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刘渡舟:妙方治肝病

明医公开课2020-07-06 15:49:19


刘渡舟:妙方治肝病


中医学中有关肝的论述,内容甚为丰富,其生理病理极其复杂,头绪纷繁,病证广泛,变化多端。所以古人有肝为百病之贼肝病如龙等说法。在临证所见杂病中,与肝有关之病,常在半数以上,因此,历代医家对肝病论治极为重视。刘老在《内经》《伤寒论》的基础上,总结前贤魏玉横、王旭高等医家对肝病的诊治经验,提出许多精辟见解,积累了很多宝贵经验,临证诊治肝病,每多得心应手,疗效显著。

刘老认为,肝病表现复杂,变化多端,然从其发病来看,多从肝气郁结开始,进而可以及血、化火、伤阴、阳亢,甚至动风。现根据刘老的临证治验,遵循肝病的变化规律,从以下几个方面谈谈肝病的论治。


一、肝气郁结


肝为刚脏,体阴而用阳,肝气喜条达舒畅,畏抑郁和怫逆,因郁则气结而不疏,怫逆则气屈而不顺,因而影响肝的疏泄和生、升的功能,发为肝气郁结。刘老强调指出,七情致病,多有气郁,气郁则肝病,并认为肝气、肝火、肝风三者同出一源,气机不利而抑郁则为肝气,郁久而发则为肝火,肝火盛而生风或血虚生燥生风,则为肝风。

郁不离肝。肝气郁结,开始病在本经,继而可侵犯他脏,如上犯肺、心,中逆胃、脾等,多为临床所习见。


1
肝气郁结


症状:胸胁发闷,甚则胀痛,不欲饮食,善太息,嗳气则气闷得舒,面色发青而神情抑郁,女子乳房胀痛,脉弦,舌苔白。

治法:疏肝理气解郁。

处方:柴胡疏肝汤加减(柴胡、白芍、枳壳、甘草、香附、郁金)。


2
肝气冲心


肝气冲心,能使心之血脉涩滞不利。

症状:除有肝气郁结的症状外,出现心胸疼痛,甚则痛闷欲绝。脉沉弦迟涩,舌边尖青暗。

治法:疏肝理气化瘀。

处方:失笑散与金铃子散合方(川楝、延胡、蒲黄、五灵脂)。

此方亦治冠心病患者因气恼而出现心胸痛闷不堪或掣及肩背等症状,应在失笑散与金铃子散的基础上,加柴胡、香附、枳壳、橘叶、郁金等。


3
肝气犯肺


肝气横逆太甚,可上犯于肺,迫使肺气不得下降而为病。

症状:除肝气郁结的症状外,可见突然胸痛,暴发气喘,胸中憋闷,呼吸不利。脉弦直,舌苔白。

治法:疏肝利肺理气。

处方:三皮汤(桑皮、瓜蒌皮、陈皮、杏仁、香附、郁金、苏梗)(刘老自拟方)。


4
肝气犯胃


肝气郁结,疏泄失常,影响胃的功能,使胃失和降,亦称肝胃不和(木乘土)。

症状:脘腹胀痛,呕吐酸水,嘈杂不适,嗳气呃逆,烦躁易怒。脉弦滑,舌边尖红,苔白腻。

治法:疏肝和胃。

处方:茱连二陈汤(黄连、吴茱萸、川楝、陈皮、半夏、茯苓、生姜、焦栀子)(刘老自拟方)。


5
肝气乘脾


肝气乘脾,先因脾气之虚,然后肝气方得乘之,致脾不健运。

症状:胁腹皆胀,四肢无力,饮食不振,食后胀满。脉弦,舌淡苔白。

治法:疏肝健脾。

处方:香砂六君子汤(人参、白术、炙甘草、茯苓、半夏、生姜、陈皮、木香、砂仁)。


二、气病及血


肝气不舒,日久不愈,可使肝的血脉瘀滞,发生气滞血瘀的症状。


1
肝着


症状:胸胁痛如锥刺,日轻夜重,得热则减。脉弦,舌边紫暗。

治法:疏肝活络。

处方:旋覆花汤加减(旋覆花、红花、茜草、当归须、青葱管、紫降香)。

若服上药效果不明显,为病重药轻,可酌加炒山甲、虫等破瘀之药。血脉瘀滞之冠心病,用之亦效。


2
肝脾肿大


症状:胁下痞硬,疼痛不舒,面色黧黑,脘腹胀满,天气改变则肝区隐隐作痛。脉弦而涩,舌边有瘀血斑。

治法:疏肝活络,软坚消痞。

处方:柴胡桂枝汤加减(柴胡、黄芩、党参、炙甘草、半夏、生姜、红花、茜草、赤芍、桂枝、生牡蛎、鳖甲)。

此方以小柴胡汤疏肝利气,健脾和胃;桂枝汤调和气血营卫;加红花、茜草活络;生牡蛎、鳖甲软坚消痞。此方须久服才能收效,亦可用治早期肝硬化。

刘老指出,肝旺太过,势必伤阴,治疗大法当重视养阴。若其人肝脾肿大,而又有阴虚之症状,如口燥咽干,五心烦热,低烧不退,舌光红无苔,脉来弦细或数,应治以滋阴柔肝,活络消痞。

处方:柴胡鳖甲汤(柴胡、鳖甲、生牡蛎、丹皮、白芍、红花、茜草、苏木、生地、沙参、麦冬、玉竹)(刘老自拟方)。

此方的特点是活络而有滋阴,消痞兼能柔肝。参考沈绍九(近代名医)柔肝当养胃阴之说,方中以益胃汤滋肝胃之阴,配以平肝活血与软坚消痞之品,临床效果较好。应用此方应注意加减,如吐衄的,应减红花、茜草、苏木,加白茅根、玄参;低烧夜甚的,加龟板、地骨皮;腹胀而大便不爽的,加紫菀、枳壳、枇杷叶。此方对肝炎出现蛋白倒置的,用之也有效。


三、肝气化火


肝气何以化火? 因气郁则阳抑,阳气不伸,久则化火,古人说,气有余便是火。肝火既成,逞其势力,可有以下诸证。


1
肝火上炎头目


症状:头痛,目赤或痛,颊赤,心烦,急躁喜怒,口苦,或耳中疼痛。脉弦而数,舌边尖红绛。

治法:清泄肝火。

处方:龙胆泻肝汤加减(龙胆草、夏枯草、黄芩、栀子、丹皮、白芍、生地、菊花)。


2
肝火扰心


症状:心烦不寐,口苦,舌糜,脉弦数,舌赤。

治法:泻肝清心。

处方:加味黄连导赤汤(黄连、栀子、生地、竹叶、木通、丹皮、白芍)。


3
肝火犯肺


症状:咳嗽或气喘,胸胁发满,口苦,咽干,大便不利。寸脉弦数,舌红,苔薄黄。

治法:清肺柔肝。

处方:清肺汤(枇杷叶、瓜蒌皮、杏仁、石决明、沙参、天冬、麦冬、石斛)(刘老自拟方)。


4
肝火夹湿下注


症状:胁痛,口苦,心烦,小便短赤灼痛,妇女或见阴部瘙痒及带下黏秽等。脉弦数或弦滑,舌苔黄腻。

治法:泻肝火,利湿热。

处方:龙胆泻肝汤加减(柴胡、龙胆草、栀子、黄芩、土茯苓、木通、泽泻、当归、车前子)。


四、肝气化火伤阴


肝气化火以后,必然内伐肝肾之阴,阴虚则津液不润,而使肝气不柔,其横逆之势更为突出。

亦有胃阴先虚,继发肝阴不足,而使肝胃气逆为病,在此一并介绍。


1
肝火下伤肾阴


肝肾同源,故肝火旺则伤及肾阴。

症状:烦躁,面赤,目赤带眵,性急易怒,阳易勃起,梦遗走泄,腰腿酸软,五心烦热。脉弦而尺部细数,舌光红无苔。

治法:滋肾清肝。

处方:知柏地黄汤加味(生地、熟地、丹皮、白芍、知母、黄柏、龟板、山药、山萸肉、泽泻、茯苓)。


2
阴血不足,肝气郁结


症状:胸胁胀满,或发生疼痛,心烦,口渴,咽干,五心烦热,唇红,颊赤,妇女则见月经不调,乳房胀痛,时冷时热。脉弦细,舌红苔薄。

治法:养阴疏肝。

处方:丹栀逍遥汤加减(柴胡、白芍、当归、生地、丹皮、栀子、麦冬、玉竹、香附、郁金)。


3
胃阴不足,肝气郁结


症状:胸胁发闷,心下痞塞,噫气不除,口燥咽干,尤以睡醒后明显,自觉胃中灼热,心烦,食减,甚厌荤腥。脉弦细,舌红绛,少苔。

治法:滋胃柔肝。

处方:益胃和肝汤(麦冬、玉竹、生地、沙参、枇杷叶、荷蒂、川楝、白芍、佛手、郁金)(刘老自拟方)。


4
伤阴动血


在上述阴虚气逆的情况下,其中每有伤阴动血,出现吐衄,其治法当用张景岳的化肝煎(丹皮、白芍、栀子、青皮、陈皮、泽泻、土贝母),亦可酌加生地、玄参、白茅根等药。

肝气郁结,初起而肝阴不伤者,可用疏肝理气法。日久化热伤阴之后,多为血不制气,阴不潜阳,因而发为肝气化火伤阴,其治法则与前者迥然不同。若误用疏肝理气法,必然促其病情恶化。魏柳洲(清代名医)说:阴血虚则肝叶柔而下垂,阴血不足又加怒火,则肝叶燥而升举。魏氏的肝叶垂举之说,虽不足信,但是,血虚之后,肝气一定横逆,这是必然现象。因此,治疗阴虚的肝气逆,主张甘寒凉润,忌用香燥辛热,以防劫阴。这一学说的出现,是受了叶天士养胃阴学说的启发,并由魏柳洲、王旭高等人共同努力,逐渐形成了理论体系,划清了疏肝柔肝的界线和治疗阶段,丰富了肝病的辨证论治。


五、肝阳上亢


在肝阴虚的情况下,可导致阴不潜阳,肝阳上亢的病证。

症状:头目眩晕或者胀痛,满面潮红,耳鸣,目涩,口

渴,心烦少寐,下肢无力。脉弦滑或洪大,舌红少苔。

治法:滋阴潜阳。

处方:滋阴潜阳汤(石决明、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、龟板、白芍、生地、牛膝、益母草、丹皮、玄参)(刘老自拟方)。

肝阳上亢而血压高的,根据刘老经验,可用五味潜肝散(刘老自拟方,石决明、决明子、夏枯草、玄参、白芍各等份,碾成粗末,和匀,每次用30克,煎汤代茶,待药汤变淡,掉换再煎),此方降压功效缓慢,但能持久,且无任何流弊,宜于久服,唯大便溏者,不宜服用。

方中用石决明潜阳凉肝,白芍平肝凉血,玄参清浮游之热,滋水上润,决明子清头目,降热下行,又滋肝肾,夏枯草清肝热以保肝阴。

若肝阳上亢之证,其人又有心阴不足,症见心中憺憺大动,手指搐搐而颤,心烦少寐,脉见结代,舌红少苔者,治宜滋心阴,潜风阳,用三甲复脉汤加减(炙甘草、生地、麦冬、五味子、阿胶、鸡子黄、龟板、生牡蛎、生鳖甲、白芍)。

此方本着精不足者补之以味的方法,药用阿胶、鸡子黄等有情之品,填精补血,功效为胜。然此证非三五剂所能取效,可做成丸剂久服。


六、肝风内动


肝之气为风,若肝肾阴虚,阳亢无制,则可引动肝风。叶天士说,肝阴虚,风上颠,又说, 肾液不营,肝风乃张。由此可见,肝风为病,其本在于精血之虚,其标则是阳气之变动。王旭高通过临床观察,提出了肝风一证,虽多上冒颠顶,亦能旁走四肢。上冒者,阳亢居多,旁走者,血虚居多。此说对指导临床治疗很有价值。


1
肝风上冒颠顶


症状:头目眩晕,呕恶,颈部强直,舌颤或歪斜。脉弦,舌红。

治法:镇肝潜阳息风。

处方:镇肝潜阳汤(紫石英、石决明、珍珠母、女贞子、白芍、生地、玄参、淡菜)(刘老自拟方)。


2
旁走四肢


症状:四肢抽搐或发麻,或手颤,肩背窜痛,或口眼斜,或肌肉萎缩,体倦无力。脉弦细,苔薄或无。

治法:养血息风。

处方:养血息风汤(当归、熟地、白芍、何首乌、炒胡麻、钩藤、天麻、桑寄生)(刘老自拟方)。

临床加减:风胜窜痛、麻木、面歪者,加全蝎、僵蚕,平肝息风。血液不足而肌肉萎缩者,加玉竹、石斛,滋液为佳。古人云,治风先治血,血行风自灭,因此还可以加红花、茜草、桃仁、鸡血藤、生地等药。

以上简单介绍了肝气郁结、气病及血、肝气化火、肝气化火伤阴、肝阳上亢、肝风内动等六个类型的论治。这些证候之间互相联系,并有其规律可循,在运用脏腑辨证治疗肝病时,不能把一证一方孤立起来,必须立足整体,谨守病机,方能施治不误。



肝病常用治则可概括为:气郁宜疏,慎用香燥;血瘀宜通络,误补益疾;气病及血,疏肝与活络必须兼顾;肝火宜清宜泻,切勿蛮补;化火伤阴,宜养阴,忌香燥,避苦寒;肝阳、肝风,宜用潜阳、息风。



END


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本文摘自《名医真传:四十四位京城名医“口传心授”金记录》(中国中医药出版社出版,石国璧主编)。 由明医公开课整理发表。


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