【中医经典】--《伤寒论》231、232条

    阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

    脉但浮，无余症者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

    浮大为阳，风在表也；弦则为阴，风在里也。短气腹满，胁下及心痛，风热壅于腹中而不通也。若寒客于内而痛者，按之则寒气散而痛止；此以风热内壅，故虽久按而气亦不通。阳明病，鼻干不得卧，自汗出者，邪在表也；此鼻干不得汗而嗜卧者，风热内攻，不干表也。一身面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕者，风热攻于胃也。阳明之脉出大迎，循颊车，上耳前过客主人，热胜则肿，此风热在经，故耳前后肿，刺之经气通，肿则小瘥。如此者，外证罢则可攻。

    若外证不解，虽过十日，脉续浮者，邪气犹在半表半里，与小柴胡汤以和解之；若其脉但浮而不弦大，无诸里证者，是邪但在表也，可与麻黄汤以发其汗；若不尿腹满加哕者，关格之疾也，故云不治，《难经》曰∶关格者，不得尽其命而死。

    这一条和上边两条是有联系的，都是有阳明病合并有少阳病。上边这两条都是少阳的热证，这一条是阳明中风，少阳有湿热，这是不同的，所以出现了黄疸。但是，都是阳明和少阳两个为病，前两条是讲少阳有热，这一条讲少阳有湿热，以及湿热发黄的证治。阳明中风，这是说发病的来路，阳明被风邪伤中。

    脉弦，是少阳之脉，把弦脉放在第一位。浮大是阳明的脉，从脉上来看，有少阳之邪，也有阳明的热邪。短气，腹都满……鼻干不得汗这些反映阳明的经邪和它的浮热。什么叫腹都满？古代用这个都字，是全字的意思，认为肚子全满了，不是局限在某一部分，是整个的肚子都满了。满是胀满，肚子胀满是阳明病。

    鼻子干还没有汗，意在言外，这个病有发热，怎么知道？因为上面写着外不解者，病过十日，开头还说阳明中风。阳明中风还有外不解，这样来说这个病有发热，鼻干发热，没有汗，这是阳明经里有邪。腹都满就是腑气不利，这些症状说明阳明的经、腑有邪。尤在泾就说是阳明的郁热，如果完全是阳明的里证，那脉就不应该浮大，应当沉实、沉紧，应当汗多。现在不发汗，发热鼻干，腹都满，说明阳明经腑都受邪，但是没有说到大便燥结、大便难，也没说潮热、腹满疼痛拒按。所以这时候依然是阳明湿热，不是阳明燥结，同时经表之邪还没有能够完全入里。

    为什么短气？因为阳明的表里之气都闭郁了，所以它就短气。胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，这里还有潮热，有潮热是属阳明的。这里也有少阳证，如胁下及心下痛，头一条讲胸胁闷不去者，第二条讲胁下硬闷，那么第三个讲胁下及心下痛，从胁下开始，这是少阳的主证。胁下及心下痛还加上肚子胀满，所以这个人就挺难受的。久按之，按之就是揉按，用手接着来回揉。气不通，还是胀闷、气不通。这个人嗜卧，就是总愿意躺着，不愿意动弹。一身及目悉黄，全身都见了黄色，小便还困难，这是少阳有湿热的一个反映。

    结合临床来体会这个病，现在不是有急性黄疸性肝炎？因为这里有若不尿，腹满加哕者，不治。过去中医内科有瘟黄、疫黄，黄疸，肚子胀满有水，小便尿不下来，这个病不好治。所以重点在黄疸，因为它描写的症状就是黄疸病，嗜卧，总想躺着，为什么？因为身上没有劲。一身及目悉黄，小便还难，小便难就包括小便少，小便困难，小便色发红、发黄。《医宗金鉴▪杂病心法要诀》根据《内经》上的意思作的歌诀：面目身黄欲安卧，小便浑黄疸病成。这就是黄疸，黄疸是肝胆的病，所以《伤寒论》认为它是有热证、热象，就属于胆了。实在少阳，虚在厥阴。这个病有一个很主要的问题，就是以黄疸为主的。

    小便难就有湿，同时还有热，湿热相蒸，就出现了一身面目俱黄。这个人还有潮热，午后发热。这个情况很清楚，一个方面有阳明经腑的热邪闭郁的证候，另一方面有少阳湿热发黄的证候。由于阳明、少阳都受了邪的侵犯，所以这个病就很重，热也很重。重到什么程度？时时哕，耳前后肿。时时就是很频繁，哕就是呃逆。这个病既属于胃，也属于肝胆，胃气逆，肝胆气逆，这个人就呃逆。耳前后肿，耳前耳后都肿了，阳明之脉、足脉少阳胆经从耳前到耳后，所以这两经有热，热毒顺着经络往外头发展，这耳前后就肿了，很像现在的疫毒。这是两经的共有之证。虽然是这样，因为它在一边、在一侧，在头的两侧，所以还是侧重于少阳。当时的医生用刺法，刺之小差，刺就带有泻的意思，用针刺泻经中之热，使耳前后肿缓解。刺哪个地方也没说，是不是这儿肿就往这儿扎，那倒不见得，它是有经、有穴的，不过没说。根据我的看法，一般扎支沟、曲池。总之，泻阳明、少阳经之热。这个病稍微好一点儿，肿稍微好一点儿，没解决多大的问题，这叫小差。

    这个病已经过了十来天，外不解指什么？这是概括之词，用了外，有发热，还有阳明经证，鼻干，不得汗，发热无汗，这个就是外了，不是里。外邪还不解，病又过了十来天，脉续浮者，续，就是接着阳明中风脉弦浮大而言的，脉还仍然继续出现浮弦而大。续浮，一个浮字来概括脉还浮弦，没发生变化。与小柴胡汤，那怎么治？治阳明？治少阳？是用清法？是用下法？是用和解之法？用什么汤啊？张仲景说给小柴胡汤，因为这个病已经到少阳。少阳与阳明合病也好、并病也好，只要是少阳病，都要以治疗少阳为主。三阳合病治在阳明，是用的清法，离开了清法，其他的方法都不合适，要违反少阳的禁忌，汗、吐、下是少阳的禁忌。这个证恰恰以少阳的症状突出，而且还有黄疸，所以不能用白虎汤的清法。三阳合病白虎加人参汤是治汗出的，烦渴汗出的才能用白虎汤。这个还没出汗，所以给他吃小柴胡汤。

    小柴胡汤和解少阳，助其枢机，能够清表里之热，也能够治疗黄疸。因为小柴胡汤中柴胡、黄芩也有治疗黄疸的作用。《金匮要略》有黄疸篇，诸黄，腹满而呕者，宜柴胡汤。这条有腹都满，但是没有呕，有胁下及心痛，所以也可以用小柴胡汤。阳明虽然经腑都郁，但是还没到大便燥结的程度，还可以用小柴胡汤清透少阳、阳明的邪热，治黄疸。根据我们现在来看，张仲景所说与小柴胡汤，不是宜小柴胡汤，也不是小柴胡汤主之。与就是给，意思是不是说，临床医生应该结合病的情况，对小柴胡汤进行加减。小柴胡汤本身就有加减治法，至于小便难，一身面目悉黄了，胁下及心下痛，久按之气不通，给小柴胡汤还能给用大枣吗？小柴胡汤用十二个大枣，那不更痛了？胁下痞硬大枣除，得把大枣去了，加一点儿牡蛎。小便难，面目都黄，有湿热了，应该加上一点儿茵陈、五苓散，也应该加上点儿茯苓。口渴者加瓜萎根，去半夏。胸中烦者去半夏，加瓜蒌实。可以加上一点儿清利湿热的药，清热解毒的药，耳前后肿加上连翘，加上点儿大贝这都是可以。所以要活用，不要太死。学古人之法，就是要活，灵活起来。

    如果这个病没有少阳的湿热发黄，也没有阳明的里证，脉但浮而不弦大，无余证者，没有其他的证，只是阳明的经证，与麻黄汤。这时候可以使麻黄汤解阳明的经表之邪。因为脉不弦，没有少阳证，也没有阳明的腹都满，所以就可以吃麻黄汤。一个无余证，脉但浮，就把界限勾画出来了。这个病有预后不良的问题。若不尿，腹满，肚子又胀满，不尿肚子就胀满，加哕，原来的时时哕现在又加重了，还有发黄，不治。张仲景说：这个病我治不了了。张仲景没辙了。为什么这样的病就不治了？不尿腹满谓之关，关就是关上门的关，哕逆而甚谓之嗝，就是打嗝的。《难经》上说：关格之证出现，就是阴阳之气不通，升降之机不利，升降之机已绝，所以这个病就难治，甚至是不治。我们结合现在的临床看看这个病好不好治。黄疸病，一身面目俱黄，小便难还有潮热，还有肚子胀满，不尿。黄疸性肝炎，到了尿不下尿来，肚子胀满，腹水也有了，上面打嗝，挺频繁的，叫嗝忒黄、嗝忒瘟。瘟就是传染病，瘟病。不管是急性也好，慢性也好，黄疸不消，肚子胀，下边尿不下尿来，上边不是暖气，而是打嗝忒，现在说就是膈痉挛，打嗝忒不止的，这个病就危险了。