【每日一诵】伤寒论第231、232条

2022-08-07 11:28:36

第231条

阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差。外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。


第232条

脉但浮,无余症者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。


导读:历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释,受个人认知所限,不免有所偏颇,读者需取其精华,去其糟粕,结合临床,注重自我理解。毕竟,尽信书则不如无书!文末有留言,大家可以发表自己的注解,一起提高!


金·成无己《注解伤寒论》

浮大为阳,风在表也;弦则为阴,风在里也。短气腹满,胁下及心痛,风热壅于腹中而不通也。若寒客于内而痛者,按之则寒气散而痛止;此以风热内壅,故虽久按而气亦不通。阳明病,鼻干不得卧,自汗出者,邪在表也;此鼻干不得汗而嗜卧者,风热内攻,不干表也。一身面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕者,风热攻于胃也。阳明之脉出大迎,循颊车,上耳前过客主人,热胜则肿,此风热在经,故耳前后肿,刺之经气通,肿则小瘥。如此者,外证罢则可攻。

若外证不解,虽过十日,脉续浮者,邪气犹在半表半里,与小柴胡汤以和解之;若其脉但浮而不弦大,无诸里证者,是邪但在表也,可与麻黄汤以发其汗;若不尿腹满加哕者,关格之疾也,故云不治,《难经》曰∶关格者,不得尽其命而死。


清·吴谦《医宗金鉴》

续浮之「浮」字,当是「弦」字,始与小柴胡汤法之脉相合。若是「浮」字,则上之浮即宜小柴胡汤,而下之浮又用麻黄汤,不自相矛盾耶?当改之。


清·柯琴《伤寒来苏集》

本条不言发热。看中风二字,便藏表热在内。外不解,即指表热而言。即暗伏内已解句。病过十日,是内已解之互文也,当在外不解句上。无余证句,接外不解句来。刺之,是刺足阳明,随其实而泻之。少瘥句,言内证俱减,但外证未解耳,非刺耳前后,其肿少瘥之谓也。脉弦浮者,向之浮大减小而弦尚存。是阳明之脉证已罢,惟少阳之表邪尚存,故可用小柴胡以解外。若脉但浮而不弦大,则非阳明少阳脉。无余证,则上文诸证悉罢,是无阳明少阳证。惟太阳之表邪未散,故可与麻黄汤以解外。

所以然者,以阳明居中,其风非是太阳转属,即是少阳转属,两阳相熏灼,故病过十日而表热不退也。无余证可凭,只表热不解,法当凭脉。故弦浮者,可知少阳转属之遗风;但浮者,是太阳转属之余风也。若不尿腹满加哕,是接耳前后肿来。此是内不解,故小便难者竟至不尿,腹部满者竟不减,时时哕者更加哕矣。非刺后所致,亦非用柴胡麻黄后变证也。太阳主表,故中风多表证;阳明主里,故中风多里证。弦为少阳脉,耳前后胁下为少阳部。阳明中风,而脉证兼少阳者,以胆为风府故也。若不兼太阳少阳脉证,只是阳明病,而不名中风矣。参看口苦咽干,知阳明中风从少阳转属者居多。

本条多中风而不言恶风,亦不言恶热。要知始虽恶寒,二日自止,风邪未解,故不恶热。是阳明中风与太、少不同,而阳明过经留连不解之风,亦与本经国中迥别也。


清·黄元御《伤寒悬解》

阳明病,脉弦浮大,弦为少阳,浮为太阳,大为阳明脉,是以三阳合病,而气短,腹都满,则太阴证。少阳之脉,自胃口而布胁肋,胆胃郁遏,故胁下及心作痛。经气痞塞,故久按之而气不通。表寒外束,相火郁升,而刑肺金,故鼻干,不得汗。肺窍于鼻。胆木刑胃,土气困乏,故嗜卧。湿土贼于甲木,土木皆郁,故一身及面目悉黄。土湿木郁,疏泄不行,故小便难。胃气壅遏,故发潮热。胃腑郁迫,浊气上逆,故时呕哕。少阳脉循两耳,经气逆行,壅塞不降,故耳前后肿。经郁热盛,故刺之小差,而外证不解。病过十日之外,脉自里达表,续续外浮者,是未传阳明之腑、太阴之脏,犹在少阳之经也。宜小柴胡汤,柴胡、黄芩,清半表之火,参、甘、大枣,补半里之阳,生姜、半夏,降胃逆而止呕哕也。若脉但浮而不弦,又无少阳诸证者,则全是太阳病,与麻黄汤,以泻表郁。中风而用麻黄者,发汗以泻太阴之湿也。《金匮》风湿诸证,俱用麻黄。若不尿,腹满而愈加呕哕者,水贼土败,不可治也。


清·曹颖甫《伤寒发微》

此为风阳外吸,湿热内阻,膈塞不通之证,此证病机外出太阳则生,内陷太阴则死,可以两言而决。

脉浮弦则为风,脉浮弦而兼大,则为阳明中风。中风为病,本属肌腠不开,脾阳不能外达,观于桂枝汤一方,辛甘发散,皆所以开发脾阳,此可见不独阳明中气系在太阴,即风阳内乘,而肌腠不开,未尝不系在太阴也。张隐庵、黄坤载均此节为三阳合病,则固不然。湿热伤气,故短气。湿阻太阴部分,故腹都满。太阳寒水不能作汗外泄,流于胁下则胁下痛,壅于心下则心痛。久按之气不通者,气为湿阻故也。气闭于上,故鼻乾不得汗。嗜卧者,湿困脾阳,肌肉重滞故也。汗液不外泄,湿邪不从外解,小便难,湿邪不从里解,表里壅塞,故一身面目悉黄。此证有潮热必在日晡时,以地中蒸气,乘阳衰而上出,与身内之湿热并居而益剧也。胃中湿热淤阻,不能受吸入之清气,故时时呃逆。

愚按以上诸证,若见谵语即为易治,以太阴之湿,已从燥化,便当用茵陈蒿合大承气下之,若不见谵语,则犹未可攻也。手足少阳之脉,由耳前后入耳,湿邪郁其少阳之气,故耳前后肿。刺之小差者,有以泄其郁陷之气也。若潮热不解,病过十日,在两候以往,当传少阳之期,其脉续见浮弦,则当用小柴胡汤以汗之。脉但浮而不见弦大者,则当用麻黄汤以汗之。但令太阴湿邪,从太阳外解而已无余事,予所谓病机外出太阳则生者,此也。若夫太阳阳气不泄于膀胱,太阴湿邪并居于腹部,阴霾四塞,真阳外脱,遂至呃逆不止,此时虽用四逆以治满,五苓以导水,吴萸以止呃,亦必无济。予所谓内陷太阴必死者,此也。


刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条和上边两条是有联系的,都是有阳明病合并有少阳病。上边这两条都是少阳的热证,这一条是阳明中风,少阳有湿热,这是不同的,所以出现了黄疸。但是,都是阳明和少阳两个为病,前两条是讲少阳有热,这一条讲少阳有湿热,以及湿热发黄的证治。阳明中风,这是说发病的来路,阳明被风邪伤中。

脉弦,是少阳之脉,把弦脉放在第一位。浮大是阳明的脉,从脉上来看,有少阳之邪,也有阳明的热邪。短气,腹都满……鼻干不得汗这些反映阳明的经邪和它的浮热。什么叫腹都满?古代用这个都字,是全字的意思,认为肚子全满了,不是局限在某一部分,是整个的肚子都满了。满是胀满,肚子胀满是阳明病。

鼻子干还没有汗,意在言外,这个病有发热,怎么知道?因为上面写着外不解者,病过十日,开头还说阳明中风。阳明中风还有外不解,这样来说这个病有发热,鼻干发热,没有汗,这是阳明经里有邪。腹都满就是腑气不利,这些症状说明阳明的经、腑有邪。尤在泾就说是阳明的郁热,如果完全是阳明的里证,那脉就不应该浮大,应当沉实、沉紧,应当汗多。现在不发汗,发热鼻干,腹都满,说明阳明经腑都受邪,但是没有说到大便燥结、大便难,也没说潮热、腹满疼痛拒按。所以这时候依然是阳明湿热,不是阳明燥结,同时经表之邪还没有能够完全入里。

为什么短气?因为阳明的表里之气都闭郁了,所以它就短气。胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,这里还有潮热,有潮热是属阳明的。这里也有少阳证,如胁下及心下痛,头一条讲胸胁闷不去者,第二条讲胁下硬闷,那么第三个讲胁下及心下痛,从胁下开始,这是少阳的主证。胁下及心下痛还加上肚子胀满,所以这个人就挺难受的。久按之,按之就是揉按,用手接着来回揉。气不通,还是胀闷、气不通。这个人嗜卧,就是总愿意躺着,不愿意动弹。一身及目悉黄,全身都见了黄色,小便还困难,这是少阳有湿热的一个反映

结合临床来体会这个病,现在不是有急性黄疸性肝炎?因为这里有若不尿,腹满加哕者,不治。过去中医内科有瘟黄、疫黄,黄疸,肚子胀满有水,小便尿不下来,这个病不好治。所以重点在黄疸,因为它描写的症状就是黄疸病,嗜卧,总想躺着,为什么?因为身上没有劲。一身及目悉黄,小便还难,小便难就包括小便少,小便困难,小便色发红、发黄。《医宗金鉴▪杂病心法要诀》根据《内经》上的意思作的歌诀:面目身黄欲安卧,小便浑黄疸病成。这就是黄疸,黄疸是肝胆的病,所以《伤寒论》认为它是有热证、热象,就属于胆了。实在少阳,虚在厥阴。这个病有一个很主要的问题,就是以黄疸为主的。

小便难就有湿,同时还有热,湿热相蒸,就出现了一身面目俱黄。这个人还有潮热,午后发热。这个情况很清楚,一个方面有阳明经腑的热邪闭郁的证候,另一方面有少阳湿热发黄的证候。由于阳明、少阳都受了邪的侵犯,所以这个病就很重,热也很重。重到什么程度?时时哕,耳前后肿。时时就是很频繁,哕就是呃逆。这个病既属于胃,也属于肝胆,胃气逆,肝胆气逆,这个人就呃逆。耳前后肿,耳前耳后都肿了,阳明之脉、足脉少阳胆经从耳前到耳后,所以这两经有热,热毒顺着经络往外头发展,这耳前后就肿了,很像现在的疫毒。这是两经的共有之证。虽然是这样,因为它在一边、在一侧,在头的两侧,所以还是侧重于少阳。当时的医生用刺法,刺之小差,刺就带有泻的意思,用针刺泻经中之热,使耳前后肿缓解。刺哪个地方也没说,是不是这儿肿就往这儿扎,那倒不见得,它是有经、有穴的,不过没说。根据我的看法,一般扎支沟、曲池。总之,泻阳明、少阳经之热。这个病稍微好一点儿,肿稍微好一点儿,没解决多大的问题,这叫小差。

这个病已经过了十来天,外不解指什么?这是概括之词,用了外,有发热,还有阳明经证,鼻干,不得汗,发热无汗,这个就是外了,不是里。外邪还不解,病又过了十来天,脉续浮者,续,就是接着阳明中风脉弦浮大而言的,脉还仍然继续出现浮弦而大。续浮,一个浮字来概括脉还浮弦,没发生变化。与小柴胡汤,那怎么治?治阳明?治少阳?是用清法?是用下法?是用和解之法?用什么汤啊?张仲景说给小柴胡汤,因为这个病已经到少阳。少阳与阳明合病也好、并病也好,只要是少阳病,都要以治疗少阳为主。三阳合病治在阳明,是用的清法,离开了清法,其他的方法都不合适,要违反少阳的禁忌,汗、吐、下是少阳的禁忌。这个证恰恰以少阳的症状突出,而且还有黄疸,所以不能用白虎汤的清法。三阳合病白虎加人参汤是治汗出的,烦渴汗出的才能用白虎汤。这个还没出汗,所以给他吃小柴胡汤。

小柴胡汤和解少阳,助其枢机,能够清表里之热,也能够治疗黄疸。因为小柴胡汤中柴胡、黄芩也有治疗黄疸的作用。《金匮要略》有黄疸篇,诸黄,腹满而呕者,宜柴胡汤。这条有腹都满,但是没有呕,有胁下及心痛,所以也可以用小柴胡汤。阳明虽然经腑都郁,但是还没到大便燥结的程度,还可以用小柴胡汤清透少阳、阳明的邪热,治黄疸。根据我们现在来看,张仲景所说与小柴胡汤,不是宜小柴胡汤,也不是小柴胡汤主之。与就是给,意思是不是说,临床医生应该结合病的情况,对小柴胡汤进行加减。小柴胡汤本身就有加减治法,至于小便难,一身面目悉黄了,胁下及心下痛,久按之气不通,给小柴胡汤还能给用大枣吗?小柴胡汤用十二个大枣,那不更痛了?胁下痞硬大枣除,得把大枣去了,加一点儿牡蛎。小便难,面目都黄,有湿热了,应该加上一点儿茵陈、五苓散,也应该加上点儿茯苓。口渴者加瓜萎根,去半夏。胸中烦者去半夏,加瓜蒌实。可以加上一点儿清利湿热的药,清热解毒的药,耳前后肿加上连翘,加上点儿大贝这都是可以。所以要活用,不要太死。学古人之法,就是要活,灵活起来。

如果这个病没有少阳的湿热发黄,也没有阳明的里证,脉但浮而不弦大,无余证者,没有其他的证,只是阳明的经证,与麻黄汤。这时候可以使麻黄汤解阳明的经表之邪。因为脉不弦,没有少阳证,也没有阳明的腹都满,所以就可以吃麻黄汤。一个无余证,脉但浮,就把界限勾画出来了。这个病有预后不良的问题。若不尿,腹满,肚子又胀满,不尿肚子就胀满,加哕,原来的时时哕现在又加重了,还有发黄,不治。张仲景说:这个病我治不了了。张仲景没辙了。为什么这样的病就不治了?不尿腹满谓之关,关就是关上门的关,哕逆而甚谓之嗝,就是打嗝的。《难经》上说:关格之证出现,就是阴阳之气不通,升降之机不利,升降之机已绝,所以这个病就难治,甚至是不治。我们结合现在的临床看看这个病好不好治。黄疸病,一身面目俱黄,小便难还有潮热,还有肚子胀满,不尿。黄疸性肝炎,到了尿不下尿来,肚子胀满,腹水也有了,上面打嗝,挺频繁的,叫嗝忒黄、嗝忒瘟。瘟就是传染病,瘟病。不管是急性也好,慢性也好,黄疸不消,肚子胀,下边尿不下尿来,上边不是暖气,而是打嗝忒,现在说就是膈痉挛,打嗝忒不止的,这个病就危险了。


胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

阳明中风,就是太阳中风转属阳明。弦是少阳脉,浮是太阳脉,大是阳明脉。腹都满,就是上下腹俱满,这是里有水气。胁下及心痛,胁下及心下的地方都痛,这是属少阳证。久按之气不通,这是指按其胁下和心下稍久,就觉得气息窒塞,呼吸困难。鼻干,属阳明证。不得汗,就是不得汗出,属太阳证。嗜卧,属少阳证。一身及面目悉黄,小便难,这是里有水气,水热互结,而发黄疸病。有潮热,时时哕,有潮热这是阳明证,时时哕是因为水结于里,外不得汗,小便又难,那么气不旁通,所以时时上逆而哕,这是属于阳明证。耳前后肿属少阳证,一般孔窍部位的炎症以少阳证居多。

由以上的脉跟症候可以知道,这个主要是三阳并病而又并发黄疸者。一开始太阳中风本来就有自汗出,但是这节是黄疸病而现三阳并病的重症,在传变的过程中变成无汗。如果有汗出,里热可以外越,那么就不会到一身及目悉黄的严重程度。

刺之小瘥,用针刺来治疗后,耳前后肿稍微减轻的意思,但因为仍不得汗出,所以外不解。病过十日而脉续浮者,可与小柴胡汤治之。如果脉但浮而无余证者,则可与麻黄汤。至于黄疸病,虽然以利小便的方法治,可是小便仍然不利,那么腹内的水气不消,所以腹满有增无减,再出现哕逆的厉害,这个是胃气大衰,所以不治。

这节主要是有黄疸而现三阳并病的重症,那么在治疗上,从少阳而用小柴胡汤。可是后面这个用麻黄汤,实在想不通,可能这里有错简。临床上证明,这个黄疸型肝炎,如果再并发腹水,预后大多是不好,所以这里说不治,不是没有根据。

那么小柴胡汤也治黄疸:加橘皮,可以治干咳或哕逆;加石膏,可以治腮腺炎及淋巴腺炎,临床用之屡验。根据明代赵开美本,这节自「脉但浮,无余证者,与麻黄汤」以下单列一条,即使如此,只根据脉但浮而用麻黄汤也不可解,有待后学研究。


子恒试注

阳明中风,是太阳中风和阳明合病(或并病),风邪侵袭太阳和阳明,现弦、浮、大脉。弦脉为少阳主脉,浮脉为太阳主脉,大脉是阳明主脉,由脉象判断还有少阳病,属于三阳合病。整个腹部胀满,气短,呼吸不利,胁下及心下的部位疼痛,长时间揉按,气不能通畅,说明邪气郁闭,三阳气机不能通达。太阳中风和阳明病均会有汗出,但现在出现鼻干反而无汗,总喜欢躺卧,肢体及眼睛都有黄染,小便困难,伴有潮热,常常伴有呕吐,耳前后均肿起,针刺治疗后症状略缓解,这些症状是提示由于气机运转失常,水液也无法周转三阳,水与热合形成湿热,故见黄疸、嗜卧、潮热无汗、小便难、哕、耳肿等表现。针刺之后,邪气暂有出路,耳肿等病情略有缓解,但太阳中风及阳明外证等外邪未解,三焦不能通畅,病难痊愈。

如果这种情况持续一段时间后,脉象还有浮象,说明病未完全入里,尚属三阳合病,治疗应从少阳,可以适当选择使用小柴胡汤和解少阳。

如果仅仅是浮脉,没有湿热黄疸,少阳和阳明里实的症状,仅仅是阳明表证和太阳中风,可以根据情况选择麻黄汤发汗解表。

如果从小便困难发展到无尿,同时腹满及呕吐等症状加重,是关格之证,预后不良。

 

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版权说明:本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》,作者/刘渡舟;《胡希恕讲伤寒论》,讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识,版权归相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容,转载请说明出处。



前文提要

210条:夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也。直视谵语,喘满者死,下利者亦死。

211条:发汗多,若重发汗者,亡其阳。谵语,脉短者死,脉自和者不死。

212条:伤寒,若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。

213条:阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服,谵语止者,更莫复服。

214条:阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升,若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。

215条:阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。

216条:阳明病,下血,谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。

217条:汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。

218条:伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则谵语。

219条:三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。

220条:二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。

221条:阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗则燥,心愦愦,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上苔者,栀子豉汤主之。

222条:若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。

223条:若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

224条:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥 ,猪苓汤复利其小便故也。

225条:脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。

226条:若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。

227条:脉浮发热,口干鼻燥,能食者则衄。

228条:阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。

229条:阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。

230条:阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

自我测验

第231条:阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差。外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤


第232条:脉但浮,无余症者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。

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