中医在乳腺癌综合治疗中的作用-香七微课堂020期文字整理

亲爱的女性朋友们，大家晚上好，我是西苑医院肿瘤科的曹文兰大夫。今天我来给大家说说，在乳腺癌的综合治疗中，中医到底能够起到什么样的作用。在手术、放疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗的什么阶段、什么样的情况下，你一定要想到还可以借助于中医中药的手段，帮你度过难关，顺利完成治疗计划。

目前，手术主要有两种方式，一种是改良根治术，一种是保乳术。因为现在乳腺癌早期的筛查开展得比较好，所以越来越多的病人在早期可以得到确诊，保乳手术也越来越被大家所接受，这样就可以使手术以后的上肢浮肿、伤口愈合延迟等等一些手术的并发症能够明显减少。

再来说说化疗，术前叫新辅助化疗，术后叫辅助化疗。针对肿块比较大的、淋巴结有转移的，目前我们多采取新辅助化疗的手段。

第三是放疗，手术后，我们称之为根治性放疗。根治性放疗的适应症主要是T3、T4的，也就是说肿瘤＞5cm、淋巴结阳性的，采取术后辅助放疗的方法。保乳手术后必须无条件的接受手术后辅助性放疗，我们把这个叫做小手术，大放疗。术后的放疗最好在六个月内进行或者完成，主要起到一个降低局部复发率的作用。

第四是内分泌治疗，针对ER、PR阳性患者，也就是说雌激素和孕激素阳性的患者，他们在术后要常规口服5-10年的内分泌治疗的药物。

第五是靶向治疗，针对Her-2阳性的，或者Her-2+++、Her-2++的患者，进一步做FISH检测。若出现基因扩增的情况，就要进行术后半年或一年左右的赫赛汀的治疗。

第六是免疫治疗，乳腺癌手术放化疗后，很多病人免疫功能下降，我们可以用胸腺五肽或者抗乳腺癌的免疫核糖核酸进行肌肉注射，来提高病人的免疫功能。

1、概述

首先谈一下减毒和增效。中医在减毒方面主要是减轻放疗、化疗的毒性反应。化疗的毒性反应很多，常见的有骨髓抑制、消化道的反应、神经毒性、过敏反应、心脏毒性。放疗反应，简单一点来说就是全身反应和局部反应。如果患者在放化疗的过程中用过中药，那么就一定会感受到中药带来的好处。增效的效果要差一些，临床上的很多实验还在进行中。

中药在临床的应用中，扶正主要用于虚症的病人，祛邪主要用于实症的病人。如果是虚实错杂的，那就扶正与祛邪并用，最终达到扶正而不留邪气，祛邪而不伤正气的原则。扶正主要适用于正气虚的患者，例如，乏力一般判断为气虚，畏寒主要是阳虚，内热口干苦的主要判断为阴虚，贫血、面色苍白的主要判断为血虚，这时就要采取相应的补气、壮阳、滋阴、养血的治疗方法。

祛邪主要针对以邪气为主，正气没有衰弱的患者，比如用吐法、下法、汗法、清法、利湿、消导、行气活血等方法。举一个简单的例子，一个便秘的患者被判断为实症，那么就采取导泻的方法，选用药效强的大黄、芒硝、枳实、厚朴。如果是不太严重，就选用火麻仁、薏米仁、当归、生白术、肉苁蓉等，这是祛邪的一种方法。还有先攻后补，即先祛邪后扶正；先补后攻，即先扶正再祛邪；攻补兼施，即扶正和祛邪并用，适用于正虚邪实，但两者都不重的患者。这些都比较复杂，在此不一一赘述。

2、中医中药在手术中的作用

第一种是针对手术后，病人经常有乏力、气血不足、食欲不佳的情况。这个时候我们可以采取口服中药，比如健脾补气、气血双补的四君子汤、八珍汤等，常见的药材有黄芪、当归、鸡内金、焦三仙、木香、砂仁等，另外我们科的特色治疗就是食疗粥。食疗粥是我们科中医综合治疗的一部分，首先确定具体的症型，然后针对不同的口味选择不同的辅料，辅料主要是大米/薏米、当地的蔬菜汁/水果汁组成，由专业的配餐员进行调制，且负责管理和送到床旁。我们每天早上提供果汁、下午提供药粥。

上图是我们科室食疗操作间。目前我们根据常见的症型，配成六种类型的食疗粥，根据病人的体质和症型选择1号-6号的食疗粥。

第二种是针对术后伤口不容易愈合的患者。西医的处理方法是抗感染和换药，但是在临床上经常出现患者的伤口不易愈合，特别是根治性手术后，即在乳腺和一部分胸大肌和胸小肌切除后，因为胸肌的张力很高，导致伤口特别难以愈合，而且合并感染以后，这种伤口难以愈合的情况经常发生。这种情况下，我们可以口服中药，以补气血为主。

在此，我也谈一点我的小经验。一般在手术前后，西医都要用一些抗生素，抗生素抑制了一些厌氧菌，非厌氧菌反而繁殖加快，因此伤口不愈合大部分是由于非厌氧菌的感染引起，所以我们可以利用这个理论来采取外用药的方法，即使用甲硝唑，也就是我们常说的灭滴灵。甲硝唑有片剂和注射剂，你可以把片剂研成粉末，敷在伤口上，或者用甲硝唑的注射剂来清洗伤口，每天用注射剂清洗一次到两次创面，一般一周左右伤口能明显愈合。利用这个方法我已经治好了好多手术后伤口难以愈合的病人。大家如果在临床上遇到这种情况，可以试一试这个小方法。另外不要忘了吃点中药，因为补气补血也能促进伤口的愈合。

第三种是针对手术以后心情不好的患者。经常能看到这种病人，刚刚确诊，做了手术，常常想不通，茶不思、饭不香、夜不寐、肝不舒，这时不妨吃点中药。中药以疏肝解郁为主，临床上常用的方子是四逆散和小柴胡汤。下图是以疏肝解郁为主的中药方（单位为g）。

这个药方不见得适用于每一个人，还是要通过望闻问切，判断每个人的体质开出合理的中药方，因为每个人的个体情况都不同。中医有两大特点：整体观念和辨证论治。整体观念是什么呢？中医认为人体是一个有机整体，脏器、组织和器官在生理上是互相联系的，保持一种协调和平衡。正常的生理活动，一方面是要靠脏腑组织发挥自己的功能，另一方面也要靠它们之间相辅相成的协同作用和相反相成的制约作用，维持生理的平衡。辨证论治就是根据个体差异的不同，通过望闻问切来辨证施治。经常有人问我，开中药的时候，需不需要病人来？我的回答是最好病人能来。这样我可以根据病人的脸色、身体状况、化验结果，切切脉、看看舌苔，来具体地辨证施治。

刚刚提到心情不好的患者一方面可以口服中药，另一方面我想着重提一下音疗。音疗也是中医综合治疗的一部分，也是我们科室的特色治疗方法。下图我简单地解释一下。中医五行是木、火、土、金、水，对应自然界的五季是春、夏、长夏、秋、冬，对应的音乐的五行是角、徵、宫、商、羽，对应的人体脏器是肝、心、脾、肺、肾。“角”调相当于do-re-mi-fa-so中的mi，在临床上主要用于肝气郁结、肝气犯胃，胁胀胸闷、月经不调、胆小易惊、烦躁易怒、心情郁闷的患者。“徵”调相当于so，主要用于心脾两虚、内脏下垂、头晕目眩、神疲力竭、神思恍惚、心悸怔忡、胸闷气短、情绪低落、胃寒、四肢寒冷的患者。“宫”调相当于do，适用于脾胃虚弱、恶心、呕吐、饮食不化、腹胀、消瘦、神衰的患者。“商”调相当于re，少气虚衰、自汗、盗汗、咳嗽气喘、悲伤不已的患者。“羽”调相当于la，主要适合于诸般气逆、心火上延、心烦失眠、多梦、腰膝酸软、肾精不藏、小便不利的患者。大家可以对号入座。

下图是我们科室病人拍摄的图片，图中患者正在做音疗。音疗主要有两种形式：一种是主动音疗，即病人主动参与，表现为以弹、拉、唱、打击乐器、吹笛子、敲鼓等多种多样的形式参与；一种是被动音疗，主要是以听为主。

第四种是针对手术后的上肢浮肿的患者。以前根治性治疗后的手术病人很多见，现在因为保乳手术做的比较多了，大部分情况下淋巴结不再做清扫了，所以病人上肢浮肿就越来越少见了。手术后上肢浮肿的原因主要是手术后破坏淋巴管、血管，或血管被结扎，上肢活动如果比较晚，或者腋窝长期积液、感染，或锁骨上下淋巴结发生了转移。上肢浮肿还有放疗的因素，当然我们现在不怎么放疗腋窝了，情况也好了很多。从发生的时间来看，可以早可以晚。有的病人手术后还没出院，上肢浮肿就会出现，有的是三年五年以后才出现；发生的程度可以分为轻度、中度和重度。轻度指的是患侧上肢的周径相比健侧的周径粗度＜3cm，中度在3-6cm，如果＞6cm，出现皮肤的硬韧、上肢和肩关节严重受损，则是重度浮肿。

从治疗效果来说，可能痊愈，也可能无效。比较早期的浮肿可以达到完全痊愈的效果，如果是晚期的重度浮肿，中医保守治疗的效果就不是很好了，所以要以预防为主、治疗为辅，发现以后尽早救治。我在病人出院时会告知他们，一定要预防上肢浮肿，尤其是根治术后进行腋窝清扫的患者。患侧一定不能拎重物，但是活动力要达到和健侧完全一致的活动效果。再者过一两个月就要比较一下双侧肢体，用软尺测量一下肢体的周径，从我们处理的很多患者来看，如果能及早发现，两周的药物可以达到完全缓解的效果。

3、中医中药与化疗的结合

上面谈了中医药和手术的关系，什么时候我们用到中医药。下面我们谈谈中医药和化疗的关系。常用的化疗药物有环磷酰胺、表阿霉素、紫杉醇、卡培他滨、泰素帝。

环磷酰胺的毒物反应是抑制骨髓和卵巢功能、造成膀胱炎。这里提一下卵巢抑制，好多病人化疗以后就停经了，对于年轻的病人来说，化疗停止以后，月经还可以再来，因为年轻人的卵巢功能比较强大，化疗停止以后可以恢复。经常有病人问我，月经来了是好事还是坏事呢？我说要辩证地看待这个问题，月经来证明雌激素水平高，这种情况对病人的延缓衰老是有好处的，但是对病情来说可能有点不太好，因为雌激素水平的升高与乳腺癌的复发和转移是有关系的。

表阿霉素有心脏毒性、骨髓抑制、消化道反应、脱发。我们一定要注意它的心脏毒性。另外要注意紫杉醇和泰素帝的过敏反应，在使用紫杉醇之前，要经过严格的预处理，如果和表阿霉素合用，会加重心脏毒性。

卡培他滨是口服的化疗药，常见的毒物反应是手足综合征，主要表现为麻木、感觉迟钝、感觉异常。麻和木的关系是轻症的时候表现为麻，重症的时候表现为木。刚开始时是麻，如果没有注意或是没用药物处理，就逐渐表现为木，即没有知觉。在恢复期时，则是相反的过程，从没有知觉的木到有知觉的麻，这是好事，证明了神经功能在逐渐地恢复。

下面谈一下在化疗中常见的骨髓抑制。骨髓抑制分为四度，不管是红细胞、白细胞还是血小板都分为四度。经常出现因为某一样太低，要延缓化疗，所以建议大家在化疗过程中口服一些中药，比如用四物汤来升血，或者淤血患者可以选择桃红四物汤，另外加点行气的药物，可以一定程度上减轻骨髓的抑制作用，从而使化疗能够顺利进行。

第二个常见的是消化道的应激性反应。化疗之后可能出现恶心、呕吐、全腹疼痛、食欲不佳。我曾在门诊时遇到一个病人，在一个西医单位做了乳腺癌术后第一周期的化疗的第五天，出现很剧烈的全腹疼痛，坐着轮椅过来，病人非常痛苦，我问过情况知道这是出现了消化道的应激反应，因此赶紧让她去急诊室输液，药水里加了奥美拉唑，缓解效果不错。这位患者第二周期到第八周期的化疗包括之后的放疗都是在我们科室进行的。在放化疗的过程中，我们给她口服中药调理，她的消化道应激反应再也没有出现，患者很感概地表示中药确实对放化疗的毒性反应有很明显的减毒作用。

第三种是手足末梢麻木。很多化疗药，包括上面提到的环磷酰胺、紫杉醇、卡培他滨，都有一定的毒物反应，就是手足末梢的麻木。一般我们采用口服中药，用外用的中药试剂来泡手脚，还有让病人多喝水、多排泄。化疗药是一种大毒，对机体各方面产生毒物反应，药物疗效起作用后，在药物疗效降低过程中不再有作用，多喝水、多排泄，会使副作用轻很多。所以建议所有化疗病人，多喝水、多排尿是一个很好的减轻副作用的方法。下面介绍我们科室在治疗手足综合征的特殊方法：足疗。下图是病人用配制的药物在进行足疗。这是我们用药物泡制的水进行足浴。足疗的适应症在临床上是化疗引起的手足末梢的麻木、下肢发凉、手足不温、四肢疼痛以及失眠的患者。

第四种是化疗中的骨关节的疼痛，这种情况多见于多次注射升白针的患者。升白针作用于骨髓中的血细胞，将它们转移到外周的血液中。这时我们检测外周的血液发现血象是升高的，但其实骨髓中是缺血的，所以这种病人会出现全身骨关节的酸痛、不舒服、很难受的感觉。遇到这种病人，我多以舒筋活络的办法来治疗骨关节疼痛，比如使用黄芪桂枝五物汤，效果不错。

第五种是心脏毒性，厉害的在化疗过程中就出现，不厉害的在化疗后渐渐出现，或者在化疗结束后，病人会心率加快，无法恢复正常。面对这种病人，我们一定要检查一下甲状腺的功能，排除甲状腺功能亢进的因素，同时也要注意是不是乳腺癌同时合并甲状腺癌。现在在临床上发现，乳腺癌合并甲状腺癌的患者越来越多，所以在乳腺癌的综合治疗前，我们一定要做一个甲状腺的B超，看甲状腺是不是有结节，是否有甲状腺癌的可能性，然后再选择下一步的治疗方法。根据我的经验，中医应以滋阴养血、宁心复脉为主，我比较喜欢用的方子是炙甘草汤，另外我们医院还有一种自己的制剂，生脉2号口服液，这两种药物合用能使很多发生心脏毒性的患者的心率恢复正常，临床效果很好。

4、中医中药与放疗的结合

下面谈谈中医药和放疗的结合，上图是一个加速器。放疗是一种局部治疗的手段，利用加速器释放一种X射线。这种X射线，看不着、摸不着、闻不着，但是具有很强大的穿透力，有直接杀伤肿瘤细胞的作用，因此在临床上用于肿瘤病人的治疗。目前手术、放疗、化疗还是治疗肿瘤的主要手段。我们认为放疗和手术是局部治疗的方法，化疗、内分泌治疗、靶向治疗则是全身治疗的方法。局部治疗的副作用相对较轻，全身治疗中靶向治疗和内分泌治疗的副作用也还行，而化疗的毒副作用就很大了。

放疗中的反应分全身和局部两种，全身反应主要表现为恶心、乏力、食欲不佳、厌油腻感，类似妊娠反应。因为在治疗时病人是置身于放射线的环境中，不管是放哪一个部位，对全身都有影响。不过大多数情况下，患者的反应都比较轻微，很多人不需要处理，几天后就不会有反应了，如果是很明显的全身反应，我们可以加中药，以健脾止呕为主，使用香砂六君子汤，如果在家，还可以含两片生姜，生姜有很好的止呕作用。局部反应表现为局部放射性皮炎。下图中右侧乳腺根治性切除的部分有一片红色区域就是放射性的干性反应。

在干性反应之内，可以出现皮肤的发红、发黑、发皱、发干等等，只要不破溃，我们就称为干性反应。应对干性反应，我们可以采取以下几种方法，一是口服中药辨证的方法；二是口服中药成药的方法，例如服用西黄丸、西黄胶囊等清热解毒；三是外用药物加强局部作用，例如用康复新液、香油、红霉素软膏、比亚芬、小儿爽身粉、还有我自制的三黄外用方，使用黄芩、黄连、黄柏，可以加点虎杖、金银花、蒲公英等局部外用来清热解毒，有很好的治疗效果。

5、中医中药与内分泌治疗的结合

下面看一下中医药和内分泌的结合。内分泌治疗常用的药物有以下几种：

内分泌治疗药物也有副作用。三苯氧胺（他莫昔芬）有两个副作用，一是脂肪肝，严重的时候出现肝功能的损伤、转氨酶的升高，这时可以用中药来清肝、疏肝、保肝。二是子宫内膜的增厚、出血，严重时发展为子宫内膜癌，这时中药以清下焦湿热为主。如果这两方面的副作用较轻，可以多用一段时间，如果副作用比较严重，则要及时换药。

6、中医中药与靶向治疗的结合

下面看一下靶向药物。靶向药物主要是赫赛汀，观察到它的心脏毒性反应比较重，严重时会出现心率加快、呼吸困难，咳嗽加重、周围性水肿、心脏射血分数明显降低。治疗乳腺癌时，蒽环类和环磷酰胺用的比较多，这两个药物再加上赫赛汀，那么心脏毒性会比较明显，面对这类病人，临床上是用炙甘草汤处理心功能不好的患者，效果不错。

最后说一下，我的门诊时间是周一上午特需门诊，周三上午和周四下午专家门诊，因为我现在从事放疗的工作，需要放疗的患者可以找我。另外，放疗、化疗中和放化疗后需口服中药，或者老年晚期肿瘤患者，不能采取手术、放疗、化疗，只单纯口服中药的患者也可来门诊就诊。

我总结一下前面提到的问题，中医药和手术、化疗、放疗、靶向治疗的具体结合。手术后的乏力、伤口不容易愈合，手术后心情不好、上肢浮肿；化疗过程中出现的消化道的反应，骨髓抑制、消化道毒性、神经毒性，还有放疗中出现的全身和局部反应；内分泌治疗中出现的骨关节的疼痛、脂肪肝、肝功能的损伤、子宫内膜的增厚等等，我在临床工作中都积累了一定的经验。希望能利用我的医学知识来减轻大家的痛苦，使大家获益，最后谢谢大家，祝大家健康快乐！下面可以到提问的环节了。

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