【张学文】四象学说探析

《周易·系辞》云：“是故易也者，象也；象也者，像也；像，相似之谓也。”取类比象在科学研究中具有启发思路、提供线索、触类旁通的作用，许多科学发明就是借助于取类比象法发现的。

象思维是中医最基本的思维，中医学的许多概念、理论就是取类比象的结果，如藏象、脉象、舌象。笔者老 师张学文教授，先后任全国中医内科学会中风急症协作组副组长、组长和国家中医药管理局中风病急症协作组组长。他根据传统中医理论和取类比象思维方法，将急危重症概括为“风、毒、闭、脱”四象。

（一）四象的内涵

　　1. 风象 急危重症古称为暴病、暴疾、卒病、恶病，暴有强大而突然、又猛又急、凶恶等义，卒有突然、死亡之义，恶有凶、害之义，可见急危重疾病是指发病突然、变化迅速、病情严重甚至危及生命的一类疾病。古代认为暴病属于风，《素问·至真要大论》指出：“诸暴强直，皆属于风。”孙思邈《千金要方》云：“诸急卒疾多是风。”张师继承此说，认为急危重疾病具风象。

　　一是外感性危重症常由风邪统帅外邪侵淫所致，所谓“风者，百病之始也”（《素问·骨空论》）；“风为百病之长”（《素问·风论》）。外感急危重症初起表现为发热、出汗、头痛、鼻塞流涕，称为风邪袭表；若喉痒、咳嗽咯痰、胸闷气急喘息称为风邪束肺，恶寒无汗、口不渴或关节疼痛称为风寒，发热、咽喉红肿疼痛称为风热，春季传染性疾病称为风温，外感引起的水肿称为风水、肾风等。

　　二是急危重症常变化迅速多端，所谓“风者，善行而数变”（《素问·风论》）。

　　三是急危重症无论是外感还是内伤所致者常出现头目、肢体动摇不定的证候，如头目昏眩、震颤、四肢抽搐、肌肉痉挛、角弓反张颈等风动之候，所谓“风胜则动”（《素问·六元正纪大论》）。故古代将突然受伤后因外感邪气所致的以阵发性颈项脊背强直、角弓反张、口噤不开为主要特征的疾病称为破伤风；将卒然倒下、肢体抽搐、不胜人事的癫痫称为羊羔痫风或羊痫风；将暑季表现为高热、嗜睡、痉厥、抽搐疾病称为暑风；将疾病演变过程中出现的痉挛、抽搐、震颤称为动风。

　　四是急危重疾病常出现脑部症状，如头痛、神志改变、眩晕，所谓风性轻扬上浮，“伤于风者，上先受之“（《素问·风论》）。

　　五是危重疾病到了后期常出现大汗淋漓、身寒的表现，亦是风性开泄之象，《素问·风论》云：“风者，善行而数变，腠理开则洒然寒”；“泄风之状，多汗。”

　　2. 毒象 《说文》：“毒，厚也。”《辞源》“毒”有三义：一是，恶也，害也；二是痛也，苦也；三是物之能害人者皆曰毒。张师认为凡对机体有严重损害，使人感到痛苦的致病因素都是毒邪，分为外毒和内毒。

　　外毒分二类：一是六淫之邪聚集偏亢即成毒，诚如尤在泾《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”《素问》不仅有寒毒、热毒、湿毒、燥毒之认识，而且认识到瘟疫与毒气相关，《刺痛论》说：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何，可得不相移？……避其毒气。”后世对于属于现代传染病的外感温热瘟疫病的病因基本上也是从毒立论，王叔和《脉经》认为“寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”。《外台秘要》引《小品方》云：“天行瘟疫，是毒病之气。”二是毒物，凡物之性偏亢则成毒，如药毒、有毒食物，葛洪《肘后救卒方》提出了许多动植物之毒，如“药毒”、“饮食诸毒”、“狂犬咬毒”、“青蛙蝮兀众蛇毒”、“溪毒”、“沙虱毒”、“射工水弩毒”、“熊虎爪牙所伤毒”等。

　　内毒是气血败坏和痰湿蕴所化生的毒。毒邪致病常急性发病、变化迅速、病情严重，既可直中，又可随经脉流窜损伤藏腑、筋骨、肌腠，常与气血搏结，导致气机闭阻、气血败坏，临床常表现为疮疡、肿痛、发热、出血、斑疹、谵妄神昏。由于毒邪致病迅速、害人严重，故古代对于许多急性危重疾病常冠以“毒”之名，如中毒、丹毒、疮疡肿毒、蛊毒。

　　3. 闭象 闭，闭阻也，指气机闭阻。《素问·六微旨大论》指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生、长、壮、老、已，非升降则无以生、长、化、收、藏。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。化有小大，期有近远。四者之有而贵常守，反常则灾害至矣。”气化运动是生命的内在形式，因此，气机闭阻是急危重症的重要病理基础。

　　气机闭阻可以引起多种病理变化，一则阴阳气血升降反常，气血逆乱，危及生命，《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不复返则死。”二则气不行血，导致血脉瘀阻，不通则痛，如头痛、心痛、腹痛、肢体疼痛麻木或四肢不遂。三则气机郁滞，清气不升，浊气不降，机巧不利，气不行津，津液不布，导致痰湿、水湿内生，痰湿又可阻滞气机，加重病情，在上者表现为头昏眩晕、神志昏迷、言语不清或语涩不利、呼吸困难，呕吐、胸满闷喘促，在下者表现为腹胀、腹泻或二便不通、下肢水肿。

　　4. 脱象 脱，一是解脱，含离决之义，指阴阳气血不相交接，通常导致厥逆，表现为突然昏仆，四肢厥冷，脉细急促。《素问·大奇论》云：“脉至如喘，名曰暴厥。暴厥者，不知与人言。”《伤寒论·厥阴篇》曰：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”二是脱落、脱失，含衰竭之义，指藏腑阴阳气血津液衰竭。《素问·生气通天论》云：“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也……凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏……阳强不能密，阴气乃绝。阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎绝。”临床上脱象通常表现为大汗淋漓，呼吸微弱，二便失禁，精神萎靡或昏溃，四肢厥冷，脉微欲绝等。

　　张师认为在急危重病证的病理演变过程中，风、毒、闭、脱常相互影响、互为因果，交织在一起。外风帅诸邪毒内侵，既可损伤气机，导致气机郁闭；又可耗损藏腑阴阳气血，使阴阳气血离决、衰竭；还可与气血津液搏结，使气血津液败坏，酿生内毒。藏腑失调，既可阴阳气血失调，导致风从内生和阴阳离决，又可因生化不足而阴阳气血衰竭，还可因藏腑气机不利而津液不布、气血瘀滞而痰浊瘀血内生，痰浊瘀血蕴久则化热生风酿毒。如此，形成恶性循环，则病情进一步加重，危及生命。

（二）急危重症的治法

对于急危重症的治疗，张学文认为一定要辨证论治，临证要胆大心细，敢于用药。急症变化快，症状复杂，只有心细才能把握时机。同时因为急症变化多端，要坚持效必更方。

　　1. 祛邪解毒 张学文认为外感邪毒所致的急危重症当祛邪解毒为主，综合伤寒六经、温病卫气营血与三焦辨证论治规律，分期论治，切断扭转。初起邪在肌表和卫分，表现为发热，恶寒，鼻塞流涕，脉浮者，以疏风解毒为主。风寒者发热轻恶寒重，头身疼痛，无汗，鼻塞流涕，咳嗽，胸闷气喘，舌苔白，脉浮紧，用麻黄汤。风热者发热重恶寒轻，出汗，口渴，咽喉疼痛，咳嗽，头身疼痛，舌边红，苔薄黄，脉浮数，用银翘散。风毒者发热恶寒，皮肤红肿，肌肤瘙痒，手足抽搐，用荆防败毒散、牵正散加减。风湿者发热恶寒，头身困重，颈项强直，胸闷，舌苔腻，用藿朴夏苓汤、三仁汤加减。暑热者发热重恶寒轻，身热不扬，口渴，心烦，胸闷，尿黄，舌红，苔黄腻，脉濡数，用新加香薷饮。风燥者发热恶寒，咽喉痒，干咳，口燥咽干，舌干少津，脉浮数，用桑杏汤加减。

　　邪气入里，热毒壅盛，脏腑受损，临床常见高热，当辨在气在血、有形无形。热结无形，高热，口渴，出汗，舌红苔黄，脉洪大数，二便通畅者，当清热解毒，以白虎汤加减。热结有形，高热，口渴，出汗，舌红苔黄，脉洪大数，大便不通者，当清热泻火解毒，用承气汤类方加减。热毒入血，迫血妄行者，高热，出血，斑疹，当清热解毒，凉血止血，用清营汤、犀角地黄汤加减。邪毒内陷，闭阻神明者高热，谵妄神昏，用清瘟败毒饮、黄连解毒汤等加减。湿热内阻者用甘露消毒丹加减治疗。湿热闭窍者高热，谵妄神昏，喉间痰鸣，用菖蒲郁金汤。热毒引动内风者高热，谵妄神昏，颈项强直，四肢抽搐，用羚羊钩藤汤加减。

　　如一因车祸导致多脏器损伤的妇女，脾切除术后高烧不退、昏迷不醒历时50余天，经著名西医专家会诊治疗，病情仍危重。改找张学文会诊。因时值非典型性肺炎时期，病人又在异地，张学文委托在该院工作的学生详细了解病情，将病人情况电告自己，辨证为热毒深入营血，用犀角地黄汤、清营汤、牛黄蛇胆川贝滴丸治疗。嘱立即给药1剂，次日再给2剂，用鼻饲和保留灌肠的方法给药。用药3剂后，体温从39.5℃降到37.9℃，神志转清。但患者手足震颤，原方重用平肝息风药，加服安宫牛黄丸。2天后病人病情稳定。随诊4次，随证加减用药10余剂，脱离生命危险，继续中西医结合治疗而康复。

　　对于因误服毒物和过食毒药所致者，以吐、下法，促进毒物排出，常用瓜蒂散、盐汤探吐汤催吐，或手指刺激舌喉探吐，以自拟绿豆甘草汤（绿豆、生甘草、草石斛、丹参、连翘、白茅根、大黄）解毒通下。曾有两位患者误服商陆后，恶心呕吐、神志不清，经西医用阿托品等解毒救治无效，病情加重。后请张老会诊，当时患者瞳孔散大、神识昏迷，脉象疾数无力，舌红干少苔，唇黯红而干，呕吐物如鸡蛋花样，急用绿豆甘草解毒汤，当夜服1剂，第2天服2剂。药后病情好转，再服2剂后，精神好转，能坐起，改用养阴益气健脾之剂，7天后痊愈。

　　2. 靖内息风解毒 对于风毒从内生者，张学文主张靖内息风解毒，但要辨藏腑阴阳寒热虚实。《素问·至真大要论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，肝藏血，体阴而用阳，素体阴血亏虚，肝阳上亢化风者，证见头目眩晕、头痛、手足麻木、四肢抽搐，或突然昏仆、口眼歪斜、言语不清或语涩，当镇肝息风，用镇肝息风加减。五志过极，过食温燥，燥热内积，热盛生风，证见发热、头目胀痛、头昏目眩、手足抽搐、角弓反张，当清热息风，用羚羊钩藤汤加减。过食肥甘，藏腑失调，痰浊内生，蕴久生风，证见头目昏眩、肢体麻木或震颤、四肢抽搐、突然昏仆、口吐痰涎、喉间痰鸣、口眼歪斜、言语不清或语涩，当化痰息风，用涤痰汤加减；发热、舌苔黄腻者用黄连温胆汤加减。痰浊壅滞经络，证见四肢麻木、震颤抽搐、肌肉瘫痪、角弓反张、颈项强直，当化痰通络、息风止痉，用涤痰汤合牵正散加减。肝肾精血亏虚，机体失养，虚风内动，证见手足蠕动、肢体抽搐、神疲，当滋阴息风，用三甲复脉汤、大定风珠等加减。气机瘀滞，脉络不通，证见头昏眩、头身疼痛、肢体麻木或抽搐、或突然昏仆、半身不遂，当化瘀通络息风，用通窍活血汤加减。神疲、震颤、手足麻木或抽搐、半身不遂，当益气活血、通络息风，用补阳还五汤加减。

　　内毒因气血败坏所致者，证见发热、谵妄神昏、疮疡、斑疹、出血，当凉血解毒，用犀角地黄汤加减。因脏腑失调，痰浊内生所致者，证见发热、谵妄神昏、口吐痰涎、喉间痰鸣、胸腑满闷、腹胀，当通腑排浊解毒，大便秘结者用承气汤类方加减，小便不通者用八正散加减；证见脘腹胀满、疼痛、口噤肢冷、面青气喘者，当温阳通腑、泻下解毒，大便不通者用三物备急丸加减，小便不通者用济生肾气丸加减。

3. 开闭通窍 对于闭证的治疗，张师认为以开闭通窍为原则，当辨上下与寒、热、痰、浊、瘀、气、虫。在上者以神志昏迷、谵语为主，当开窍醒神；在下者以二便不通、腹胀为主，当泻下通腑开窍。

　　热闭多见于外感热病，因热性炎上，常多见脑部症状。证见高热神昏、谵语烦躁或昏睡不语，面赤气粗、齿唇干焦、肢厥，舌红、苔黄燥，脉数，治宜清热解毒，辛凉开窍，方用清宫汤送服安宫牛黄丸。若见斑疹、衄血、舌绛、脉细数，谵妄神昏为主者宜用清宫汤送服安宫牛黄丸。若原有疔疮肿毒，咽痛，头面红肿，斑疹紫黑，则用犀角地黄汤合清瘟败毒饮送服安宫牛黄丸。若见黄疸、斑疹、衄血，或腹胀如鼓，则宜用茵陈蒿汤合犀角地黄汤送服神犀丹。若暑季因烈日曝晒或高温作业，而见胸闷、身热、卒然昏仆、面赤气粗，则宜白虎加人参汤或清暑益气汤送服安宫牛黄丸。在下者当通腑利窍开闭，大便不通、腹胀坚硬，用大承气汤；小便癃闭、腹胀，用八正散加减。

　　寒闭在上者证见头痛、神昏、面色苍白或面色青紫，舌黯淡、苔白，脉沉迟，当温阳开窍，用苏合香丸加减。在四肢者手足疼痛厥冷、震颤，当温阳通经，用当归四逆汤、桂枝加附子汤、温经汤加减。在胸部者，胸闷心痛、汗出、心悸、呼吸喘促或微弱，当通阳宣痹，用冠心苏合丸、当归四逆汤加减。在下者腹痛腹胀，当温阳通腑，大便秘结用三物备急丸加减；小便不通用五苓汤加减。

　　痰闭多见于外感湿温病和内脏疾病。在上者神志呆痴、时昏时醒、咳喘、喉间痰鸣、口吐涎沫、面色垢滞，舌苔厚腻、脉沉滑或滑数，治宜涤痰开窍，用菖蒲郁金汤送服苏合香丸或玉枢丹。若神志错乱、谵妄、胡言乱语，渐至昏迷，呼吸气粗、喉间痰鸣、痰黄稠黏，或发热，舌红黄腻，脉滑数，治宜清热化痰，开窍醒神，用黄连温胆汤送服安宫中黄丸或至宝丹。在胸部者，口渴、喘息、喉间痰鸣者用麻杏石甘汤，胸闷心痛、气促者用瓜蒌薤白汤类方加减。

　　浊闭多见于内脏疾病后期及感受秽浊之邪。在上者证见卒然昏乱，昏迷不知人，面青肢冷，腹胀满，或吐逆恶心，口禁不语或谵妄，舌紫、苔白如细粉，脉沉细而微或忽大忽小，治宜芳香化浊，利气开窍，用芳香辟秽汤送服玉枢丹。若先有内脏疾病而见头晕头痛、不思饮食、胸闷腹胀、恶心呕吐、畏寒肢冷、尿少浮肿、大便不爽或闭结，嗜睡，渐至神昏，面色苍白晦滞，舌体胖，苔腻，脉沉缓或沉迟，治宜温阳化浊，开窍醒神，方用温脾汤送服苏合香丸，尿少加茯苓、半夏，大便秘结加大黄。暴饮暴食或饮食不洁之后突然昏厥、气息窒塞、脘腹胀满，苔厚腻、脉滑实，治宜和中消导、涤浊，先用盐汤催吐，洗胃，继而用小承气泻下以祛实邪，再以神术散合保和丸善后。若浊闭仅表现为腹部症状，大便不通为主者，视其寒热虚实，分别用承气汤类方、三物备急丸、温脾丸加减；若小便癃闭为主者，当利尿降浊，视其寒热虚实分别用疏凿饮子、八正散、五苓散等加减。

　　瘀闭多见于受外伤及久病者。在上证见头胀痛、头晕、项强、手足麻木，或口眼歪斜，神昏，舌暗或边有瘀点，脉沉细或细涩，治宜活血化瘀，通络开窍，方用通窍活血汤加味。若身热、发热、口渴、神昏或谵妄、便闭，身见出血、瘀斑，舌紫，脉涩，则为瘀热互结，治宜清热凉血，通络开窍，方用犀角清络饮加味。若呕吐、目光呆滞、颈项强直，则为瘀水互结，宜加茯苓、车前仁、白茅根、泽泻。在胸部者常见胸痛、心痛、呼吸困难、口唇青紫，当化瘀开闭，用血府逐瘀汤加减。在膈下者常见癥瘕、脘腹胀满、腹胀如鼓、青筋暴露，当攻下逐瘀，用膈下逐瘀汤加减。在下者常见少腹疼痛、大便不通，用少腹逐瘀汤、大黄牡丹皮汤加减；少腹癥瘕、小便不通用桂枝茯苓丸、代抵当丸加减。

　　气闭多因情志失调引起，证见突然昏仆，不省人事，口噤握拳，胸闷，呼吸气粗、腹胀、二便不通，苔薄白，脉代或沉弦。治宜顺气开郁，方用五磨饮子或柴胡疏肝散加减，胸闷加瓜蒌、杏仁、薤白、桔梗，大便秘结加大黄，小便不通加白茅根、车前子、木通，神昏送服苏合香丸。

　　虫闭多见于饮食不洁者，在上轻者神情呆滞、反应迟钝、表情淡漠、头昏头痛、眩晕耳鸣、恶心呕吐、神疲乏力、肢体麻木，重者言语错乱或神志昏溃、视物不清或失明、肢体瘫痪，常伴皮下痰核，舌淡白腻，脉濡或滑。治宜杀虫解毒、化痰通窍，用涤痰汤加雷丸、白芥子、浙贝母、川芎、水蛭、矾石，神昏送服苏合香丸。在下者腹胀、腹痛、大便不通，当泻下虫积；若腹痛拒按、呈持续性或阵发性加重，发热畏寒、口渴、恶心呕吐或吐虫、尿赤，舌苔黄腻，脉弦数或滑数，宜清热利湿，利胆退黄，用茵陈蒿汤加乌梅、黄连、矾石、黄柏、使君子、川楝子；若腹痛喜按喜温、时恶心、呕吐清涎、肢冷汗出、畏寒神怯、面色苍白或色青，舌淡苔白、脉沉弱，治宜温中散寒、理气利胆，用乌梅丸加减。

　　4. 固脱救逆 厥脱之证多见于疾病的极期和后期，应辨阴阳气血寒热虚实。实者主要见于外感疾病极期及由饮食、情志、房劳等因素引起，常发病突然，是气机闭阻而阴阳气血离决，以四肢厥冷为主，按闭证治疗；虚者见于疾病后期，主要是阴阳气血衰竭，治疗当固脱救逆。

　　气脱者眩晕昏仆、面色苍白、呼吸微弱、汗出肢冷，当益气固脱，用独参汤、参附汤加减，或静滴参附注射液、生脉注射液以固脱，汤药用十全大补汤加减。

　　血脱见于出血疾病，表现为出血而突然昏仆、面色苍白、四肢震颤厥冷、呼吸微弱，当益气固脱，静滴参附注射液、生脉注射液、输血，汤药用当归补血汤、人参养荣汤加减以固本。出血者，加阿胶、仙鹤草、茜草根、藕节、参三七。

　　津脱者多见于呕吐、腹泻、劳累汗出、中暑、高温环境作业者，临床表现为昏仆、口渴多饮、肌肤干燥、呼吸急促或微弱、目陷、形体干瘪、脉细弱，当益气生津，以生脉注射液或葡萄糖盐水静脉滴注或口服，汤药用生脉饮合五汁饮加减。若是高温作业、中暑者，以清暑益气汤加减。

　　三阴衰脱多见于内脏疾病及外感病极期，证见神昏、汗出、面红身热，唇舌干红、脉虚数，治宜益气救阴，用生脉饮加味，静滴生脉注射液。若阴损及阳，证见手足冷，虚烦不安，脉细弱或大而无根，宜救阴回逆，静滴参附注射液、生脉注射液以救逆，汤药用地黄饮子加减。

　　三阳衰脱多见于内脏疾病、慢性疾病，证见面色苍白、神昏不语、呼吸微弱、冷汗或大汗淋漓，四肢厥冷，二便失禁，唇舌淡，脉微欲绝。治宜益气回阳，用静滴参附注射液以救逆，汤药用参附汤加龙骨、牡蛎或用四逆汤加人参。

【本文选自《中国中医药报》。由“中医五运六气”微信公众号选编，尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。】

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