治痹证,看这几位老中医怎么辨证(用药绝招)

导读：风寒湿三气杂至，合而为痹。痹之为病，气血闭阻，肝肾受损，脾胃不和。病机复杂，病程缠绵，治疗颇为棘手。本文拟就王祖雄、张伯臾、朱良春、李济仁、周仲瑛、、娄多峰、鲁贤昌等当代名老中医痹证临床用药经验作以整理探讨，以与同道共飨。

1.风寒湿痹

1.1.风偏胜

        风偏胜者是为行痹，祛风之药有桂枝、防风、秦艽、羌活等。王祖雄治疗风胜的行痹，常于方中加入海风藤、鸡血藤、络石藤等药，以助活血祛风之力。张伯臾治行痹，认为其病邪偏于经络体表，因而用药不宜妄过病所，用络石藤、忍冬藤、威灵仙等走络搜风药，效果很好。朱良春认为风药多燥，易于伤阴耗液，故用风药之时恒以养血顾阴之品同用。朱氏常以当归为主，伍用生地黄、川石斛养阴生津，以制风药之燥胜。李济仁对于痹证偏风者，川芎一药是必不可少的。因川芎为血中之气药，可行血而灭风，又有祛风作用，李氏将川芎之祛风行血概括为“行因行用”，与中医治法中的通因通用、塞因塞用、寒因寒用、热因热用相提并论。

1.2.寒偏胜　

寒偏胜之痛痹治当散寒，常用药有川乌、草乌、附子、麻黄、细辛等。周仲英认为川乌、草乌为治寒痹之要药，但大辛大热有毒，一般均应制用。若症状难以改善，可改用生川乌、生草乌。宜由小剂量开始递增，先各用1.5g，如无反应可渐增到各3~5g，煎煮时间应长，约1~1.5h，可与甘草同煎以缓解毒性。若药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、脉迟有歇止者，皆为毒性反应，即应停药。朱良春善用川、草乌配以桂枝、细辛、独活等温燥之品而获佳效。寒邪重者用生川乌，寒邪轻而体弱者用制川乌。因个人对乌头的耐受反应程度不同，故用量宜逐步增加。一般成人每日量3~5g开始，逐步增加至10~15g，且与甘草同用，既不妨碍乌头的作用，又有解毒之功。

朱氏认为草乌治疗痛痹之功效较川乌为著，重症可同时并用。用时须将乌头先煎半小时减其毒性以策安全。朱氏用川乌喜与桂枝配伍，而鲜与麻黄相伍。盖乌头辛而大热，除寒开痹，力峻效宏，桂枝辛温，逐阳散寒，入营达卫，二者合用既可散在表之寒，又可除里伏之痼冷，使气温血暖，卫和营通。麻黄可宣痹解凝，但有发越阳气之弊，当为权衡。

，川乌为必用之品，配用麻黄，认为其力更宏。董氏认为，乌头除寒开痹，善入经路，力能疏通痼阴，配伍麻黄透皮毛腠理，一表一里，内外搜散，止痛甚捷。

1.3.湿偏胜　

除湿药常用独活、茯苓、苍白术、木防己、蚕砂等。张伯臾认为着痹为湿阻经路，邪偏于肌表，故选用走表通络行湿药如木通、防风、茯苓、蚕砂、络石藤、忍冬藤等。张氏宗《医宗金鉴》，重用木通。因为木通疏通经络之湿，为对症要药，非茯苓等利湿药可比。然木通味苦，用量不宜过大，否则易败胃。

        朱良春则喜用大剂量薏苡仁以利湿除痹。若大便稠则生苡仁，大便溏则用熟苡仁；若关节肿甚而便溏又非大剂量不为功者，则生熟苡仁同用。

2.风湿热痹
2.1.风热偏胜

 此种类型多见于热痹初期由外感引发者，临床表现除关节部位红、肿、热、痛外，尚有发热，体温在38℃左右。若并见微恶寒、少汗、口干、舌苔黄、脉浮数，可用麻黄连翘赤小豆汤加味，以解表利湿清热。若热重表轻，则用白虎加桂枝汤。

 张伯臾认为，白虎乃辛凉重剂，虽桂枝为热性，然仅一味，且寒热相反相成，妙在其中，不可畏热而忽视。另外还可加西沙柳、忍冬藤、虎杖等清热。张氏认为，热痹之证热重湿轻，化湿之药不宜过用，且选用驱湿药不宜过于刚燥，以防伤津。应以苡仁、防己之类为妥。消肿止痛可取乳香、没药、赤芍等。

       朱良春对于热胜者善用寒水石而鲜用石膏。两药清热泻火，防烦止渴之功相似，然寒水石味咸，入肾走血，不但能解肌肤之热，又可清络中之热，较之石膏功效有别。

2.2.湿热痹阻

此型体温不高，可见口干而渴、心烦、尿黄、大便难、舌苔干、少津等。多见于风寒湿痹，夹有化热之象。方选桂枝芍药知母汤加减，或用加减木防己汤，王祖雄用当归拈痛汤。周仲瑛认为风湿痹每见热与风邪相搏，或湿遏热邪，故总当配伍辛通之品以助疏散宣化，分消三气。朱良春对关节热痹者，常用川乌、桂枝、当归等，辛通痹闭，配以生地、知母、地龙、忍冬藤、虎杖等，清疏郁热。

2.3.湿热酿毒

       证见关节红肿，痛如火灼、刀割，夜轻日重，嚎叫不安。有的可见发热、斑疹、舌红干、脉弦数。方选《千金》犀角汤，或犀角地黄汤加漏芦、土茯苓、忍冬藤、地龙、苍耳子、海桐皮。张伯臾认为，犀角禁用可代之以广角粉，大黄、升麻用量宜大以泻火解毒。对皮肤红斑者生地量宜大。朱良春对瘀热浊毒常用寒水石、水牛角、赤芍、丹皮、地龙等除泻浊毒。风湿热毒用水牛角、赤芍。认为水牛角清热、凉血、解毒，治热痹颇有功效。董氏祛湿毒，利关节，以萆薢、晚蚕砂为妙。

3.寒热错杂之痹

       寒热错杂证，局部不红肿，外观与风寒湿痹无甚区别，局部亦喜温熨，但有舌红苔黄，尿黄便干，脉象有力等内热之象。治疗寒初化热，应温中有消，用桂枝芍药知母汤。寒湿无趋热化，可予白虎加苍术汤，或选用热证诸方。，清里热之川乌、石膏合用，屡建卓效。

4.三邪并重之痹

       风、寒、湿之邪偏胜不显，临床仅以关节疼痛，活动不利，不红不热为特点。舌脉亦无变化。张伯臾对此拟了一张治疗风寒湿并重的通痹汤，疗效很好。方为：制川乌4~9g，麻黄3~6g，独活6~9g，防己15~30g，木通6g，黄芪12~18g，甘草4.5g。风重者加防风、桂枝；寒重者加附子、鹿角片；湿重者加苡仁、苍术、蚕砂；兼有表证者可据症与麻黄汤、桂枝汤、羌活胜湿汤等合用。止痛可用五灵脂、姜黄等。王祖雄对久病体虚的风寒湿痹常以清代喻嘉言《医门法律》的三痹汤加减化裁。周仲瑛对三气杂感选用薏苡仁汤作为基本方，量其偏胜配方。

5.骨痹

       骨性关节炎是临床的常见病，在中医属于“骨痹”范畴。鲁贤昌临证用药非常重视活血化瘀药物的应用，他认为血瘀是本病的最主要特点。常选用桃红四物汤、血府逐瘀汤等加减，选药多为三七、郁金、丹参、虎杖、穿山甲、土鳖虫、延胡索、姜黄、鸡血藤、没药、三棱、牛膝、水蛭、血竭等。由于本病多发于50岁以上的人群，所以，正气亏虚也是病理特点之一，鲁氏在治疗中重视益气养血、滋补肝肾药物的运用，从而使正气得鼓，气血得养，肝肾得补，经脉得荣，痹阻得通。益气养血药用太子参、山药、黄芪、何首乌、阿胶，滋补肝肾药用桑椹、杜仲、续断、骨碎补、补骨脂、菟丝子、巴戟天、淫羊藿、葫芦巴等。当然，温经散寒、驱邪通痹也是鲁氏治骨痹一个重要的方面。

  娄多峰治痹证注重依部选药，主要体现在三个方面。一是循经选药：依据《张氏医通》：“臂腘之前廉痛者属阳明，升麻、白芷、干姜；后廉属少阳，羌活、藁本；外廉属太阳，柴胡、连翘；内廉属厥阴，柴胡、当归；内前廉属太阴，升麻、白芷、葱白；内后廉少阴，细辛、当归。”“腿前廉为阳明，白芷、升麻、干葛；后廉太阳，羌活、防风；外廉厥阴，青皮、吴茱萸；内前廉太阴，苍术、白芍；内后廉少阴，独活、泽泻。”二是循病位上下选药：痹着项背者用葛根、桂枝、羌活；痹着上肢者用桂枝、姜黄、威灵仙、蒺藜、忍冬藤、桑枝；痹着腰背者用桑寄生、狗脊、独活、熟地、杜仲；痹着两胁者用柴胡、青皮；痹着下肢者用牛膝、木瓜、五加皮、苍术、防己。三是循病位深浅选药：以卫气营血辨证论，卫者病浅，气者病深，营血者更深，分别选用二花、连翘、忍冬藤、防风、石膏、知母、生地、丹皮、元参、犀角等，娄氏认为，辨证施治原则指导下，依部选药，确能提高治疗效果，此符合中医药归经理论。

根据现代药理学理论，其疗效可能与药物吸收后，分布在组织器官内的浓度以及药物与器官的亲和性等因素有关。痹因风寒湿三气杂至而为，郁可化热，临证有风用藤药，寒用川乌、草乌，湿用木通，热用白虎、生地之特点。然对具体病人，则是驱邪与扶正兼顾，骨痹尤为明显。

中医治病讲究整体观念、辨证论治，老中医经验全在心之深处，从临阵一方一药体现，从文章一字一句表现，需要我们以中医基本理论为向导，设身处地去探寻。认真研究，深刻体会，或有一悟，乃可发扬光大，传承中医之精华。

 

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本文来源于《现代中医药》杂志，2007年第4期。最终解释权归本文原作者所有。图片来源于网络。如有内容合作，请后台留言，欢迎广大读者原创投稿。稿件一经录用，将有精美书籍赠出。

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