阴化痰法治疗桥本氏甲状腺炎

桥本氏甲状腺炎又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫甲状腺病。西医关于本病病因尚未明确，目前主要认为与免疫因素有关，血清中存在大量针对甲状腺的自身抗体、浸润的淋巴细胞，导致甲状腺细胞调亡，从而破坏甲状腺滤泡。临床发病女性高于男性，高发年龄在30-50岁。本病早期没有临床症状，仅表现为TP0Ab阳性，晚期常出现甲减。多数患者以甲状腺肿或甲减首次就诊。临床表现为甲状腺中度肿大，质地坚硬。凡是弥漫性甲状腺肿大，特别是伴峡部椎体叶肿大，不论是否有甲状腺功能改变，都应怀疑本病，如果血清TP0Ab和TgAb显著增高，即可诊断。西医尚无针对病因的治疗措施，仅有甲状腺肿、无甲减者一般无需治疗，甲减时用左旋甲状腺素替代治疗，甲状腺迅速肿大、伴有疼痛、压迫症状时，用糖皮质激素治疗，如不缓解，可考虑手术治疗，但术后发生甲减的几率甚高。

   本病属中医“瘿病”范畴，《外科正宗•瘿瘤》记载：“夫人生瘿瘤之症非阴阳正气结肿，五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，中医多认为与情志、饮食相关，情志失调，肝郁不舒，气机阻滞，则水液、血行不畅，生痰、生瘀，日久气滞、痰凝、血瘀结于颈前发为瘿病，。然，肝郁气滞常在发病之前为使动原因，发病之时，已肝郁日久化火，灼津炼液为痰，痰热互结，阴液亏耗，此时若以辛散温燥之药为主行气解郁化痰，犹如火上浇油，消阴烁脏，若用苦寒清热药清热化痰则恐伤阴败胃，生湿生痰，反而加重病情。故临床应清热养阴、化痰散结兼而施之，方可收效。导师贾颖临床辨证精准，药症结合，疗效俱佳。

裴某，女，24岁，山西太原人，学生。2017年7月1日初诊。右侧甲状腺肿大，伴疼2天。现症见右侧甲状腺肿大，疼痛，无心慌、气短、汗出、手抖、发热，口干，情绪紧张，素喜辛辣饮食，纳食可，便秘，月经规律。查体：右侧甲状腺肿大，可随吞咽上下移动，触痛，舌红，苔薄黄，脉弦细数。6月30日于山西中医药大学附属医院行甲状腺彩超示：甲状腺右侧叶大小4.5×1.3×1.5cm，右叶内低回声结节大小分别为0.3×0.3cm、0.3×0.2cm，超声诊断：右侧甲状腺囊实性占位（TI-RADS 3b）；右侧甲状腺低回声结节；请结合临床。证属：痰热互结，肝气郁滞。治以清热化痰散结，疏肝解郁。方药：黄芩12g，百部15g，丹参30g，牡丹皮30g，浙贝母12g，牡蛎30g，玄参9g，陈皮12g，柴胡12g，白芍15g，合欢皮15g，甘草6g。6剂，水煎服，日一剂，早、晚分服。

   7月15日二诊：服上药后疼痛减轻，情绪紧张消失，口干缓解。舌红，苔薄黄，脉弦细数。治以益气养阴，清热化痰散结。方药：黄芪30g，金银花30g，连翘18g，玄参9g，浙贝母12g，柴胡12g，地黄30g，百合15g，甘草6g。6剂，水煎服，日一剂，早、晚分服。

   8月1日三诊：服上药后，右侧甲状腺肿大稍减，疼痛明显减轻。舌红，苔薄黄，脉细数。治以清热养阴、化痰散结。方药：玄参30g，麦冬12g，地黄30g，黄芩9g，百部12g，浙贝母12g，牛蒡子15g，牡蛎30g，海藻10g，昆布15g。6剂，水煎服，日一剂，早、晚分服。

8月15日四诊：右侧甲状腺肿大明显减小，疼痛消失，大便正常，舌红，苔薄黄，脉细数。治以清热养阴、化痰散结。方药：黄芩9g，百部12g，牡丹皮15g，玄参12g，麦冬12g，地黄30g，五味子6g，夏枯草30g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，早、晚分服。

9月5号五诊：服上药右侧甲状腺肿大减轻，咽部不适，舌红，苔薄黄，脉细数。证属风热痰凝。治以清热养阴、化痰散结。金银花30g，连翘18g，桔梗10g，玄参9g，天花粉30g，牡蛎30g，柴胡12g，枳实9g，白芍15g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，早、晚分服。

10月10日六诊：视诊：甲状腺无肿大，余无不适，舌红，苔薄黄，脉细数。10月2日在榆社县人民医院行B超检查示：甲状腺侧叶大小3.5×0.7×1.2cm，低无回声结节大小分别为1.1×0.4×0.6×cm、0.29×0.14，超声诊断：甲状腺右侧叶低无回声结节（较前缩小）。治以清热养阴，化痰散结。方药：黄芩15g，百部12g，牡丹皮30g，玄参12g，浙贝母12g，牡蛎30g，柴胡15g，海30g，五味子6 g。7剂，水煎服，日一剂，早、晚分服。

本病病位在颈前结喉处，脏腑当责之肝、脾胃，常与情志与饮食相关。肝气不舒，郁而化火，本例患者平素喜食辛辣饮食，胃中积热，肝胃蕴热，炼液成痰，痰热结聚颈前而发，日久则耗伤阴津。所以应治以清热养阴，化痰散结，痰热得清，阴液得复，病乃愈。玄参、牡蛎、贝母为《外科真诠》中消瘰丸组成，化痰软坚，专治阴虚火旺所致之瘰疬。黄芩、百部、浙贝母清热化痰，玄参、麦冬、地黄、百合清热养阴增液，玄参、麦冬入肺胃经，善清肺胃之热，补肺胃之阴，肺与大肠相表里，肺津得复，下输大肠则便秘解。《素问•至真要大论》云：“结者散之”，海藻、昆布、牡蛎、海、夏枯草皆入肝经，化痰软坚散结。久病入络，络阻血瘀，丹参、牡丹皮活血化瘀。一诊、五诊加四逆散疏肝理气，清解郁热。二诊配伍黄芪健脾益气生津。根据症状酌加清热解毒之银花、连翘，桔梗、牛蒡子利咽开音。病证结合，随症加减，收效颇佳。

         ——供稿人：刘文霞